老年人住院服务利用影响因素实证研究

杨心悦+李亦兵+车名洋

摘 要：利用CHARLS追踪调查数据的2015年截面数据，通过两部模型法，构建了住院医疗服务利用模型，分析中国老年居民住院服务利用的影响因素。结果显示医保政策对老年居民住院服务的利用有促进作用，但仍有一定比例的老年人虽需要住院却因经济限制而无法得到及时治疗，因此国家相关部门在控制医疗总费用上涨的同时，也要根据老年医疗需求，医疗资源配置结构进行合理调整。

关键词：住院服务； 老龄化； 两部模型； 影响因素

中图分类号：F24 文献标识码：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2017.34.033

在过去的十年间，我国在改善国民健康方面取得了很大进步的同时也伴随着人口老龄化以及人们对健康需求的增加。2010 年第六次全国人口普查结果显示，中国65岁以上人口占总人口的8.9%；与此同时，我国医药总费用的飞速增长更是增加了我国政府的财政负担。二者是否存在因果关系，以及如何相互影响一直是学术界争论的话题。因此，本文将采用“中国健康与养老追踪调查”（ CHARLS）的全国追踪调查数据筛选出11122名60岁以上的老年人，对老年人住院服务利用情况及其影响因素进行探究。

1 理论模型

根据Andersen创建的医疗服务需求理论框架这一经典模型，将影响老年人医疗服务需求的因素分为先决因素、使能因素和需求因素三类。先决因素是对医疗服务使用的倾向性差别可能系统地表现为两类人群在某些特征上的差异，如性别、年龄、婚姻状况、教育水平、工作状况等；影响医疗服务可及性的因素均归类为使能因素，包括收入、医疗保险参保状况、离家最近的医疗机构距离等；需求因素则代表了个人的健康和疾病状况，直接决定着对医疗服务的需求。

2 计量模型

为避免零医疗支出带来的偏差问题，本文采用“两部模型法”对中国老年人医疗服务利用进行分析。根据“两部模型法”，本文将对农村老年人住院服务的分析分为两个模型：住院决策模型和住院费用支出模型。住院决策模型用于分析到医院门诊就诊的老年患者被门诊医生诊断并告知需要住院后是否使用住院服务的决策行为，（1）式中ε1i～N（ 0，1） 由于模型中的因变量为典型的0-1变量，应使用Logistic模型进行回归；住院费用支出模型分析住院支出费用多少的影响因素，（2）式中，（ε2i|I1i>0，Xi）～ N（ 0，σ2ε2i ） 由于因变量为费用，是连续变量，因此可采用普通最小二乘法进行回归分析。

3 实证分析

3.1 老年居民住院服务利用现状分析

3.1.1 老年居民住院医疗服务利用现状

表1对反映城市及农村受访老年居民过去一年内住院利用情况的一些指标分别进行了统计和对比。

由表1可知，从应住院而未住院的比例来看，无论是城市或农村的受访者，还有26.9%的老年人患病应住院而没有住院，其中超过半数的人是因为没有足够的钱而选择不住院（表2），这说明老年居民对住院服务的需求尚未完全转化为现实行动，仍有部分患者因经济问题无法接受应有的治疗，并且在农村地区，应住院而未住院比例更高，说明这种现象更为明显和普遍。

3.1.2 住院天数与住院支出

从图1可以看到我国住院老年患者过去一年内住院费用情况，从住院费用的均值18950和中位数10000差值来看，分布左偏，说明住院的老年患者对住院服务的利用差异较明显。

3.2 变量选择

3.2.1 因变量

两部模型中，第一部分因变量为是否利用住院服务，第二部分因变量为住院费用支出多少。是否利用住院服务定义为“调查前一年是否住过院”，住院费用支出是指最近一年内因住院所花费用。

3.2.2 自变量

根据所获得数据的情况，应用Anderson模型，并结合已有文献中老人利用医疗服务的特征，将自变量归为三类：先决变量、使能变量和需要变量，具体自变量的选择如表3所示。

3.3 老年居民住院服务利用的二部模型

3.3.1 第一部分-住院决策模型回归结果

第一部分住院决策模型估计了我国老年患者对是否使用医院的住院服务的影响因素。模型的Omnibus 检验χ2=475.536，p=0，拟合优度检验R2=0637，说明该模型的拟合程度较好，并且回归结果总体显著。自变量中，年龄、是否参加医保、基本或躯体功能（ADL）、工具性生活自理能力（ IADL） 、健康自评状况变量均显著，认为是影响老年居民决定是否住院的因素，如表4 第一部分模型（第二、三、四列）所示。

第一，从先决变量来看，年龄每增加一岁，住院概率会增加0.016倍，这并不难理解，即随着年龄的增加，人们的健康状况也会有所下降。所在地区对住院决策影响不显著，CHARLS数据中所给区域分为5个层次，本文为了回归需要，合并为了两个层次，农村和非农村，其中非农村均归为城市组，但实际上，其中的城乡结合部、县城发展水平参差不齐，可能会对数据结果有一定影响。

第二，从使能变量来看，是否参加医保回归系数-0.435并且显著，说明参加医保可以显著提高老年居民对住院服务的利用率。而家庭年收入状况对老年人住院决策没有并显著影响，可能是因为我国医保政策的原因，降低了老年居民因住院而产生的经济压力。

第三，从回归结果来看，需求变量是影响老年是否住院决策的重要因素。ADL功能完好的老年人住院概率仅为ADL功能受损的老年人住院概率的0.660倍，IADL 功能完好的老年人住院概率是功能受损的老年人住院的0.529倍。自评健康较差的农村老年人住院概率是自评健康较好的农村老年人的0.521倍，由此可见，患者感知自身健康状况与其住院決策有着重大影响，也可以说是决定其是否使用住院服务的首要因素。endprint

3.3.2 第二部分-住院支出模型回归结果

第二部分模型回归和估计了患者住院过程中所支出医疗费用的影响因素，观察样本为第一部分模型中决定住院的老年人。第二部分模型的F值等于5.384，概率值P 等于0.001，说明该模型具有显著意义。而Durbin-Watson统计量的值等于2.131，接近于2，可知残差之间无显著相关性。容忍度Tolerance取值范围是0.342至0.899，方差膨胀系数（ VIF） 取值范围是1. 035-3.238，在合理范围，认为模型不存在多重共线性。因此，第二部分模型中，年龄、性别、所在地区、家庭年收入、基本或躯体功能状况等因素均显示具有统计学意义，认为以上因素是老年居民住院费用支出的决定因素，回归结果如表5 第二部分模型即表中后两列所示。

首先，从先决变量来看，年龄、性别和所在地区均为显著因素。随着老年居民年龄的增加，住院费用逐渐降低，高龄老年人发生严重疾病的概率会显著低于中龄和低龄老年人，因此，即便高龄老人选择了住院，其所支出的医疗费用也会相对低一些，这一结果与已有文献的结论相符。在性别因素上，男性比女性的住院支出更高0.105倍，这可能是与男性与女性生理方面有一定差别，这一结果也与我国男性平均寿命低于女性平均寿命的现象相一致。农村住院支出较城里支出低，可能是因为城里的消费水平较高，导致总体医疗费用定价较高，也可能是由于经济状况的原因，城市老年居民可承受的住院支出上限较农村居民高。

其次，从使能变量中的因素来看，家庭年收入指标较为显著，且与住院费用呈负相关，即家庭年收入越低，住院花费却越高。这一结果可以解释为在我国的农村较贫穷地区，因病致贫情况依旧时有发生，也可能因为本文使用数据的统计局限性，如2015年个人工资数据尚未公布，并且一部分样本漏填某些收入项目，导致结果的偏差。住院距离在两个模型中均不显著，可能由于老年患者既然已经到医疗机构就诊，在无需转院的情况下，一般医院的门诊部与住院处距离较近，决定是否住院也就不会受到从家到医院的住院距离的影响。

第三，从需求变量中的因素来看，有基本或躯体功能障碍的老年患者比功能完好患者的住院费用更高一些。这一结果可以解释为由于基本或躯体功能障碍的老年患者身体健康状况更差，因此其患病后所需住院的费用较功能完好的患者医疗费用更高。

4 结论与启示

本文利用了CHARLS数据的2015年截面数据进行筛选和研究，得出如下结论：

医保政策对老年居民医疗服务利用率有促进作用，保证更多老年居民在有需求的情况下能够及时就诊、住院，减少了因为患者家庭的经济原因而导致不能住院的情况，但在现阶段，依然有一定数量的老年患者因经济条件的限制而无法及时接受相应治疗，因此我国医保政策在合理分配医保基金的基础上，同时提高医保的覆盖率，使其充分起到促进和保证居民有病及时就医的作用，并调整医疗资源的配置结构。

此外，农村地区的老年居民对医疗服务利用上会更容易受到一些综合因素方面的影响，我国要保障农村老年居民能够得到充分合理的住院服务，卫生政策就必须注重增强对农村医疗网络中不同层级医疗机构的功能的差异性与定位，例如重整乡镇基层医疗机构的住院服务功能，使更多ADL功能障碍的农村老年居民能够通过住院治疗获得更好更快的康复。

参考文献

[1]兰烯. 人口老龄化对医疗費用的影响及其机制的实证研究[D].成都：西南财经大学，2014.

[2]刘国恩，蔡春光，李林. 中国老人医疗保障与医疗服务需求的实证分析[J]. 经济研究，2011，46（03）.

[3]张丽，童星. 农村老年居民住院服务利用及其影响因素研究——基于CHARLS数据的实证分析[J].南京社会科学，2014，（04）.

[4]Anderson R. ，A. Mc Cutchenon，L. Aday.Exploring Dimensions of Access to Medical Care[J].Health Services Research，1983，（16）.endprint