慢性中性粒细胞白血病1例

杨慧 肖葵霞 闫树昕 王冉 于媛 秦雪梅 陈春燕

慢性中性粒细胞白血病1例

杨慧 肖葵霞 闫树昕 王冉 于媛 秦雪梅 陈春燕

慢性中性粒细胞白血病 CSF3RT618I突变 治疗

患者男性，60岁，于2013年12月就诊于山东大学齐鲁医院，行右侧疝气修补术时发现脾肿大、白细胞升高，外周血白细胞波动在20×109/L左右，分叶核粒细胞约占85%，血小板和红细胞计数正常，未见幼稚细胞。2014年1月行骨髓穿刺检查：骨髓增生活跃，以粒系增生为主，无骨髓纤维化（图1～3），NAP积分为310分，阳性率92%。无Ph染色体，BCR-ABL1融合基因（-），JAK2-V617F突变（-），单克隆免疫球蛋白检查正常，全身CT扫描排除肿瘤和感染性疾病。初步诊断：骨髓增殖性疾病，未予治疗。2014年10月患者出现消化道出血，初步诊断为乙肝肝硬化、门脉高压、脾肿大，遂行脾脏切除+贲门胃底静脉离断术。术中见肝脏轻度结节性肝硬化表现，脾脏大小为20 cm×20 cm×15 cm。术后2 d患者出现高热、呼吸困难，白细胞升高至105×109/L，中性粒细胞占90%，血小板165× 109/L。考虑患者白细胞升高是术后感染和手术应激导致的类白血病反应，给予抗感染和支持治疗。4周后患者白细胞逐渐减少至40×109/L左右，血小板升至1 000×109/L以上，血涂片示中性粒细胞增多，分叶核粒细胞占92%，细胞质中见中毒颗粒和Döhle小体，未成熟粒细胞占2%。脾脏组织病理示：充血性脾肿大，成熟中性粒细胞弥漫浸润（图4）。再行骨髓穿刺和骨髓活检显示：粒系增生显著，早幼粒细胞以下各期粒细胞、中性分叶核粒细胞比值明显升高，部分粒细胞胞质颗粒增多，NAP积分和阳性率分别为390分和99%；未检测到JAK2-V617F、CALR、MPL、SETBP1基因突变，也未发现PDGFRA、PDGFRB和FGFR1基因重排，CSF3RT615A（exon17突变）的截断突变（-），但膜近侧区CSF3RT618I（exon14突变）为阳性，该突变是慢性中性粒细胞白血病（chronic neutrophilic leukemia，CNL）最常见的突变，是近年来发现诊断CNL特异性和敏感性非常高的分子学标记，此例患者最终诊断为CNL。目前，CNL的治疗包括羟基脲、干扰素-α和口服化疗药，尚无针对CNL基因突变的标准治疗。本例患者CSF3RT618I突变（+）和SETBP1突变（-），疾病处于慢性期。给予羟基脲和干扰素-α治疗3年余，疗效评价为病情稳定。

图1 血涂片示分叶核粒细胞 （瑞氏-姬姆萨染色×400）Figure 1 Blood smear shows segmented neutrophils(Wright-Giemsa× 400)

图2 骨髓穿刺示分叶核粒细胞增生为主 （瑞氏-姬姆萨染色×400）Figure 2 Bone marrow aspiration reveals predominance of myeloid lineage(Wright-Giemsa×400)

图3 骨髓活检示显著增生性骨髓像 （Hamp;E×200）Figure 3 Bone marrow biopsy reveals a markedly hypercellular marrow(Hamp;E×200）

图4 脾脏病理示成熟中性粒细胞弥漫浸润 （Hamp;E×200）Figure 4 Diffuse mature neutrophil infiltration in the spleen(Hamp;E×200)

小结 近年来，中性粒细胞产生的主要生长因子基因CSF3R突变：膜近侧区突变CSF3RT618I和截断突变CSF3RT615A的出现，使得CNL的诊断有了突破性的进展。上述突变分别发生在CSF3R的特征性区域，导致下游激酶信号优先通过SRC家族TNK2或JAK激酶传导［1-2］。另外，SETBP1是与CNL预后相关的突变基因，SETBP1突变阳性的CNL患者比阴性患者具有更高的白细胞计数和更差的预后。基因组的不稳定性和具有转化能力的额外致癌基因突变，如SETBP1突变的出现，解释了CNL会发生进展加速和急变的原因［3］。

[1]Maxson JE,Gotlib J,Pollyea DA,et al.Oncogenic CSF3R mutations in chronic neutrophilic leukemia and atypical CML[J].N Engl J Med,2013, 368(19):1781-1790.

[2]Gotlib J,Maxson JE,George TI,et al.The new genetics of chronic neutrophilic leukemia and atypical CML:implications for diagnosis and treatment[J].Blood,2013,122(10):1707-1711.

[3]Elliott MA,Tefferi A.Chronic neutrophilic leukemia 2014:update on diagnosis,molecular genetics,and management[J].Am J Hematol, 2014,89(6):651-658.

（2017-04-20收稿）（2017-06-09修回）

（编辑：孙喜佳 校对：郑莉）

山东大学齐鲁医院肿瘤中心血液科（济南市250012）

秦雪梅 qxmzqw21@126.com

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.21.465

杨慧 专业方向为血液病诊断与治疗。E-mail：yanghui9110@163.com