早期博巴斯运动对恢复重型颅脑损伤儿童肢体功能效果分析*

易 强，郑显兰，余良英

(重庆医科大学附属儿童医院神经外科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地 400014)

·经验交流·

早期博巴斯运动对恢复重型颅脑损伤儿童肢体功能效果分析*

易 强，郑显兰△，余良英

(重庆医科大学附属儿童医院神经外科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地 400014)

重型颅脑损伤；儿童；肢体功能；博巴斯；康复

大量研究证明，重型颅脑损伤对肢体功能会造成严重的影响，甚至导致终身残疾[1-2]，主要表现为肌力下降、肌张力异常和平衡协调能力降低。研究者通过回顾临床病例资料发现：除大脑运动功能区严重损伤的影响外，在受伤早期，长时间意识障碍、缺乏有针对性的肢体功能训练等也是导致儿童伤后肢体肌力降低的重要因素[1，3]。博巴斯运动训练是英国博巴斯夫妇创造，脑瘫康复领域的经典治疗方法，并逐渐成为治疗神经系统创伤导致的功能障碍的主要康复治疗方法。针对该类患儿肢体肌力降低的影响因素，本文研究者在受伤早期对该类患儿实施以博巴斯肢体运动训练为基础的康复训练研究。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年3月至2016年1月本院神经外科收治的重型颅脑损伤儿童作为试验组，共26例。同时回顾性分析2012年1月1日至2014年12月31日本院接受治疗的75例相同疾病患儿的病历资料，作为对照组。两组均符合纳入与排除标准。纳入标准：(1)根据颅脑损伤的诊断、分型标准[4-5]，入院诊断为重型颅脑损伤；(2)年龄3～18岁；(3)伤后接受神经外科急性期、康复期正规治疗。排除标准：(1)有其他系统复合伤、多发伤；(2)伤前存在肢体运动功能障碍等基础疾病；(3)诊疗中使用肌肉松弛药物；(4)因各种原因放弃继续治疗的患儿。两组患儿在年龄、格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)、体质量、入院肌力等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般情况比较

-：无数据

1.2方法 本研究采取临床对照试验，试验组和对照组的观察周期均为入院至患儿神经外科出科后3个月，所有患儿均接受常规神经外科治疗及护理，试验组增加早期分阶段肢体康复干预，包括博巴斯运动训练和强制诱导运动。操作过程中严密监测各项生命体征及疼痛，除血压上限达到26.7%(操作结束后血压均降至正常)，其余波动范围均在20.0%以内，说明肢体训练操作对患儿生命体征的影响较小，能够保证安全性。

1.2.1常规神经外科治疗与护理 根据患儿病情采取降颅内压、止血、营养神经等对症支持治疗。严密监测生命体征，进行呼吸道、皮肤、口腔、伤口、引流管的护理，预防各种并发症，加强营养供给。

1.2.2分阶段康复 危险期：此期为受伤后72 h以内[4]，患儿生命体征容易受到各种刺激导致颅内再出血、颅内压增高甚至脑疝，危及生命的阶段。此期应减少刺激，使患儿处于安静状态，加强基础护理，注意良肢位的摆放。平稳期：当患儿受伤后或手术后72 h，由神经外科医生采用影像学检查判断患儿生命体征平稳，颅内无再出血的风险，则开始进行肢体功能训练。

1.2.3博巴斯肢体运动训练 博巴斯运动训练由肌肉松弛运动开始，再进行关节被动运动，从上到下，由近到远，先大关节再小关节逐一进行关节范围活动，关节范围由患儿所能达到最大范围为止，由小到大，不可强行进行，当患儿出现痛苦反应时应适当减小幅度。根据患儿适应程度，逐渐加大活动范围。每一个手法要轻柔，速度要缓慢、有节奏。通过评估逐渐增加关节活动范围及强度。如在治疗过程中，由于运动导致关节有酸痛现象，可辅助热敷等方法缓解疼痛。当患儿意识恢复时，逐渐增加强制性诱导运动训练。当肢体肌力、关节活动范围恢复正常后，逐渐减少此侧肢体的博巴斯肢体运动训练。

1.2.4观察指标 患儿入院时、意识恢复时、出科时、出科3个月时的意识状态、肌力。患儿意识状态采用格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分法，肌力的评价采用 Lovette六级肌力分类法[6]。评估者均为神经外科医生。

2 结 果

2.1意识障碍时间长短比较 采用早期博巴斯肢体运动训练后，试验组患儿意识障碍时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2意识障碍时间长短对肌力的影响比较 为比较两组患儿意识障碍时间长短是否对意识恢复时、出科时(神经外科治疗结束时)、出科3个月时肢体肌力造成影响，运用Spearman′s秩相关进行两两比较，结果显示：对照组间差异有统计学意义(P<0.05)，呈负相关；试验组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。说明意识障碍时间越长，患儿肌力异常情况越严重。而试验组患儿意识障碍时间明显短于对照组，与肌力无相关性。

表2 两组患儿意识障碍时间长短比较(d)

表3 意识障碍时间长短对患儿3个时间段的肌力比较

a：中位数表示；-：无数据

2.3肢体肌力比较 在入院时、意识恢复时、出科时及出科3个月时，试验组肌力的恢复情况明显优于对照组(Z=2.439,P<0.05)，见表4。

表4 试验方法对患儿肌力的影响比较

a：中位数表示

3 讨 论

本研究通过对重型颅脑损伤患儿肢体进行早期博巴斯运动训练，通过自身前后对比，及与对照组相比，通过统计分析得出试验组肢体肌力明显优于对照组，肢体功能状况得到了明显改善。说明对重型颅脑损伤儿童受伤早期进行博巴斯肢体功能康复干预能有效改善该类患儿的肢体肌力异常情况。具体原因分析如下。

3.1早期肢体功能训练对缩短意识障碍时间的影响 意识障碍是指人对周围环境以及自身状态的识别与觉察能力出现障碍[7]。颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤，伤后出现意识障碍期，时间长短不一。此时患儿各方面功能将减弱甚至消失，如肢体主动运动减少或完全缺失。而人体各部位如果长时间处于废用状态，功能将逐渐退化直至消失[8]。如人体肌肉关节在废用4 d后将会出现萎缩变形等退行性改变[9]；意识障碍阶段患儿饥饿反应降低导致无法正常进食，影响营养供给，而外伤导致机体处于高消耗状态，两者相互作用，加重肌肉萎缩[8]。本研究试验组患儿意识障碍时间较对照组明显缩短，见表4。说明早期进行肢体博巴斯运动训练对缩短该类患儿意识障碍时间是有效的。博巴斯运动训练是通过对患儿肢体肌肉进行按摩，关节被动运动而进行的，需要达到一定的力度及关节最大活动范围。这些措施均是一种触觉刺激，能够有效调动患儿的思维、记忆以及感知觉[10]，使脑内供血增加，加快患儿意识的恢复[11]，进而减少由于功能废用导致的各种并发症、后遗症。脑细胞的死亡虽然是不可逆的，但在受伤早期，有效治疗可帮助侧支神经突触的建立，进一步促进神经传导通路的建立[12]。博巴斯运动训练就是一种有效的感觉刺激，帮助缩短意识障碍时间，进而促进此传导通路的建立完成，在促醒的同时帮助各部位功能的恢复[13]。

3.2缩短意识障碍时间对肢体肌力的影响 重型颅脑损伤患儿受伤早期会出现意识障碍，通过干预，试验组患儿意识障碍时间较对照组明显缩短。对照组意识障碍时间与意识恢复时、出科时、出科3个月时肌力呈负相关，而试验组与之无相关性，说明意识障碍时间越长，患儿肌力等级越差。通过早期博巴斯运动训练刺激患儿意识恢复，能够有效缩短意识障碍时间。随着意识的恢复，全身各部位对刺激的反应更加灵敏，患儿逐渐开始自主运动。通过肢体自主运动，肌肉和关节得到更好的锻炼，缓解了由于废用导致的肌肉萎缩、关节变形及骨质疏松等症状[14-15]。同时，缩短意识障碍时间，可以逐渐促进吞咽功能及对味觉、胃肠饥饿感的恢复，帮助患儿尽快开始自主进食，增加营养供应量，以及食物种类，缓解患儿由于营养供应不足导致的肌肉萎缩[16]，进一步促进肢体肌力的恢复。

3.3早期进行肢体博巴斯运动训练对肢体功能的影响 在意识恢复时、出科时及出科3个月时试验组肌力明显优于对照组(P<0.05)，说明早期进行肢体博巴斯运动训练能有效改善该类患儿的肢体肌力。受伤早期大部分患儿肢体无器质性疾病影响肌力，即使存在大脑运动功能区受损，肢体关节与肌肉仍然处于正常状态(无挛缩变形)。但由于重型颅脑损伤患儿受伤早期处于意识障碍状态，肢体缺乏正常自主运动，长期废用则导致肌肉和关节的挛缩变形[17]。同时，人体骨骼在废用中,因缺少重力及其他运动的影响，钙质流失严重，使肢体骨骼出现骨质疏松的现象[14-15]，当开始系统康复时，骨骼将无法承受正常训练的力量，而出现骨折的情况，这些结果均为后期康复造成不良影响。本试验在受伤早期采用博巴斯运动训练，配合强制性诱导运动及功能位的摆放。结果显示，试验组肢体肌力明显优于对照组。说明在重型颅脑损伤患儿受伤早期进行肢体功能位的摆放，能有效缓解由于重力等原因导致肢体关节异常运动的发生而出现变形；同时，尽早开始进行博巴斯运动训练，使处于废用的肌肉和关节得到被动锻炼，可以有效地改善患儿肌肉关节挛缩变形的状态，维持正常肌力，防止因钙质过渡丢失导致的骨质疏松等并发症的发生，为后期康复打下良好基础。

综上所述，通过对重型颅脑损伤儿童肢体进行以早期博巴斯运动训练为主，配合强制性诱导运动的康复训练，对该类患儿的肢体功能有很好地维持及改善作用，并有效缩短意识障碍时间，为该类患儿接下来的系统康复打下良好基础，进一步提高今后的生活质量。

[1]曾年菊，王芳，童晓轩，等．早期系统康复治疗对重型颅脑损伤患者的影响[J]．中国康复理论与实践，2012，18(8)：766-767．

[2]雷晓霞，陈劲团．不同阶段康复护理对重型颅脑损伤患者预后的影响[J]．临床合理用药杂志，2012，5(19)：133-134．

[3]姜佩娥．床边工作制护理对颅脑损伤患者预后和生活质量的影响[J]．国际护理学杂志，2013，32(11)：2593-2595．

[4]王忠诚．神经外科学[M]．4版．武汉：湖北科学技术出版社，2010：380-381．

[5]Kochanek PM,Carney N,Adelson PD,et al.Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants,children,and adolescents--second edition[J].Pediatr Crit Care Med,2012,13(Suppl 1):S1-82.

[6]石凤英．康复护理学[M]．北京：人民卫生出版社，2012：26-27．

[7]叶立双，马康平，卞立松，等．重型颅脑损伤长期意识障碍患者颅脑MRI表现与清醒预后的关系[J]．中国全科医学，2011，14(23)：2631-2632．

[8]Bai Y,Hu Y,Wu Y,et al.A ProsPective,randomized,single-blinded trial on the effect of early rehabilitation on daily activities and motor function of patients with hemorrhagic stroke[J].J Clin Neurosci,2012,19(10):1376-1379.

[9]赵金荣．综合康复训练治疗儿童重型颅脑损伤1例报告[J]．中国康复医学杂志，2015，12(30)：1294-1295．

[10]郭平，于艳．24例儿童颅外伤康复护理特点[J]．吉林医学，2013，34(1)：167-168．

[11]赵健乐，黄霞．Bobath观念理论假说与临床实践[J]．中国组织工程研究与临床康复，2010，14(2)：341-346．

[12]申茂玲，贾玉玲，申智慧．抗肢体痉挛康复模式在脑卒中致偏瘫患者早期康复中的应用[J]．中华护理杂志，2011，5(5)：473-475．

[13]俞梦瑾，郑学宝，周旋．针刺与运动疗法对重型颅脑损伤后功能恢复的影响[J]．中国康复理论与实践，2012，18(11)：1049-1051．

[14]魏露露．刺激性康复护理对脑损伤昏迷患者的促醒方法[J]．哈尔滨医药，2013，33(2)：156-157．

[15]崔明海，尹文哲．失重条件下骨代谢研究现状[J]．中国医师进修杂志，2011，34(35)：75-76．

[16]熊时喜，李钢．中重型颅脑损伤早期营养支持治疗的临床实践及疗效分析[J]．实用医学杂志，2014，30(20)：3288-3290．

[17]Hawley CA,Ward AB,Magnay AR,et al.Children′s brain injury:a Postal follow-uP of 525 children from one health region in the UK[J].Brain Injury,2002,16(11):969-985.

目的探讨早期博巴斯运动训练对重型颅脑损伤患儿肢体功能的影响。方法将2015年3月至2016年1月该院神经外科收治的重型颅脑损伤儿童作为试验组(n=26)。同时回顾性分析2012年1月1日至2014年12月31日该院接受治疗的相同疾病患儿病历资料，作为对照组(n=75)。试验组在传统治疗、护理方法上增加早期肢体博巴斯运动训练。比较两组患儿意识障碍时间和肢体肌力情况。结果试验组患儿意识障碍时间较对照组明显缩短(P=0.024)，肌力明显优于对照组(P<0.05)。对照组意识障碍时间越长，在意识恢复时、出科时、出科3个月时肢体肌力越差(P<0.05)。结论对重型颅脑损伤患儿进行早期肢体博巴斯运动训练能够有效缩短该类患儿意识障碍时间，进一步维持并促进其肢体功能的恢复。

R726.1

B

1671-8348(2017)31-4392-03

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.024

国家临床重点专科建设项目(国卫办医涵[2013]544号)；重庆市渝中区软科学研究项目(20150204)。

易强(1983-)，主管护师，硕士，主要从事儿科临床护理的研究。△

，E-mail:zhengXL003@163.com。

2017-05-18

2017-07-13)