阑尾黏液腺癌被误诊为阑尾周围脓肿1例病例报道

周法庭，王 毅，朱 华，许 俊，罗代珍，杨振华

(三峡大学第一临床医学院/三峡大学消化疾病研究所/宜昌市中心人民医院胃肠外科，湖北宜昌 443003)

·短篇及病例报道·

阑尾黏液腺癌被误诊为阑尾周围脓肿1例病例报道

周法庭，王 毅，朱 华，许 俊，罗代珍，杨振华△

(三峡大学第一临床医学院/三峡大学消化疾病研究所/宜昌市中心人民医院胃肠外科，湖北宜昌 443003)

阑尾炎是胃肠外科最常见的疾病之一，而原发性阑尾肿瘤临床少见。据统计原发性阑尾肿瘤占胃肠道恶性肿瘤的0.4%～1.0%，其中以类癌为主，腺癌罕见[1]。根据病理学特征WHO将阑尾腺癌分为4类，即：黏液腺癌、结肠型腺癌、杯状细胞癌和印戒细胞癌[2]。在这4类阑尾恶性肿瘤中，以阑尾结肠型腺癌最为常见，其次是阑尾黏液腺癌、阑尾杯状细胞癌，而阑尾印戒细胞癌更是鲜有报道。

由于阑尾黏液腺癌患者缺乏特异性临床表现，临床上易被误诊为阑尾炎或附件包块，多在术后病理证实。阑尾黏液腺癌的治疗优先考虑右半结肠切除术，而对于并发腹腔假性黏液瘤的患者，除了手术减瘤外，还需要辅助性化疗、放疗或热灌注治疗。为提高医务人员对阑尾黏液腺癌的认识，本研究回顾性分析1例误诊为阑尾周围脓肿的阑尾黏液腺癌患者的诊疗经过，旨在降低原发性阑尾肿瘤误诊率。

1 临床资料

患者，男，80岁，因“腹痛20+d”入院。患者于20 d前因慢性支气管炎并肺气肿在当地卫生院治疗，期间出现突发性持续性右下腹痛，无发热、恶心、呕吐、腹胀等不适，考虑为“慢性阑尾炎急性发作”，给予抗炎等对症处理，疼痛无明显缓解。后转送到县人民医院，行腹部彩超检查提示为：右下腹混合性包块，诊断为“阑尾周围脓肿”。给予抗感染治疗15 d，腹痛缓解出院。出院2 d后再次出现腹痛，疼痛明显加重。既往有慢性支气管炎病史。入科查体：生命体征平稳，体温正常。腹部软，全腹部压痛，有反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，余未见异常。辅助检查提示：白细胞为9.04×109；中性粒细胞百分比为90.2%；C-反应蛋白(CRP)为214.49 mg/mL。下腹部CT检查提示：阑尾增粗，与邻近腰大肌粘连，阑尾内可见团状软组织密度影，直径为6.6 cm，密度不均，内部可见斑片状高密度影及片状低密度影(图1A红色箭头)。初步诊断为：阑尾周围脓肿。入院后4 h行急诊阑尾切除术，术中见腹腔积液，盲肠壁附有脓苔。右侧髂腰窝脓肿已经破溃，乳白色脓液溢出，深达髂腰肌，脓肿内可见阑尾，已腐烂呈絮状物。切除阑尾送检，先分别用过氧化氢溶液、甲硝唑、聚维酮碘和盐水冲洗脓腔，后以盐水反复冲洗腹腔。术后病检结果提示：阑尾腺管扩张，阑尾腔内充满黏液(图1B)，诊断为黏液腺癌。

A:CT；B：显微镜下观察(×50)

图1阑尾黏液腺癌患者的CT及病理结果

2 讨 论

黏液腺癌主要见于胃和大肠，而阑尾罕见，阑尾黏液腺癌多于尸检和术后病理检查发现[3]。据报道阑尾黏液腺癌主要见于54岁以上人群，且以女性患者为主[4]。癌组织呈灰白色，半透明如胶冻样，显微镜下可见阑尾腺腔扩张，腔内含有黏液。

阑尾黏液腺癌患者缺乏特异性表现，临床症状也不尽相同。症状以腹痛和腹部包块为主，可伴随发热、呕吐等不适，而极少数患者可表现为腹胀或咳嗽[5]。患者的症状不仅与患者年龄、性别和基础疾病相关，而且还受肿瘤分化程度和生长情况的影响。早期阑尾黏液腺癌细胞生长缓慢，不易发生局部浸润及远处转移，缺乏症状或仅表现腹部包块。而小部分患者因肿块压迫阑尾管腔，导致分泌物排出障碍，黏液聚集，使腹腔压力增高，出现右下腹疼痛。极少部分的病灶与回肠、盲肠或腰大肌等周围组织粘连形成肿物，当脓肿破溃或局部感染时，患者可出现发热、腹痛等不适。肿瘤细胞播散至腹腔和盆腔，形成腹膜假黏液瘤，可导致腹腔积液。 由上述可知，阑尾黏液腺癌患者症状差异较大，术前诊断困难，易被误诊为急性阑尾炎、阑尾周围脓肿或附件包块等。

阑尾黏液腺癌治疗首选右半结肠切除术，对于腹腔假性黏液瘤患者还需行淋巴结清扫或肿瘤减灶术。女性患者术中必须探查子宫和附件，必要时联合脏器切除。术中任何操作均可引起囊肿破裂，内容物溢出，导致腹腔假性黏液瘤[6]。因此，术前必须明确肿瘤大小、性质、位置及阑尾是否穿孔等情况，对减少二次手术率和避免医源性种植具有重要意义。对于晚期阑尾黏液腺癌患者，不少学者主张在减瘤术的基础上加之以辅助性化疗、放疗或热灌注治疗，但对于具体治疗方案目前仍有争议[7]。

据报道原发性阑尾肿瘤患者的5年生存率为30%～60%，腹膜假性黏液瘤患者的5年生存率为50%[8]。患者的预后与肿瘤类型、分化程度、转移情况、外科手术方式、辅助治疗等多种因素相关。在常见的原发性肿瘤类型中，类癌5年生存率最高，其次分别是杯状细胞癌、黏液性腺癌和结肠型腺癌，而印戒细胞癌的5年生存率最低[9]。Ito等[10]的研究发现，阑尾黏液腺癌患者的5年生存率为32%，结肠型腺癌患者的5年生存率为79%，而且根治性手术患者的5年生存率远高于姑息性手术。辅助性治疗可提高患者5年率，手术联合丝裂霉素、顺铂热灌注治疗，患者的5年生成率可提高到97%[11]。

阑尾黏液腺癌患者以附件包块、腹痛为首发症状，男性患者较少，而同时出现腹痛、腹部包块、发热、CRP升高的病例更是鲜有报道。而本案例的阑尾黏液腺癌的患者是一位老年男性，出现腹痛症状，抗感染治疗无效。实验室检查提示中性粒细胞百分比和CRP均明显增高，腹部CT和彩超检查发现阑尾增粗，影像学变化与阑尾周围脓肿相同。患者症状、体征及辅助检查结果改变均与阑尾周围脓肿相符，但是术后病理结果证实为阑尾黏液腺癌。因此，临床医生诊治此类患者时，需全面评估，结合血常规和影像学检查，以防止误诊。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.047

宜昌市卫生科研资助项目(A16-301-08)。

周法庭(1987-)，医师，硕士，主要从事急危重症救治与肿瘤转移的基础研究。△

,E-mail:1470942097@qq.com。

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1671-8348(2017)32-4606-02

2017-05-03

2017-07-06)