单孔腹腔镜胆囊切除术对缺血修饰白蛋白水平的影响

许 旭，杨丹丹，李全福

(保定市第二医院，河北 保定，071051)

单孔腹腔镜胆囊切除术对缺血修饰白蛋白水平的影响

许 旭，杨丹丹，李全福

(保定市第二医院，河北 保定，071051)

目的评估单孔腹腔镜胆囊切除术对缺血修饰白蛋白水平的影响。方法对140例良性胆囊病变患者进行前瞻性研究，其中42例行单孔腹腔镜胆囊切除术，98例行腹腔镜胆囊切除术，两组均按标准麻醉方案施术。分别于术前、术后45 min、术后24 h分析患者血清缺血修饰白蛋白水平。结果两组手术时间分别为(36.2±12.1) min与(44.2±14.1) min，两组患者手术时间、中转率、术后45 min、术后24 h缺血修饰白蛋白水平差异无统计学意义。手术时间延长(>30 min)时，可导致患者缺血修饰白蛋白水平的早期增加。结论单孔腹腔镜胆囊切除术是良性胆囊疾病有效、安全的手术方法。手术时间延长可能增加组织缺血，但其与胆囊切除术操作本身无关。

胆囊切除术，腹腔镜；单孔；缺血修饰白蛋白

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为外科手术治疗胆囊疾病的金标准，并逐渐成为常规手术方法。与剖腹术相比，腹腔镜检查具有术后疼痛轻、康复快、腹部瘢痕小的优点，已成为各种腹部手术的首选方法。但腹腔镜外科手术并不是完全无风险，0.1%～10%的患者可能发生各种并发症[1]。其中，最常报道的并发症为术后出血、胆管损伤、胆漏。关于气腹压力(intra-abdominal pressure，IAP)导致的腹腔并发症的报道并不多。研究显示，8～12 mmHg的IAP对代谢、免疫、氧化应激的影响最小，因此被认为是腹腔镜手术的安全压力范围[2]。近年，外科医生一直致力于减小切口长度、减少切口数量的研究，以减轻对腹壁的创伤，这使单孔腹腔镜手术逐渐流行[3]。但单孔手术并未推荐为LC的标准方法[4-5]。缺血修饰白蛋白(ischemia-modified albumin，IMA)已成为缺血性急性冠脉综合征的敏感生物学标志物，并被用于许多其他缺血性疾病的检测[6]。近年，研究显示，IMA可作为缺血相关疾病的新标志物，包括骨骼肌缺血、脑中风、肺血栓栓塞等[7-8]。有报道表明，组织缺血可激活促炎反应，从而生成大量活性氧物质[9-10]。本研究的目的是通过检测IMA水平评估LC对患者IMA水平的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本前瞻性研究时间为2016年1月至2016年12月，在保定市第二医院肝胆外科进行，患者入组前均被告知潜在的并发症风险，并签署知情同意书。本研究中，42例患者接受单孔腹腔镜胆囊切除术(single incision laparoscopic cholecystectomy，SILC)，作为SILC组，98例行LC作为LC组。均排除阳性心血管事件、其他急性或慢性缺血性疾病，如中风、短暂性脑缺血发作、外周血管疾病、休克、肺部疾病，并排除糖尿病、吸烟患者。术前1周患者未使用任何活血或抗凝类药物。手术均由同一组外科医生在全身麻醉下施术。术前放置鼻胃管，以排空胃。

1.2 手术方法 SILC组：患者取仰卧位，术者立于患者双腿间，扶镜手立于患者左侧，腹腔镜系统置于患者右侧。取脐下2 cm切口，置入多通道端口，建立气腹，压力维持在12 mmHg。置入30°腹腔镜，常规探查腹腔。稍微向上牵拉胆囊，以暴露胆囊三角，显露胆囊管、胆囊动脉，结扎后离断。用电钩逆行切除胆囊。LC组行常规3孔法LC，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜作为观察孔，剑突下穿刺10 mm Trocar，右上腹部穿刺5 mm Trocar。

1.3 收集血液标本 分别于术前、术后45 min、术后24 h抽取患者血样，血液样品直接收集到血清分离管中。凝结后，1 500转离心10 min。将血清分离，以等分试样储存，并在-70℃液氮中保存。

1.4 IMA检测 血清白蛋白水平(g/dl)用ADVIA 2400分析仪采用比色法测定。血清IMA水平使用Bar-Or等研发的快速比色法进行分析[11]。检测结果以吸光度单位数值显示。血清IMA水平可随血清白蛋白水平改变，因此，Lippi等[12]建议采用调整后的计算公式测定IMA水平。白蛋白调整IMA水平表示为个体血清白蛋白浓度/人群白蛋白中位数浓度×IMA值。

1.5 统计学处理 采用SPSS 15.0统计评估数据。数值以均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本研究为140例良性胆囊疾病患者施行胆囊切除术，其中SILC组42例，LC组98例；两组患者在年龄、性别、体重指数、麻醉学ASA分级及术前诊断方面差异均无统计学意义，见表1。SILC组均顺利完成手术，无一例中转LC或开腹手术，两组患者均未增加额外切口。与LC组相比，SILC组手术时间更长[(36.2±12.1) min vs.(44.2±14.1) min]，但差异无统计学意义。术前及术后45 min、24 h两组患者IMA水平差异无统计学意义，见表2；表明手术操作并未影响IMA水平，因此我们在手术时间方面进行了比较，结果显示，延长手术时间(>30 min)，可导致术后45 min IMA水平的升高，差异有统计学意义，见表3；但术后24 h测定的IMA水平在手术时间延长(>30 min)与未延长的患者中差异无统计学意义，见表3。

组别年龄(岁)性别(n)男女麻醉分级(n)Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级体重指数(kg/m2)LC组51．9±15．5346414622230．3±7．2SILC组46．0±15．114286261028．2±5．5t/χ2值1．3351．1161．1081．026P值0．2020．3440．3200．167

续表1

组别腹部手术史(n)诊断(n)急性胆囊炎胆石症合并息肉手术时间(min)随访时间(月)LC组12686636．2±12．111．6±2．1SILC组4238244．2±14．112．2±2．6t/χ2值1．5481．8951．5560．866P值0．1670．0920．0810．204

组别术前术后45min术后24hLC组0．89±0．220．96±0．521．21±0．40SILC组0．91±0．321．01±0．341．12±0．21t值0．6910．8941．106P值0．56380．2130．341

手术时间术后45minSILC患者LC患者术后24hSILC患者LC患者≤30min0．91±0．421．02±0．421．18±0．451．23±0．38>30min1．02±0．521．13±0．411．11±0．201．15±0．32t值2．7482．0562．4451．026P值0．0160．0410．1710．235

3 讨 论

与开腹手术相比，腹腔镜手术具有明显优势，包括术后疼痛减轻、手术时间缩短、住院时间短、术后康复快、粘连少、疤痕小等[13]。自腹腔镜技术引入外科领域，LC已成为治疗胆囊疾病的金标准。SILC的应用主要是为了减轻常规腹腔镜手术对患者造成的副损伤，近年，单孔腹腔镜手术在外科得到了更广泛的应用。本研究中，我们尝试评估SILC与传统3孔法LC对术后患者组织缺血的影响，本研究设计是前瞻性的，根据患者要求选择手术方式，使其存在一定的局限性，即分组不是随机的，这些在评估研究结果时应注意。

腹腔镜手术后的部分并发症与CO2气腹有关。术中气腹压力应低于12 mmHg，因IAP大于12 mmHg，可能导致心血管系统、血液动力学参数、肺系统及肾功能的病理变化[14]。研究表明，增加气腹压力可导致内脏血流量减少，引起氧化应激的生物化学反应与组织损伤[15]。许多研究已经表明，SILC可减轻患者的术后疼痛，而且术后更加美观。然而，既往研究中并未发现有关手术操作对患者缺血状况影响的研究。本研究结果显示，手术操作或切口数量对组织缺血并无影响。患者组织缺血与LC引起的IAP增加有关。有研究表明，CO2气腹在腹腔镜操作中造成的不良影响在IAP安全范围内，引起组织缺血的关键时期已确定为建立CO2后30 min[16]。因此，我们根据手术时间进行了IAP水平比较。如果腹膜吸收CO2进入血循环，可能引起酸中毒、改变血清氧化应激标记物。本研究中，我们监测了术中CO2水平。全身麻醉下进行机械通气，患者每分钟通气量根据CO2潮气压自动增加、调整，CO2潮气压水平设定为35 mmHg，过量CO2通过肺排出，而不引起酸中毒。然而，机械通气下挥发性麻醉药可诱发炎症反应。IMA已作为血清生物标志物应用于临床，其水平增加在急性冠脉综合征患者中已成为心肌缺血的早期标志物[6]。

然而，增加的IMA水平似乎不单纯依赖于心肌的影响。血清IMA水平在非心肌缺血条件下亦可增加，如骨骼肌缺血、中风及恶性肿瘤[7,17-18]。因为缺血期间的氧化自由基造成白蛋白结合能力下降，白蛋白这种新的化学变化可用白蛋白钴结合试验测量。IMA水平增高与缺血状况密切相关。最近的研究表明，IMA较其他标记物(丙二醛，总抗氧化状态，总氧化剂状态，氧化应激指数)更为敏感。本研究中，长时间气腹导致早期IMA水平显著增加。然而，术后24 h IMA水平无显著差异，表明组织缺血发生于术后早期。大多数研究中，SILC组手术时间较长，这是因为腹腔镜设备操作空间的限制。术者的手术经验对于缩短手术时间是非常重要的，本研究中术者与扶镜手有超过500例SILC的经验。因此，本研究中两组手术时间差异无统计学意义。患者年龄分析显示，SILC组小于LC组，可能因为SILC具有更好的美容效果，更受青年患者青睐。总之，SILC已成为安全的术式，随着术者手术经验的丰富，SILC的手术时间会逐渐缩短。腹腔镜手术中手术时间延长可引起临时性组织缺血，这种缺血状况多于术后24 h得到改善。

综上，本研究结果显示，胆囊切除术并未引起与组织缺血相关的IMA水平发生变化，但延长手术时间可能导致由气腹引起的IMA水平显著升高。

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(英文编辑：柳悄然)

Theeffectofsingleincisionlaparoscopiccholecystectomyonischemiamodifiedalbumin

XUXu,YANGDan-dan,LIQuan-fu.
DepartmentofHepatobiliarySurgery,SecondHospitalofBaoding,Baoding071051，China

Objective:Single incision laparoscopic cholecystectomy (SILC) has become a more frequently performed method for benign gallbladder diseases all over the world.The effects of SILC technique on ischemic condition have not been well documented.The aim of this study is to evaluate the effect of SILC on ischemia modified albumin (IMA).MethodsIn total,140 patients who had been diagnosed with benign gallbladder lesion were enrolled in this prospective study.42 patients underwent SILC and 98 patients underwent laparoscopic cholecystectomy (LC).All operations were performed under a standard anesthesia protocol.Serum IMA levels were analyzed before operation,45 min and 24 h after operation.ResultsDemographics and preoperative characteristics of the patients were similar in each group.The mean duration of operation was (36.2±12.1) min in LC group and (44.2±14.1) min in SILC group.In both groups,there was no statistically significant difference in operation time,or conversion to open surgery.Operative technique did not affect the 45th min and 24th h IMA levels.However,prolonged operative time (>30 min) caused an early increase in the level of IMA.ConclusionsSILC is an effective and safe surgical procedure for benign gallbladder diseases.Independent of the surgical technique for cholecystectomy,the prolonged operative time could increase the tissue ischemia.

Cholecystectomy,laparoscopic;Single incision;Ischemia-modified albumin

1009-6612(2017)10-0778-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.778

李全福，E-mail：liquanfu1968@126.com

许 旭(1983—)男，河北省保定市第二医院肝胆外科主治医师，主要从事腹腔镜手术、胃肠道肿瘤及胆道疾病方面的研究。

R657.4

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2017-06-23)