两种手术治疗方式在Ⅲ型剖宫产手术瘢痕处妊娠的临床疗效及安全性

华 馥, 李长华, 刘 红

(1. 江苏省淮安市第一人民医院, 江苏 淮安, 223300; 2. 江苏省洪泽县人民医院, 江苏 洪泽, 223100)

两种手术治疗方式在Ⅲ型剖宫产手术瘢痕处妊娠的临床疗效及安全性

华 馥1, 李长华1, 刘 红2

(1. 江苏省淮安市第一人民医院, 江苏 淮安, 223300; 2. 江苏省洪泽县人民医院, 江苏 洪泽, 223100)

剖宫产; 瘢痕妊娠; 腹腔镜; 宫腔镜; 经腹切除

子宫下段剖宫产疤痕妊娠(CSP)是一种凶险型异位妊娠[1-2]。随着剖宫产率不断上升，该疾病已成为新发的多发性疾病，据报道[3]占所有妊娠的0.15%, 占有剖宫产史异位妊娠妇女的6.15%。因此，现将本院近5年确诊的53例Ⅲ型CSP患者进行了总结，旨在提高对疤痕妊娠的认识与诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010年10月—2015年12月就诊于本院的53例Ⅲ型剖宫产手术瘢痕妊娠患者的病例资料，患者年龄21～42岁，平均年龄31岁。31例患者有一次剖宫产史, 22例患者为2次剖宫产史，均为子宫下段剖宫产术。有人流史的患者26例，发病时间距上次剖宫产时间平均为5～240月，患者均有停经史，有阴道流血病史23例，腹痛病史12例。28例在入院前曾误诊为不全流产、滋养细胞疾病、宫颈妊娠，诊断前有阴道大量流血史5例，均为外院转入。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。临床诊断标准及方法: 询问患者停经时间、有无阴道流血症状、血HCG升高及盆腔彩色多普勒超声检查情况。彩超诊断标准: 宫颈管和子宫腔内无妊娠囊，前壁下段见不均质包块，下段肌壁菲薄，下段肌壁血管丰富，彩超检测到病灶周围血流信号。临床分型: 参考山东大学齐鲁医院目前临床实践中CSP的分型及治疗方式[4]。Ⅰ型: 瘢痕处子宫浆肌层最薄处>7.5 mm; Ⅱ型: 瘢痕处子宫浆肌层最薄处< 7.0 mm但 >2.5 mm, 胎囊或包块不突或略凸向膀胱; Ⅲ型: 疤痕处肌层<2.5 mm或不连续，包块明显凸向膀胱。血HCG水平: 3 850～168 000 U/L。与正常妊娠没有差别，与相应的妊娠周数基本是符合的。

1.2 方法

1.2.1 术前评估及选择标准: 入院后行彩色多普勒超声检查、血HCG、必要的磁共振检查。彩色多普勒超声诊断III型剖宫产手术瘢痕处娠标准: 子宫前壁下段膨大，回声杂乱不均，伴有不规则液性暗区，与周围肌层分界不清，血流信号极丰富，疤痕处肌层< 2.5 mm或不连续，包块明显凸向膀胱。Teng等[5]认为, MRI具有更好的软组织对比度，组织分辨率高和对血流特别敏感，能多平面成像，对于TVS检查难以确诊的疑似病例，可进行MRI检查。排除患者手术治疗禁忌。

1.2.2 手术治疗方法: 经腹Ⅲ型剖宫产手术瘢痕处娠病灶切除+修补术: 麻醉方式为联合麻醉，患者取平卧位，切除腹部疤痕组织，探查盆腔，打开膀胱腹膜反折，完整暴露子宫前壁峡部，表面呈紫蓝色或暗褐色，电刀完整切除妊娠组织，清除宫腔, 1-0可吸收线连续缝合子宫切口，查无渗血后，关闭膀胱腹膜反折，生理盐水反复冲洗腹腔。留置导尿管。术后标本送病理检查。宫腹腔镜联合修补手术: 全身麻醉后，患者取膀胱截石位，于腹部取四孔，宫腹腔镜联合探查，了解宫腔形态，排除膀胱浸润，电凝钩弧形切开，打开膀胱腹膜反折，钝性分离，下推膀胱，暴露病灶位置，电刀切除妊娠组织物及病灶，宫腔镜探查宫腔排除妊娠物残留, 1-0可吸收线连续缝合子宫切口，宫腹腔镜联合探查子宫腔及表面无渗血后，关闭膀胱腹膜反折，生理盐水反复冲洗腹腔。留置导尿管。术后标本送病理检查。

1.2.3 术后治疗与随访: 术后第72小时行血HCG检查，然后每周进行血HCG检查至正常。术后3个月行B超检查了解子宫峡部愈合情况，宫腔镜检查了解瘢痕切除后局部组织恢复情况。指导避孕，严格避孕1年及以上。

1.3 疗效评价指标

比较以上2种手术治疗方式在手术时间、术中失血量、术后肠功能恢复时间、术后住院时间、血HCG降至正常值的时间、恢复正常月经的时间等情况。

2 结 果

53例患者均治愈，均保护生育功能。经腹病灶切除+修补术、宫腹腔镜联合修补术均可用于治疗瘢痕妊娠。2种手术方式在术中出血量、术后月经恢复时间及血HCG降至正常时间差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。宫腹腔镜联合手术在术后肛门恢复排气时间、术后疼痛、手术时间、住院时间及并发症的发生率明显优于经腹手术组。见表2。

3 讨 论

CSP患者的治疗应根据症状严重程度、孕囊或包块的大小、位置、与子宫的关系内凸还是外凸以明确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度。CDFI状况及血HCG水平综合考虑后选择合适的治疗方案[6-7]。剖宫产手术瘢痕妊娠一经确诊应尽快住院终止妊娠，需要根据患者年龄、病情、超声显像、血HCG水平以及对生育的要求，提供治疗方案。文献[8]报道, SCP的治疗方法多达10种，包括清宫术，药物治疗(比如MTX, 5-FU和米非司酮)后清宫术、子宫动脉栓塞后清宫术、宫腔镜下病灶清除、经腹或经阴道病灶切除术及子宫修补术，还有超声引导下消融自凝刀治疗等。血HCG较低的患者，选择药物治疗+清宫术，治疗费用低，但术中出血较多，住院时间多，治疗时间长。血HCG高的患者，选择子宫动脉栓塞+清宫术，术中出血量少、住院时间短、但费用高。经腹部瘢痕妊娠病灶切除术+子宫修补术住院时间长、术中出血多、费用较高。

对于已经明确诊断的I型剖宫产瘢痕妊娠，术前给予MTX、米非司酮等药物治疗后，在有充足血源、有子宫动脉栓塞条件、有子宫切除准备的情况下，与患者及其家属有良好的沟通，夫妇双方共同签署知情同意书后，方可实施人流术。对于Ⅱ型或Ⅲ型剖宫产手术瘢痕妊娠这些肌层薄、血HCG高，血流丰富的高危病例，建议选择病灶切除。Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠患者绒毛植入瘢痕部位子宫肌层较深，常穿透肌层甚至侵犯膀胱，造成峡部前壁肌层菲薄甚至断裂，清宫时极易穿孔，引起难以控制的大出血危及患者生命，切口难以愈合，所以Ⅱ型剖宫产手术瘢痕妊娠患者明确诊断后建议采用手术治疗[9], 行宫腹腔镜联合修补术及经腹病灶切除+修补术在治疗Ⅲ型剖宫产瘢痕妊娠时均能够完全清除病灶，修复子宫瘢痕，有效减少再次发生剖宫产切口瘢痕妊娠的风险。

本研究显示, 2组手术组术中出血量、术后血 β-HCG降至正常时间及术后月经恢复正常时间差异无统计学意义(P>0.05)。宫腹腔镜联合手术在手术时间、术后疼痛，术后肠功能恢复时间，术后住院时间及并发症的发生率显著优于经腹手术组(P<0.05), 无严重并发症出现。

[1] Bolla D, Raio L, Favre D, et al. Laparoscopic Ultrasound-Guided Repair of Uterine Scar Isthmocele Connected With the Extra-Amniotic Space in Early Pregnancy[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2016, 23(2): 261-264.

[2] Huang L, Du Y, Zhao C. High-intensity focused ultrasound combined with dilatation and curettage for Cesarean scar pregnancy[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2014, 43(1): 98-101.

[3] Birch Petersen K, Hoffmann E, Rifbjerg Larsen C, et al. Cesarean scar pregnancy: a systematic review of treatment studies[J]. Fertil Steril, 2016, 105(4): 958-967.

[4] Timor-Tritsch I E, Cali G, Monteagudo A, et al. Foley balloon catheter to prevent or manage bleeding during treatment for cervical and Cesarean scar pregnancy[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2015, 46(1): 118-123.

[5] Berhie S H, Molina R L, Davis M R, et al. Beware the scar: Laparoscopic hysterectomy for 7-week cesarean delivery scar implantation pregnancy[J]. Am J Obstet Gynecol, 2015, 212(2): 247-248.

[6] Tapia V, Betran A P, Gonzales G F. Caesarean Section in Peru: Analysis of Trends Using the Robson Classification System[J]. PLoS One, 2016, 11(2): e0148138.

[7] Rocha Filho E A, Costa M L, Cecatti JG, et al. Severe maternal morbidity and near miss due to postpartum hemorrhage in a national multicenter surveillance study[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2015, 128(2): 131-136.

[8] Fukuda M, Fukuda K, Shimizu T, et al. Ultrasound Assessment of Lower Uterine Segment Thickness During Pregnancy, Labour, and the Postpartum Period[J]. J Obstet Gynaecol Can, 2016, 38(2): 134-140.

[9] Birge O, Karaca C, Arslan D, et al. Medical management of cesarean scar pregnancy at advanced age: case report and literature review[J]. Clin Exp Obstet Gynecol, 2016, 43(1): 140-142.

2017-05-17

李长华

R 619

A

1672-2353(2017)21-137-02

10.7619/jcmp.201721052