医疗质量指标信息化过程监测与绩效考核

——刘月辉 曹秀堂 姚 远 刘丽华

医疗质量指标信息化过程监测与绩效考核

——刘月辉 曹秀堂*姚 远 刘丽华

目的利用信息化手段，对医疗质量过程指标进行监测，并将监测结果应用在医院内部绩效考核体系中。方法梳理医院质量管理指标，按具体、可度量、可实现、相关性、时限性(SMART)原则筛取考核指标，设定考核方式。结果建立了以医疗质量安全管理为核心的医疗质量过程考核指标体系，通过信息化手段及时监测。结论医疗质量指标的信息化监测和考核，使医疗质量数据获取及时、准确，提高了医疗质量。

医疗质量；信息化；过程监测；绩效考核

医疗质量与安全是医院的生命线,强化医疗质量与安全的管控是医院管理的重要内容。医院在构建系统化、信息化、精准化的医疗质量与安全体系过程中，不断汲取现代化质量管理理念和方法，系统设计医疗质量与安全考核方案[1]，建立了基于医疗质量指标的绩效考核机制，实现了精准化监管和考核。通过信息化监测将数据推送到医院绩效考核系统，实施月、季、年目标考核与科学化管理，树立了质量意识，提高了医疗质量。

1 医疗质量指标过程监测

1.1医疗质量监测指标建立

解放军总医院参照美国IQIP指标体系、国家卫计委《三级综合医院评审标准实施细则(2011年)》和《三级综合医院医疗质量监测指标》以及医院18项核心医疗制度、标准化建设等内容，按基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量，在医院平均住院日、床位使用率等效率、效益监测指标的基础上，根据医疗活动的重点，确定了核心医疗质量管控指标，经科室确认和机关审批，建立关键医疗质量指标监控体系。指标体系共30项，其中涵盖核心制度落实10项、诊断质量2项、病历书写内容3项、手术质量3项、治疗效果指标3项、终末质量3项、患者满意指标3项、管理指标3项。全院临床科室、医疗辅助科室和机关围绕质量指标体系开展质量管理活动。

1.2医疗质量指标信息化监测

1.2.1 信息系统功能 “医院关键绩效指标的导航离不开信息化支持。这些指标需要随时进行动态监测、目标跟踪”[2]。按事前预警、事中提示和事后确认的管理理念，利用信息化手段建立涵盖医疗服务全过程的质量管理体系，实现事中控制、及早干预和全程追踪[3]，围绕“发现问题→要求整改→结果反馈→汇总分析”提供一系列管理工具[4]。医疗质量信息化管理系统对每项指标进行了标化和限定，能够全面、实时、全程监测医疗质量关键性指标，准确、及时和客观地进行量化分析。

系统共包括6大模块：医疗质量指标模块、手术质量管理模块、环节质量监控模块、医疗不良事件报告模块、重返指标模块、临床路径监控模块。每个模块对各项监测指标数据进行了标化和筛选条件设定，保障了指标数据的规范性、科学性和准确性。系统通过事前预警，提高了临床医师对病例的关注度；事中提示，强化了部门对事件的关注；事后采用多学科集成分析，对医疗方式进行综合讨论，防范医疗纠纷的发生。

表1医疗质量考核指标体系

一级指标二级指标类别指标实现考核办法核心医疗制度落实三级医师查房制度一般环节医疗质量监测系统每例0.2分目标考评疑难、危重病历讨论制度一般环节医疗质量监测系统每例0.2分目标考评死亡病例讨论制度一般环节医疗质量监测系统每例0.2分目标考评抢救制度一般环节医疗质量监测系统每例0.2分目标考评术前讨论制度一般环节医疗质量监测系统每例0.2分目标考评危急值报告处置制度一般环节医疗质量监测系统每例0.2分目标考评会诊制度一般环节医疗质量监测系统指标权重5%医院绩效考核指标手术质量非预期重返手术室重点手术质量管理系统操作过失每例2分目标考评术后严重并发症重点手术质量管理系统操作过失每例2分目标考评手术低风险死亡关键医疗质量指标系统治疗过失每例3分目标考评主刀医师未参加术前讨论一般环节医疗质量监测系统每例0.2分目标考评治疗效果31日内非预期重返住院重点重返指标监测系统引起投诉1分目标考评危重出院重点环节医疗质量监测系统引起投诉1分目标考评终末质量死亡病例严重缺陷数重点专家评审每例1分目标考评低风险死亡关键基础病案质量监测每例1分目标考评病历书写病案首页必填项目填写一般基础病案质量监测每例0.2分日常病历超3日未完成一般基础病案质量监测基础病案质量监测每例0.2分目标考评手术记录未按时完成一般每例0.2分目标考评患者满意患者满意率重点30%权重医院绩效考核指标目标考评患者投诉重点患者满意度评价系统/投诉信件/投诉接待(非严重事件)每件1分管理指标不良事件报告(30例/百张床位)一般不良事件报告系统未达标1分超目标奖励每超1例50元目目标考评标考评临床路径病种数及入组率(专科3个病种及入组率50%)一般临床路径系统未达标扣1分,年排名前5位科室奖励目标考评

1.2.2 指标过程监测与管理 医疗质量管理部门每日登录信息系统，实施专人专岗监测管控。每项可疑问题指标按电子病历查实、当事人确认的监测流程实施。具体为：系统依据指标发生时间实时推送疑似数据，医疗质量岗位监测人员从疑似数据链接到电子病历系统进行查实，初步确认指标，然后将数据反馈到交互平台，与疑似数据事件涉及当事人确认，确定问题指标数据。对不能简单确认的问题，从专家库中抽取专家进行咨询，根据专家意见确定指标性质。

对确认的问题指标实施院、部、科三级部门联动管控方式，医疗质量管理部门发挥信息决策支持职能，对每日信息监测确认的指标上报院机关、临床部和科室主任、主诊组。对严重、疑难的指标问题，院机关组织专家进行查房和会诊，确定最佳治疗方案，有效控制问题，防止医疗纠纷的发生。每周对质量指标实施部门通报，并要求科室进行原因分析，吸取经验教训。医疗质量管理部门每月对质量指标按性质、科室、涉及医生进行汇总，并对科室质量进行综合分析，应用质量管理工具分析原因。

2 医疗质量指标的事后考核

2.1考核指标

在具体考核指标的选取上，借鉴关键绩效指标、精益生产理念，按医疗质量指标性质，参照具体、可度量、可实现、相关性、时限性(SMART)原则[1]，在医疗质量监测指标中筛取参与考核的指标，按指标性质和影响程度将指标分为关键指标、重点指标和一般指标。如手术科室将手术死亡列为关键指标，非预期重返手术室列为重点指标，术后常规并发症列为一般指标。考核指标体系设一级指标7项，二级指标为22项，涉及医院所有部门和科室(见表1)。

2.2考核方式

参照医院绩效考核方案，对医疗质量监测指标性质采取三种形式考核，由质量管理部门每月将考核指标数据推送到医院绩效考核系统和目标考评小组，讨论后按院级绩效考核方案实施月度考核。

2.2.1 直接参与到医院每月绩效考核 将全院普适性的制度指标和患者满意度指标纳入院绩效考核指标，按医院考核方案设定的权重参与月度考核。

2.2.2 月度目标考评奖励和扣罚 对个案性强的医疗质量指标，设定到医院目标考评方案中，每月实施目标考评奖励或扣罚。如不良事件上报指标，对完成目标任务的给予奖励，但漏报事件要扣罚。

2.2.3 年度考核指标 对连续性较强的指标和综合性指标，实施半年度、年度考核，如临床路径指标实施年度综合考核，按年度完成情况直接给予考评奖励和扣罚。

实施目标考评的医疗质量指标每月向科室反馈，提高科室的重视程度，强化质量监管意识。考评结果在每月绩效分配中体现。

2.3考核流程

医疗质量指标考核由医疗质量监测部门、医院目标考评小组、院机关和绩效测算分配部门共同实施。医疗质量监测部门每月初将监测结果经临床科室确认后，推送到目标考评小组和医院绩效测算小组，考核结果随每月超额劳务补贴实施分配和扣罚。

3 医疗质量指标考核成效

3.1改善了医疗质量指标

解放军总医院基于医疗质量监测系统，实现了医疗质量与安全的事前预警、事中控制和事后考核的全过程的医疗质量管理。通过3年实践，医疗质量重点管控指标显著改进，树立了全员质量意识，达到人人关注质量、人人自我改进的目标。如核心制度落实率由95.32%上升到99.63%，环节病历书写及时率由85.47%上升到95.17%，非预期重返手术发生例次由89例下降到48例，1～31日内非预期重返住院由123例下降到71例，不良事件上报由783例上升到1 196例，患者满意度由95%上升到98.33%，各项指标提升显著。

3.2建立了以医疗质量管理为主体的考核机制

该院在事中监测的基础上，建立了基于临床参与的质量指标考核机制，对核心医疗质量指标进行实施考核，并与科室、个人的每月绩效挂钩，与科室学科评估、个人晋升挂钩，使质量意识深入而持续。医院年初设定质量目标，对每项质量指标在3年度数据综合分析基础上，根据科室的资源情况和国家、军队相关制度要求设定目标值。如不良事件上报、临床路径实施、核心制度的落实指标分别设定目标任务；对不能设定目标任务的指标，如非预期重返手术室指标、非预期重返住院指标，由专家评审确定为治疗方案不当或严重操作失误的实施个案考核，并对引起纠纷的实施单项否决制度。考核机制的建立有力地强化了医疗质量意识。

3.3实现了医疗质量指标考核的精准化

医疗质量指标信息化系统的监测，为医疗质量指标精准化考核管理提供了有力保障，指标数据直接来源于患者的诊疗过程数据，信息及时、可追溯。同时与临床医师通过交互平台及时交流，直接将管理信息传递给临床，达到及时分析、及时纠正的效果。在事后考核中，获得医师的充分认可。

4 结论

4.1丰富了医院绩效考核内涵

绩效考核是确定劳动报酬的依据，完善的绩效考核制度有利于实现多劳多得、优劳优得[5]，并体现医务人员劳动价值。我国的医院绩效管理存在重运营指标轻患者体验、重内部考核轻外部评价、重考核过程轻质量改进等问题。绩效结果指标评价是当前公立医院绩效考核的重心，医疗过程评价将是医院考核体系的有力补充[6]。将医疗质量管理指标纳入绩效考核系统，以医疗质量、医疗安全为构建绩效考核评价体系的主体，并以信息系统为实施手段，进行医疗质量绩效考核，体现了医务工作者的工作价值，能被医务工作者认可和遵循，并能提升考核效果。

4.2考核标准全面性还待调整

在考核指标体系中，指标体系的广度和均度上还需调整，指标设计中缺少对医技科室、医疗辅助科室和药品保障科室的考核指标，尚不够全面，容易造成考核的不公平。在体系内的指标设计，内外科指标不均等，偏重外科手术类指标，也易造成外科系统分数较低、扣罚较重的现象。考核本身是一个不断完善的过程，要在充分性、有效性、适宜性、全面性上进行考核指标的设计，并从质量指标对整个质量管理体系控制的导向、调节作用来判断和把握。

4.3考核标准还需进一步科学化和精准化

医院内部绩效考核体系的完善是医院绩效管理的自我改革，影响被评价客体的绩效工资分配[7]。医疗质量指标考核基本实施目标考评扣罚制，但扣分的标准和依据的科学性还不充分。随着医疗质量管理的深化，应根据质量数据的影响，对患者造成的经济和身心伤害程度，确定扣罚力度。同时在质量指标数据的判定上应参照质量事件技术难度和风险程度，在质量指标类别上进行同质量级别的比较和分析，提供公正的数据和评分，逐渐实现质量指标的精准考核，实现对医务人员的医疗行为的导向作用。

[1] 谢子秋,唐锦辉,夏海鹏,等.借助信息化实现医疗质量与安全精准化考核[J].中国卫生质量管理,2015,22(6):7-11.

[2] 曹秀堂,冯 丹,刘丽华.医院标准化运行关键绩效指标体系[J].中国医院, 2013, 17(8):8-9.

[3] 吴慕容.医疗过程中的质量控制[J].中国数字医学,2013,8(12):16-22.

[4] 陆 耀.基于临床数据中心的医疗质量监控系统[J].中国数字医学,2015,10(12):16-18.

[5] 陶风琴,朱小平.护理人员三级绩效考核体系构建的研究[J].中国医药导报, 2014, 11(29):128-132.

[6] 陈李娜,王 静,魏 伟,等.美、英、澳三国医院绩效管理的经验与启示[J].医学与社会，2015，28(10):9-11.

[7] 谢世堂,周海迎,尹金淑,等.医疗过程评价在医院内部绩效考核中的应用[J].中国医院,2016，20 (3):47-49.

曹秀堂：解放军总医院医院管理研究所医疗统计科主任

E-mail：xtcao@sina.com

2017-03-20

责任编辑：刘兰辉

InformatizationProcessMonitoringandPerformanceEvaluationofMedicalQualityIndicators/

LIUYuehui,CAOXiutang,YAOYuan,etal.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):23-25

Objective To monitor medical quality process indicators with informatization technologies, and apply the monitoring results to the hospital internal performance evaluation system. Methods According to the “Specific, Measurable, Attainable, Relevant, Time-base” (SMART) principle, the hospital quality management indicators were screened, and the evaluation method was set. Results A medical quality process evaluation indicator system was established, which achieved real-time monitoring through informatization technology. Conclusion The informatization monitoring and assessment of medical quality indicators can achieve timely and accurate access to medical quality data, which improves the quality of medical care.

Medical Quality;Informatization;Process Monitoring;Performance Evaluation

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.08

刘月辉曹秀堂*姚远刘丽华

曹秀堂解放军总医院医院管理研究所 北京 100853

First-author's address Institute of Hospital Management Research, PLA General Hospital, Beijing, 100853, China