造影剂剂量对行PCI术急性心肌梗死患者肾功能的影响研究

肖 珉， 曹 淼， 张 为， 李玉峰， 郭 实， 王 斌

(北京中医药大学东直门医院, 北京 100700)

造影剂剂量对行PCI术急性心肌梗死患者肾功能的影响研究

肖 珉， 曹 淼， 张 为， 李玉峰， 郭 实， 王 斌

(北京中医药大学东直门医院, 北京100700)

目的探究低渗非离子型造影剂剂量对接受冠脉介入治疗(PCI)的急性心肌梗死患者肾功能的影响。方法以2014年3月至11月于我院接受PCI术的98名急性心肌梗死患者为研究对象，所有患者均使用碘海醇作为造影剂，根据使用剂量不同分为A组(造影剂使用剂量<200mL，45例)和B组(造影剂使用剂量≥200mL，53例)，分别在术前1d及术后第1天和第7天对患者的肾功能进行检查，得到指标SCr、BUN、Ccr，进而分析造影剂剂量对行PCI术心肌梗死患者肾功能的影响。结果两组患者术前肾功能差异无统计学意义(P>0.05)；术后SCr、BUN、Ccr水平与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)且B组水平均高于A组；A组患者术后并发造影剂肾病共3例(6.67%)，肾功能不全2例(4.44%)，B组患者术后并发造影性肾病13例(24.53%)，肾功能不全11例(20.08%)，且B组造影性肾病及肾功能不全发病率高于A组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论造影剂剂量对行PCI术的急性心肌梗死患者的肾功能存在显著影响。剂量增大，肾功能损害加大风险增加，造影剂肾病及肾功能不全发病率显著增高。

PCI术； 造影剂剂量； 心肌梗死患者； 肾功能

急性心肌梗死[1]是危险性极高的一类心血管疾病，严重威胁人类健康。随着医疗影像技术的不断发展及介入手段的更新成熟，目前主要采用经皮冠脉介入术(Percutaneous coronary intervention，PCI)对急性心肌梗死进行治疗[2]。PCI采用经心导管技术，通过疏通狭窄甚至闭塞的冠脉管腔从而改善梗死心肌的血流灌注情况。随着PCI术越来越多的在临床实施，造影剂的使用也逐渐增多，因造影剂使用而造成的对患者肾功能损伤的报道不断出现，会导致造影剂肾病(Contrast-induced nephropathy, CN)这样严重并发症的出现，造影剂对肾功能的毒性开始受到极大关注[3]。CN是指使用造影剂后引发的肾脏功能的进一步损伤，临床上一般以使用造影剂3d内血液中血清肌酐水平的大幅度上升为判定标准[4]。确诊为CN后，一般患者血清肌酐水平会在术后10d内恢复正常但有的患者可能发展为慢性肾衰竭，这不仅会延长心肌梗死患者的住院治疗时间，还会增加患者死亡率。而对于造影剂损害患者肾功能的机制，目前普遍认为与使用造影剂后，患者肾脏血流动力学发生变化及造影剂对肾小管的毒性有关[5]。按照渗透压不同，造影剂可分为高渗造影剂、低渗造影剂和等渗造影剂，其中低渗造影剂以其影像学清晰度高、患者耐受好及相对便宜的优良特性已逐渐成为行PCI术的最常见造影剂[6,7]。本研究将2014年3月至11月于我院接受PCI术的98名急性心肌梗死患者作为研究对象，所有患者均使用低渗非离子造影剂碘海醇进行造影，根据使用剂量不同分为A组(造影剂使用剂量<200mL，45例)和B组(造影剂使用剂量≥200mL，53例)，分别于术前1天及术后第1天和第1天对患者的肾功能进行检查，通过血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)水平、内生肌酐清除率(Ccr)及CN发病率等数据的比较，分析造影剂剂量对行PCI术急性心肌梗死患者肾功能的影响[8]。以下为具体研究：

1 资料与方法

1.1一般资料：以2014年3月至11月于我院接受PCI术的98名急性心肌梗死患者作为研究对象，其中男性71例，女性27例，年龄48～80岁，平均年龄(66.42±5.28)岁。所有患者均使用低渗非离子造影剂碘海醇进行造影，根据使用剂量不同分为A组(造影剂使用剂量<200mL，45例)，有男性30例，女性15例，年龄49～80岁，平均(66.45±5.41)岁；B组(造影剂使用剂量≥200mL，53例)，有男性41例，女性12例，年龄48～78岁，平均(65.97±5.33)岁。

1.2纳入标准：所有病例均根据相关学会的急性心肌梗死诊断指南进行诊断[5]，患者及其家属均知悉研究内容，签署有知情同意书。

1.3排除标准：对碘海醇过敏或无法接受PCI术的患者；肾功能有障碍的患者；进行研究前一周内使用过造影剂的患者；进行研究前1d内使用过肾毒性药物的患者；哺乳或妊娠期妇女。

1.4观察指标：分别于术前及术后3d对行PCI术的急性心肌梗死患者的肾功能进行检查，主要的参考观察指标为SCr、BUN及Ccr，均为肾功能判定的重要指标。SCr水平可用于评估PCI术后心肌梗死患者是否并发造影性肾病，术后SCr升高44.2μmoL/L以上或超过基线的1/4可诊断为CN；得到SCr，通过Cockcroft-Gault方程可计算得到Ccr：Ccr(mL/min)=(140-年龄)*体重)/(72* SCr)，女性再乘以0.85。Ccr是定义肾功能不全的指标，一般Ccr<60 mL/min即判定为肾功能不全。本研究将通过两组间肾功能指标的比较，分析不同剂量造影剂对行PCI术急性心肌梗死患者肾功能的影响。

1.5方法：搜集所有患者的病历及临床基本资料。对所有急性心肌梗死患者均使用低渗非离子造影剂碘海醇(商品名：欧乃派克，通用电气药业上海有限公司生产)进行造影，随后根据不同病变情况按标准进行冠脉介入治疗术，根据造影剂使用剂量的不同分为两组：A组(造影剂使用剂量<200mL)和B组(造影剂使用剂量200～400mL)。分别于术前1d及术后1、2、3d对两组患者的SCr、BUN水平进行测定，计算Ccr，了解患者的肾功能状况并进行组间比较。所有患者行PCI术前、术中都应给予足够的生理盐水(通常以1mL/kg.h速度进行)用于水化治疗[6]，术后进入冠心病重症监护病房继续水化治疗12h以减轻肾脏负荷；按照诊治指南，整个PCI术过程中都需要药物的辅助治疗，心肌梗死患者在术前需服阿司匹林和氯吡格雷，术中要使用肝素、IABP等，术后则要使用他汀类、硝酸酯类及抗血小板凝固类药物等进行综合治疗[7]。

2 结 果

2.1两组患者的临床基本信息：根据病历资料及相关检查结果，获得两组心肌梗死患者的临床基本信息，包括年龄、身体质量指数(BMI)、性别、术前SCr、BUN、Ccr水平及造影剂剂量，最终组间比较结果显示此两组心肌梗死患者在性别、平均年龄、平均体重、术前SCr、BUN及Ccr水平上差异无统计学意义(P>0.05)，仅造影剂用量差异有统计学意义(P<0.05)。亦即，术前两组心肌梗死患者的年龄、性别及肾功能均无统计学差异，可进行造影剂剂量不同对进行PCI术急性心肌梗死患者肾功能影响的对比研究，具体数据见表1。

表1 两组患者临床基本信息

表2 行PCI术前后两组间肾功能指标的比较

注：t'和P'表示与术前指标比较时的统计值

表3 PCI术后两组间并发造影剂肾病及肾功能不全的比较

2.2行PCI术前后两组心肌梗死患者肾功能主要指标的比较：术后第1天和第7天内B组SCr、BUN、Ccr水平高于A组且差异有统计学意义(P<0.05)。与术前水平相比，两组SCr、BUN水平在术后第1天上升，术后第7天较术后第1天回落但与术前水平仍均存在统计学差异(P<0.05)，而Ccr则在术后第1天下降，术后第7天有所回升，同样与术前水平差异存在统计学意义(P<0.05)，具体数据见表2。

2.3行PCI术后两组患者并发造影剂肾病及肾功能不全的统计比较：根据上述肾功能相关指标，可对行PCI术心肌梗死患者的肾功能进行评估，两组发生造影剂肾病及肾功能不全的人数(百分比)分别是：造影剂用量较低的A组分别出现3例(6.67%)和2例(4.44%)；造影剂用量较高的B组分别出现13例(24.53%)和11例(20.08%)。组间比较显示，对于造影剂肾病及肾功能不全的发生率，使用高造影剂剂量的B组明显高于使用低造影剂剂量的A组，且差异有统计学意义(P<0.05)，具体数据见表3。

3 讨 论

随着医疗影像学科的飞速发展，疾病诊断和治疗的手法日趋准确与多样，其与影像技术的进步及造影剂革新密不可分[8]。造影剂是在疾病诊断和治疗时可对病灶部位进行清晰显像的特殊物质，又称对比剂，通过增加所需观察部位与非观察部位的对比度更好的显示腔道或血管的形态，为医生的准确诊断与手术治疗提供便利。近年来，对于急性心肌梗死这类心血管疾病，造影检查及介入治疗(PCI)已越发普遍，但长期临床经验显示，大量使用造影剂对行PCI术的心肌梗死患者的肾功能有不容忽视的影响[9]，主要表现为注射造影剂后，机体肾功能出现的功能性毒性损伤，容易造成造影剂肾病及肾功能不全，严重影响患者预后并增大了患者负担。有临床报道显示，造影剂种类与剂量是相关肾功能损伤的危险因素之一。离子型造影剂毒副作用较强，不适用于临床，从安全性、患者依从性等多角度考虑，目前临床主要使用低渗或等渗非离子造影剂，但对于造影剂危害肾功能的机制尚无明确解释。

本研究以2014年3月至11月于我院接受PCI术的98名急性心肌梗死患者作为研究对象，以低渗非离子造影剂碘海醇为患者进行造影，根据造影剂使用剂量的不同，分为低造影剂剂量A组(<200mL)与高造影剂剂量B组(≥200mL)。通过行PCI术前1d及术后第1天及第7天对患者肾功能进行检查，得到评价肾功能的重要指标SCr、BUN及Ccr，通过两组间肾功能比较，可探究造影剂剂量对行PCI术急性心肌梗死患者肾功能的影响[10]。术前的肾功能检查显示治疗前两组患者肾功能差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1天的检测结果中两组的SCr、BUN水平高于术前、术后第7天时相较第1天有下降，但均高于术前水平，且B组明显高于A组，而Ccr在术后第1天及第7天的趋势为先降后升，组间统计比较结果与SCr、BUN相同；根据以上肾功能指标进行评估，A组术后并发造影剂肾病3例(6.67%)，肾功能不全2例(4.44%)，B组术后并发造影剂肾病13例(24.53%)，肾功能不全11例(20.08%)，其组间比较显示使用高造影剂剂量的B组的造影剂肾病及肾功能不全的发生率高于使用低造影剂用量的A组，且差异有统计学意义(P<0.05)[11]。以上结果显示，造影剂剂量与肾功能直接相关。高剂量造影剂会增大行PCI术后急性心肌梗死患者并发CN及肾功能不全的比率，相对于低剂量造影剂组，其术后SCr、BUN及Ccr也升高且有统计学差异。因此，确定造影剂的安全用量范围对于减少术后患者肾功能损伤有重大意义，但目前对于该问题还缺乏统一说法，病人的个体差异也是需要考虑的因素。

综上所述，造影剂剂量对行PCI术的急性心肌梗死患者的肾功能存在显著影响，剂量增大，肾功能损伤更严重，造影剂肾病及肾功能不全的发病率显著增加。因此，临床中应结合患者对造影剂的实际耐受力，做好肾功能的跟踪监测工作，在有效范围内尽量减少造影剂的使用或在病情允许的情况下分几次施行介入，减少因造影剂用量过多造成的肾功能损伤。

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1006-6233(2017)11-1842-04

北京市科技计划项目，(编号：201502851)

王 斌

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.11.023