协同护理干预对糖尿病足溃疡合并抑郁患者心境障碍及溃疡愈合的影响

王海燕，刘文莉，卢 静，冯金洲

(1.淄博市第一医院龙凤城门诊部外科处置室，山东淄博 255200；2.淄博市第七医院骨科，山东淄博 255000；3.淄博市第一医院神经外科，山东淄博 255200；4.重庆医科大学附属第一医院神经内科 400016)

·临床护理·

协同护理干预对糖尿病足溃疡合并抑郁患者心境障碍及溃疡愈合的影响

王海燕1，刘文莉2，卢 静3，冯金洲4

(1.淄博市第一医院龙凤城门诊部外科处置室，山东淄博 255200；2.淄博市第七医院骨科，山东淄博 255000；3.淄博市第一医院神经外科，山东淄博 255200；4.重庆医科大学附属第一医院神经内科 400016)

糖尿病患者的抑郁症发病率明显高于普通人群,有研究显示20%～40%的糖尿病患者存在不同程度的抑郁[1]，糖尿病足溃疡是糖尿病最严重和治疗费用最多的慢性并发症之一。作者前期研究发现，糖尿病足溃疡患者抑郁症发病率亦明显升高[2]。抑郁症能增加糖尿病患者并发症的发病率和死亡率，延缓糖尿病足溃疡的愈合[3]，但目前临床普遍存在糖尿病足溃疡患者抑郁症治疗有效性和规范性不足等严重问题。临床护理是糖尿病足溃疡治疗中必不可少的组成部分，但不同护理模式对糖尿病足溃疡抑郁及溃疡愈合的影响的资料甚少。协同护理模式是在责任制护理的基础上，充分发挥患者自我护理的能力，鼓励患者及家属积极参与的新型护理模式，国外研究发现其可有效改善慢病患者的抑郁症状[4]，但其对糖尿病足溃疡合并抑郁患者的影响尚不清楚。本文旨在对比观察糖尿病足溃疡并抑郁患者采用协同护理模式对抑郁、焦虑等心境障碍及溃疡愈合的影响，并分析其相关因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年9月至2016年3月淄博市第一医院龙凤城门诊及住院糖尿病足溃疡合并抑郁症患者18例。纳入标准：性别不限，年龄大于18岁。糖尿病符合1999年WHO糖尿病诊断标准。糖尿病足诊断符合1999年国际糖尿病足工作组制定的标准。抑郁诊断参照《中国精神疾病分类与诊断标准》(CCMD-3)抑郁症的诊断标准[5]，同时无其他器质性或药物引起的继发性抑郁症或双相情感障碍。排除标准：(1)严重的心、脑、肾等躯体疾病及超过5 min以上的意识障碍史，脑创伤史或手术史；(2)药物引起的继发性抑郁症或双相情感障碍及严重的自杀倾向或精神障碍史[6]；(3)糖尿病检出前已有明确抑郁症等精神疾病病史者。该研究经本院医学伦理委员会审查批准，在本研究开始前让每例患者了解本次研究的目的、意义、步骤和隐私保护措施等，并且签署知情同意书。资料整理过程中隐去患者的真实姓名，以编号代替。

1.2方法

1.2.1治疗及干预方法 将18例患者分为对照组(10例)与干预组(8例)。两组均给予文拉法辛150 mg/d抗抑郁治疗。对照组给予糖尿病足溃疡常规护理措施，包括饮食护理，运动护理，健康宣教等。干预组在常规护理的基础上实施协同护理干预措施，主要包括：(1)心理支持。多与患者交流，认真倾听患者的诉求，个体化帮助患者解除心理压力并给予必要的精神支持。(2)科普指导。以健康手册的形式发放给患者及其家属，并且向他们讲解糖尿病相关知识，如糖尿病常用药物作用及不良反应，患者日常的饮食指导和生活方式等，提高患者糖尿病科普知识。(3)强化自我护理：责任护士向患者及其家属讲解糖尿病知识并进行心理辅导，鼓励患者积极参与护理诊疗过程，通过患者自我护理和自我心理调整将血糖控制在理想水平。由专业人员为患者建立档案，根据患者的病情制订护理计划，每周聘请糖尿病专家进行运动、饮食以及疾病相关知识学习。责任护理定期进行电话随访或安排门诊随访，搜集和分析患者的信息[7]。

1.2.2抑郁评价方法 干预前及干预的第4、8、16周由经过专业培训的两名研究人员采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、焦虑自评量表(SAS)、日常生活能力(ADL)评分(Barthel指数)评价抑郁、焦虑程度和日常生活自理能力。HAMD 量表包括17个项目，用于反映被调查者的抑郁状态及严重程度，得分大于24分为严重抑郁，7～24分为轻或中度抑郁，lt;7分为无抑郁。SAS按照中国常模，SAS标准的分界值为50分，50分以下为正常，50～lt;60分为轻度焦虑，60～lt;70分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。Barthel指数用于判定患者日常生活活动能力，评分范围为0～100分，得分越低则生活活动能力越差。

1.2.3实验室检测 采用ELISA法检测治疗前及治疗8、16周时患者血清血管内皮生长因子(VEGF)表达水平。空腹抽取外周静脉血3 mL，室温下静置1 h，3 000 r/min离心，提取血清分装，最后置于-80 ℃冰箱保存待测。步骤按照试剂盒(美国Ramp;D公司)说明书进行操作。

1.2.4疗效评价 观察治疗16周时患者目标溃疡完全愈合率(目标溃疡完全愈合的例数占全部入组病例数的百分比)，溃疡面积缩小率=[本次随访溃疡面积-基线溃疡面积]/基线溃疡面积×100%[8-9]。

2 结 果

2.1协同护理干预能显著改善患者的抑郁程度 HAMD量表评分的结果显示，两组在干预前HAMD评分比较，差异无统计学意义(20.03±4.24vs. 22.89±2.05，Pgt;0.05)。干预4周后两组评分较干预前稍有所降低(20.45±2.34vs. 20.94±3.95)，但与干预前同组及组间比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。干预8周后两组患者HAMD评分与干预前比较均明显降低(17.33±5.07vs. 14.56±3.02，P=0.032)，且干预组较对照组HAMD评分明显降低(P=0.045)，至16周时两组患者HAMD评分进一步降低，干预组评分明显低于对照组(P=0.041)，见图1。

2.2协同护理能显著改善患者的焦虑状态 SAS量表评分结果与HAMD量表结果相似。干预前两组患者的焦虑评分均较高，患者存在较严重的焦虑水平，且两组间评分比较差异无统计学意义(74.55±4.56vs. 70.94±6.72,P=0.73)，在干预后的第4、8周SAS评分总体呈下降趋势，但与干预前比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，治疗16周时两组患者SAS评分均明显低于治疗前水平，且干预组较对照组明显降低(60.83±3.67vs. 51.05±5.78，P=0.01)，见图1。

2.3协同护理对患者日常生活活动能力的影响 采用Barthel指数判定患者日常生活活动能力。结果显示，患者Barthel指数在干预后各时间点逐渐增高，自8周时两组Barthel指数较干预前差异有统计学意义(P=0.034)，16周时干预组较对照组Barthel指数明显升高(78.09±10.21vs.86.84±9.58，P=0.048)，见图1。

a：Plt;0.05，与对照组比较;b：Plt;0.05，与同组治疗前比较

图1各期HAMD、SAS、Barthel指数量表评分及对比

2.4协同护理对血清VEGF水平的影响 采用ELISA法检测两组患者血清VEGF水平。干预前两组患者VEGF水平比较差异无统计学意义(18.07 pg/mLvs. 17.66 pg/mL,P=0.187)，8周时两组患者VEGF水平较治疗前均明显升高(30.92 pg/mLvs. 34.84 pg/mL,P=0.045，P=0.036)，但组间比较差异无统计学意义(P=0.901)，16周时两组VEGF水平高于干预前水平(58.75 pg/mLvs. 74.82 pg/mL，P=0.022，P=0.009)，且干预组VEGF水平明显高于对照组(P=0.029)。

2.5两组患者溃疡完全愈合率及目标溃疡面积缩小率比较 16周时对照组溃疡完全愈合率为51.35%，干预组溃疡完全愈合率55.16%，两组间比较差异无统计学意义(χ2=7.481，P=0.747)。但干预组目标溃疡面积缩小率明显高于对照组(82.84%vs. 67.32%，χ2=26.06，P=0.038)。

3 讨 论

目前多数抑郁症指南认为抑郁症的治疗应采用药物治疗和心理治疗相结合的方式[4]。协同护理模式是针对慢病合并抑郁、焦虑等共病患者提出的一种联合一般躯体慢病护理及精神心理干预的有机护理模式。使用协同护理模式较单纯药物治疗更能有效改善抑郁、焦虑症状[10-11]。英国卫生质量标准署(national institute for health and care excellence,NICE)推荐对中到重度抑郁合并慢性功能缺损的患者使用协同护理模式[12]。

本研究发现，在采用协同护理干预的第8周开始，患者的抑郁症状较普通护理干预明显缓解，第16周时焦虑症状也较普通护理组明显好转，结果说明协同护理模式在改善糖尿病足溃疡合并抑郁患者的心境障碍方面具有明显优势。其作用机制可能因为协同护理模式更有利于医患互动，更能及时反馈患者心理情绪方面的信息，从而有助于及时制订和调整治疗方案；患者和家属进一步掌握了罹患疾病的相关健康知识，患者更积极地参与诊疗过程，导致治疗依从性和自我管理能力较前提高，此外家庭和社会支持进一步强化等，均有利于情绪负担的缓解。

VEGF 是内皮细胞特异性的促有丝分裂原，是刺激血管新生最强因子之一[13]，其通过促进内皮细胞迁移增生及血管新生等作用在糖尿病足溃疡康复中具有十分重要的作用[14]。研究显示抗抑郁治疗能促进VEGF的表达[15]。本研究首次发现在协同护理干预的第16周患者血清VEGF较对照组明显升高，同时患者的足溃疡面积明显缩小，生活自理能力提高。其机制可能与协同护理对抑郁症的改善促进VEGF表达的增高，进而导致局部血管新生等因素有关，具体机制尚有待进一步研究。 此外，抑郁、焦虑症状的改善能够改善患者自我管理能力，提高患者依从性和治疗主动性，患者更愿意接受治疗和主动从事康复锻炼等医学活动，从而会带动躯体症状的改善和康复。

综上所述，本研究阐明在抗抑郁治疗的基础上采用协同护理模式更能有效改善糖尿病足溃疡患者的抑郁症状和焦虑状态，提高患者的生活自理能力。同时明显缩小糖尿病足溃疡患者的足溃疡面积，利于原发病的康复。同时不增加额外护理成本及医疗资源，对进一步规范和指导糖尿病足溃疡合并抑郁的治疗提供有力研究证据。但本研究尚有一些不足，如样本量偏小、混杂因素较多等，需在今后研究中进一步改进。

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王海燕(1973-)，主管护师，本科，主要从事糖尿病足溃疡合并抑郁症患者的护理研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.32.045

R587.2

C

1671-8348(2017)32-4602-03

2017-04-28

2017-08-12)