临床药师干预不合理用药467例效果

焦慧兰

·经验交流·

临床药师干预不合理用药467例效果

焦慧兰

目的调查处方用药不合理及临床药师对不合理用药进行干预的效果，以促进合理用药。方法随机抽取每月门诊处方650张,共计7 800张，对不合理用药处方进行分析，同时临床药师进行事前干预、事后点评。临床药师干预467例不合理用药处方，445例及时回复并进行修改。结果7 800张处方中不合理用药处方467例，用药不合理率为5.99%。不合理用药主要表现为给药途径不适宜96例、用法用量不适宜48例、超说明书适应证用药36例和遴选的药品不适宜33例；2016年上半年不合理用药处方数比较高，随后逐月下降。结论临床药师干预不合理用药，可促进我院合理用药氛围形成，提高合理用药水平。

合理用药；临床药师；用药审核；干预

目前，许多医院在各自的信息系统中嵌入合理用药监控系统，它具有自动审查、及时发现潜在不合理用药等优点，但其缺点是不能对患者的用药情况结合病情变化进行分析。临床药师结合信息系统干预处方(包括住院医嘱)用药，营造了合理用药氛围，提高了全院合理用药水平。现将2016年1月-12月临床药师干预不合理用药467例效果分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：随机抽取我院2016年1月-12月每月门诊处方650张,共计7 800张，临床药师通过医院信息系统调阅患者相关病历资料及医学检查信息，依据《医院处方点评管理规范(试行)》[1]筛出疑似不合理用药处方，疑难用药经过药学专家会诊，确认为不合理用药后在电子病历会话框中予以提醒。对不合理处方进行事前干预、事后点评,2016年1月-12月我院临床药师共干预临床用药467例。

1.2 方法:汇总2016年1月-12月不合理用药处方(包括住院医嘱)，对其进行统计分析。临床用药主要依据药品说明书、《中国国家处方集》《新编药物学》(第17版)[2]、《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版) (国卫办医发2015[43]号)[3]、《中国医师药师临床用药指南》[4]、相关疾病诊疗指南及相关专家共识等资料，按照《医院处方点评管理规范(试行)》[1]，进行处方的事前干预和事后点评，包括适应证、用法与用量、溶剂、联合用药、禁忌证、配伍禁忌、疗程等。最后对用药干预分类汇总分析。

1.3 观察或评价指标：依据《医院处方点评管理规范(试行)》[1]，凡不规范处方、用药不适宜处方、超常处方均为不合理用药处方。

2 结果

7 800张处方中不合理用药处方467例，用药不合理率为5.99%；2016年上半年不合理用药处方数比较高，随后逐月下降；临床药师干预不合理用药，可促进我院形成合理用药氛围，提高合理用药水平。

2.1 不合理用药类型：467例不合理用药类型见表1。不规范处方、给药途径不适宜、超说明书适应证用药占前三位。

表1 不合理用药类型

2.2 不合理用药处方产生原因:467例不合理用药产生原因具体情况见表2，医药知识更新不及时占首位。

表2 不合理用药处方产生原因

2.3 临床药师对不合理用药的干预结果:临床药师干预467例不合理用药，445例(95.29%)医师接受药师建议，成功修改处方；22例干预失败。其中16张处方因医师对电脑操作不熟悉，6张处方医师权衡利弊后不同意药师建议，继续用药。

3 讨论

3.1 处方不合理用药类型

3.1.1 不规范处方：依据《医院处方点评管理规范(试行)》，我院不规范处方主要表现在：①开具处方临床诊断书写不全；②医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方，例如，按照药品说明书要求需要做皮试的抗菌药物而处方中无皮试结果，个别医师未按照抗菌药物分级管理目录的规定越级使用抗菌药物。

3.1.2 给药途径不适宜处方：96张处方中82张为注射剂处方，用法是“立即服用”，出现此类问题的主要原因是医师操作电脑失误。建议医师培训电脑知识，尽快熟练操作电脑。

3.1.3 超说明书适应证用药:①迈之灵说明书提示:用于慢性静脉功能不全、静脉曲张、深静脉血栓形成及血栓性静脉炎后综合征引起的下肢肿胀、痉挛、瘙痒、灼热、麻木、疼痛、疲劳沉重感、皮肤色素沉着，郁血性皮炎、溃疡、精索静脉曲张引起的肿痛等；用于手术后、外伤、创伤、烧烫伤所致的软组织肿胀，静脉性水肿；用于痔静脉曲张引起的内、外痔急性发作症状，如肛门潮湿、瘙痒、出血、疼痛等。而临床迈之灵用于治疗慢性咽炎、慢性咽喉痛、感音神经性耳聋、外耳道炎、慢性鼻炎、急性咽喉炎、耳痛、过敏性咽峡炎、变应性哮喘、咽鼓管阻塞。②奥拉西坦注射液说明书提示：用于脑损伤及引起的神经功能缺失、记忆与智能障碍等症的治疗。而诊断为高血压、急性鼻窦炎，处方用药为奥拉西坦注射液。③小牛血去蛋白提取物说明书提示：改善脑部血液循环和营养障碍性疾病(缺血性损害、颅脑外伤) 所引起的神经功能缺损；末稍动脉、静脉循环障碍及其引起的动脉血管病，腿部溃疡；皮肤移植术、皮肤烧伤、烫伤、糜烂、愈合伤口(创伤、褥疮)、放射所致的皮肤黏膜损伤，临床用于治疗腰椎退行性变、双膝关节退行性变等。④丹参多酚酸盐注射液、血栓通注射液、血塞通注射液临床用于治疗高血压病、头晕待查、痛风、关节炎等。临床药师审核处方时发现，以上处方都属于超适应证用药，并且进行了干预。

3.1.4 用法用量不适宜：①头孢克肟说明书提示：成人口服，每次100 mg、bid(一天2次)；成人重症感染者可增加至每次200 mg、bid。处方诊断：社区获得性肺炎(非重症)，并且患者的年龄为87岁，处方用法用量为口服，每次200 mg、bid。②左氧氟沙星注射液(0.2 g)说明书提示：每日最大剂量可增至0.6 g，分2次静滴。处方用量为一次0.4g、bid、ivgtt(静滴)。③头孢他啶有一定的肾毒性，其说明书提示：65岁以上老年患者剂量可减至2/3～1/2，一日最高剂量不超过3 g，处方用量为2 g、bid、ivgtt，并且患者的年龄为80岁。④头孢替唑、头孢他啶等β-内酰胺类抗菌药物绝大多数是时间依赖性的，为保证抗菌药物在体内能最大限度地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药，一般每6～8 h给药1次[2]，而部分处方却1 d给药1次。以上处方都是临床药师干预的用法用量。

3.1.5 遴选的药品不适宜:①静脉注射用人免疫球蛋白说明书提示：原发性免疫球蛋白缺乏症，如X联锁低免疫球蛋白血症，常见变异性免疫缺陷病、免疫球蛋白G亚型缺陷病等；继发性免疫球蛋白缺陷病，如重症感染、新生儿败血症等；自身免疫性疾病，如原发性血小板减少性紫癜、川崎病；其他，如重症系统红斑狼疮、原发和继发性抗磷脂综合征等。处方诊断为低蛋白血症，处方用药为静脉注射用人免疫球蛋白，选用增强免疫缺陷患者的药物来治疗低蛋白血症是不适宜的。②诊断为疱疹，处方用药为头孢克肟胶囊，如果疱疹无合并感染，是不需要使用抗菌药物的。③诊断为泌尿道感染，处方用药为复方电解质溶液，其说明书适应证提示：体液与电解质补充药。在经口摄取不可能或不充分时，补充并维持水分及电解质。④高血压3级患者，处方用药为参附注射液，参附注射液有回阳救逆、益气固脱作用，具有较强的强心升血压作用。⑤诊断为高血压、急性鼻窦炎，处方用药为奥拉西坦注射液，其说明书提示：用于脑损伤及引起的神经功能缺失、记忆与智能障碍等症的治疗。以上处方都是临床药师干预的遴选的药品不适宜处方。

3.1.6 围手术期用药问题：患者为急性闭合性颅脑损伤，即：①右侧颞顶部硬膜下血肿；②蛛网膜下腔少量出血；③左顶部头皮血肿；④右颞叶脑挫裂伤。脑供血不足，患者行右侧颞顶部硬膜下血肿清除术，医嘱用药头孢他啶属于预防性使用抗菌药物，预防用药的目的应针对金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌，一般宜选用头孢唑啉等一代头孢菌素[3]，而不宜使用三代头孢菌素头孢他啶，因为头孢他啶抗金黄色葡萄球菌的作用较一代头孢菌素弱。诊断为肱骨下端骨折，使用药物头孢克肟胶囊(处方剂量为9 d)，《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)[3]强调，根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物；给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药；清洁手术的预防用药时间不超过 24 h。临床药师点评，医嘱用药品种选择、剂型选择、用药时间都不适宜。

3.1.7 重复用药：诊断为慢性胃炎，使用药物为兰索拉唑注射液、奥美拉唑肠溶胶囊，两药均为质子泵抑制剂，药理作用相同，药师干预无须联合用药。

3.2 不合理用药处方产生原因分析

3.2.1 医师对电脑操作不熟悉：静脉滴注的药物操作电脑时输入失误，输为“立即服用”。

3.2.2 阅读药品说明书不仔细：使用药物的主要依据是药品说明书，应严格按照药品说明书适应证用药。

3.2.3 医药知识更新不及时：各种医药指南、相关临床应用指导原则更新很快，医师要不断学习，及时更新医药知识。

3.2.4 药师的医学知识欠缺：临床药师的医学知识没有经过长时间系统培训，只凭临床工作经验积累是不够的，要加强学习，提高自身医学素养。

3.3 合理用药质量持续改进:药师干预临床用药有助于提高用药的合理性、科学性、安全性，降低患者在药物治疗方面的开支，缩短住院时间，同时提高患者治疗的有效性[5]。临床药师需要结合医学发展情况，掌握更多药学知识，从而为临床医师提供科学、专业、可靠的用药指导[6]，营造全院性的合理用药氛围，有效促进合理用药质量持续改进。

[1] 卫生部.医院处方点评管理规范(试行)[S].2010-02-10.

[2] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].北京：人民卫生出版社，1992：1-917.

[3] 卫计委办公室，国家中医药管理局办公室，总后卫生部药品器材局.抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)[S].2015:1-20.

[4] 罗小卫.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009：1613.

[5] 黄红萍，于阗.13677条病区医嘱用药合理性分析[J].中国医院用药评价与分析，2017，17(7)：964-966，971.

[6] 张增珠，李刚，张静，等.714次住院医嘱干预分析[J].中国药房，2012，23(10)：879-881.

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10.13621/j.1001-5949.2017.11.1028

宁夏银川市第二人民医院药剂科，宁夏 银川 750011

2017-08-23责任编辑马兴忠