腹腔镜下胃肠道间质瘤“包饺子式”切除术50例报告

张永红 李永翔

(安徽医科大学第一附属医院普外科，合肥 230000)

·临床研究·

腹腔镜下胃肠道间质瘤“包饺子式”切除术50例报告

张永红 李永翔

(安徽医科大学第一附属医院普外科，合肥 230000)

目的探讨腹腔镜下胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)“包饺子式”切除术的疗效及可行性。方法2010年7月～2015年2月行腹腔镜下GIST“包饺子式”切除术，采用缝线悬吊后，直线切割闭合器夹闭，类似包饺子，距离肿瘤边缘2 cm以上切除肿瘤。结果手术时间(95.8±34.2)min，术中出血量(40.2±17.9)ml。50例均完整切除肿瘤，切缘在2 cm以上，术后病理切缘未见肿瘤细胞，病理诊断为GIST，肿瘤直径5例>5 cm，23例2～5 cm，22例<2 cm，无淋巴结转移，20例极低危，17例低危，7例中危，6例高危。50例术后平均随访24个月(8-36个月)，1例术后3个月腹腔大网膜转移，再次手术切除，其余49例经胃镜、腹部B超或CT提示无复发和转移。结论腹腔镜下GIST“包饺子式”切除术可行，效果良好，值得进一步推广应用。

胃肠道间质瘤； 腹腔镜手术

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)是一种来源于胃肠道黏膜下层与肌层之间的Cajal细胞、免疫表型上表达KIT蛋白(CD117)、遗传学上存在频发性c-kit基因突变、组织学上主要以梭形细胞核上皮样细胞呈束状交叉或弥漫性排列为特征的胃肠道间叶源性肿瘤[1]。GIST的患病率逐年升高，目前已成为外科及肿瘤科的研究热点之一。小GIST在胃的检出率就达2.9%～35%[2,3],这也是常见有报道GIST合并其他类型肿瘤的原因。GIST的治疗一直以来以治愈性手术切除为主，着重于最大限度地降低并发症率和死亡率。随着人们对生活质量要求的提高，GIST的外科治疗目标从单纯追求“肿瘤根除，挽救生命”转变为“根治肿瘤，改善生活”。近年来，随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜下GIST切除越来越受到推崇。2010年7月～2015年2月我科对50例GIST采用腹腔镜下GIST“包饺子式”切除术，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组50例，男27例，女23例。年龄28～69岁，中位年龄46岁。13例消化不良，7例嗳气、返酸，16例不规律上腹部隐痛不适，5例大便隐血阳性或黑便，8例体检胃镜中偶然发现胃黏膜下肿物，1例因“黑便待查”入院，在上腹部触及肿块。肿瘤直径(5.65±3.25)cm，均为单发；肿瘤位于贲门3例，胃底16例(前壁11例，后壁5例)，胃体28例(前壁16例，后壁12例)，胃窦前壁3例。入院后胃镜和(或)超声内镜提示胃黏膜下隆起球形病灶，胃镜病理提示黏膜炎症改变，腹部B超或腹部CT提示胃部肿物。术前有合并症者(糖尿病2例、原发性高血压6例、水电解质紊乱1例)均纠正至正常范围。

病例选择标准：①术前胃镜和(或)超声内镜提示胃黏膜下隆起球形病灶，边界清楚；②肿瘤最大径≤10 cm；③无胃周和腹腔转移或侵犯的征象。

1.2 方法

遵守非挤压原则和非接触原则。头高足低人字位。术者立于患者左侧。四孔法或五孔法操作：即脐下缘，右肋缘下与腋前线交点，右锁骨中线平脐点，左肋缘下与腋前线交点，左锁骨中线平脐点处分别戳孔(五孔法)，建立人工CO2气腹，压力维持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。超声刀游离GIST周围5 cm范围内系膜等脂肪组织，如果GIST定位困难，可行术中胃镜定位。在GIST肿瘤周围距离3 cm处上下左右四个点分别缝4根丝线，一做预切线之用，二做提拉肿瘤之用。让助手提起4根丝线，在丝线外下方置入切割闭合器，夹闭切割，如果未切割完，如法炮制，再次置入切割闭合器，夹闭切割，出血处缝扎止血。扩大12 mm戳孔至3～5 cm大小，如果肿瘤>5 cm则取上腹正中切口，用切口保护袋保护切口，使用取物袋将肿瘤取出。腹腔置硅胶引流管1根由戳孔引出。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复情况、术后住院时间(出院标准：饮食可，无恶性、呕吐、发热、腹痛等，体检腹部无压痛、反跳痛等异常，切口愈合可，各种管道已拔除)、并发症、肠道干预次数(用石蜡油或者蓖麻油、扩肛、开塞露等直接干预肠道协助通气)、术后镇痛(术后患者因疼痛需静脉滴注氟比洛芬酯或肌注曲马多等麻醉性止痛药物)。

1.4 国家卫生研究所(National Institutes of Health，NIH)危险度分级标准

根据Joensuu等[4]新修订的NIH危险度分级标准：肿瘤直径≤2 cm，核分裂象≤5个/每50高倍视野为极低危险度；肿瘤直径>2 cm且≤5 cm，核分裂象≤5个/每50高倍视野为低危险度；肿瘤直径>2 cm且≤5 cm，核分裂象>5个/每50高倍视野,或肿瘤直径>5 cm且≤10 cm，核分裂象<5个/每50高倍视野为中危险度；肿瘤直径>10 cm或核分裂象>10个/每50高倍视野,或肿瘤直径>5 cm且核分裂象>5个/每50高倍视野为高危险度，肿瘤破裂均为高危险度。

2 结果

50例均完整切除肿瘤，无肿瘤残留及破裂，切缘在2 cm以上，术中无大出血等并发症。手术时间(95.8±34.2)min，术中出血量(40.2±17.9)ml。肛门首次通气时间为(29.5±8.5)h，4例术后通气较迟，采用口服蓖麻油、扩肛、开塞露纳肛等措施协助通气。首次进食时间为(3.1±1.6)d，导尿管留置时间(3.5±2.0)d，引流管留置时间(4.8±1.7)d，术后住院(7.3±2.3)d。12例术后采用静脉滴注氟比洛芬酯或肌注曲马多等麻醉性止痛药物；术后切口出血1例，压迫止血后好转；切口脂肪液化1例，经换药后好转；术后胃动力异常1例，经禁食、胃注中药等措施2周后好转出院。术后病理证实均为GIST，肿瘤直径5例>5 cm，23例2～5 cm，22例<2 cm，边界清楚，自黏膜下向腔内或腔外( 浆膜) 生长，切缘未见肿瘤残留，无淋巴结转移，20例极低危，17例低危，7例中危，6例高危(表1)。20例极低危和15例低危建议术后随访，13例中高危GIST建议术后口服伊马替尼，每天400 mg。

50例术后平均随访24个月(8～36个月)，1例术后3个月发生腹腔大网膜转移，再次手术切除，其余49例经胃镜、腹部B超或CT提示无复发和转移。

表1 术后病理及危险度分级

3 讨论

手术是可切除GIST根治的“金标准”。随着人们对GIST生物特性及淋巴结转移规律认识的深化，术前诊断、手术技巧和方法的改进及外科吻合器械的发展，腹腔镜GIST切除术已经极大地放宽了标准，目前认为5 cm以内的肿瘤均可以行腹腔镜切除，切缘>2 cm以上即可，在有经验的中心还可以放宽标准[1]。

自1992年Lukaszczyk等[5]报道腹腔镜胃间质瘤切除手术，腹腔镜胃切除手术开始蓬勃发展起来。目前，国内许多中心开展腹腔镜胃间质瘤手术方式的探索[6～8]，该手术的可行性、安全性已经无争议。由于胃间质瘤很少经淋巴结转移，故切缘距离肿瘤2 cm以上进行切除，根治性方面争议也不大。当然，腹腔镜手术也要遵循开腹手术原则：①肿瘤及周围组织的完整切除，非挤压；②无瘤原则，防止肿瘤播散和切口种植；③切缘阴性，切缘距离肿瘤2 cm以上。所以评价腹腔镜胃间质瘤手术也从以上四个方面进行。

相对于开腹手术，腹腔镜手术因创伤小、出血少、术后消化道功能恢复快、住院时间短等优点，在临床上广泛开展。以往由于技术及器械限制，GIST进行腹腔镜手术时，容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植，故不推荐常规采用，且>5 cm及特殊部位的GIST不建议施行腹腔镜手术[9]。近年来，随着腹腔镜GIST手术的广泛开展，少量回顾性研究证明腹腔镜下GIST手术不但有较短的住院时间和较低的死亡率，而且有较低的复发率。

腹腔镜手术可能导致肿瘤播散，本组并未增加，与国内外许多报道相一致[10，11]。腹腔镜手术中，“非接触、勿挤压”是一个防止肿瘤播散的重要原则。我们的经验是，确定肿瘤的根部位置，在肿瘤上下两端以缝线悬吊，然后插进线性切割闭合器(Endo-GIA)在缝线下方将肿瘤类似“包饺子”夹住，注意边距2～3 cm，然后从胃壁上完整地切除下来，有时可能需要2～3个线性切割闭合器。其他预防肿瘤播散的经验是，尽可能采用低中气腹压(13～15 mm Hg)，防止穿刺器周围的漏气致气体播散，手术结束时让气体从trocar内排出后再拔trocar；勿直接钳夹肿瘤；使用切口保护袋防止切口种植，使用取物袋取出标本，防止接触肿瘤或者用一无菌手套将肿瘤端包裹后取出；避免过分挤压肿瘤，术中操作者接触肿瘤时，应更换手套；穿刺器拔出再进腹腔时，应进行擦拭或者浸泡于生理盐水中；缝合切口前先用蒸瘤水冲洗腹腔和切口等。

1 中国CSCO胃肠间质瘤专家委员会.中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识(2013版).中华胃肠外科杂志，2013，16(3)：201-203.

2 Agaimy A, Wünsch PH, Hofstaedter F, et al. Minute gastric sclerosing stromal tumors (GIST tumorlets) are common in adults and frequently show c-KIT mutations. Am J Surg Pathol,2007,31(1):113-120.

3 Muenst S, Thies S, Went P, et al. Frequency, phenotype, and genotype of minute gastrointestinal stromal tumors in the stomach: an autopsy study. Hum Pathol,2011,42(12):1849-1854.

4 Joensuu H. Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor. Human pathology,2008,39(10):1411-1419.

5 Lukaszezyk JJ，Preletz RJ Jr．Laparoscopic resection of benign stromal tumor of the stomach．J Laparoendose Surg，1992，2(6)：331-334．

6 黄 峰，应敏刚，周 东.腹腔镜胃间质瘤切除术32例报告.中国微创外科杂志，2009,9(10):929-930.

7 王 港，付 卫，王德臣，等.腹腔镜与开腹胃间质瘤楔形切除的临床对比研究.中国微创外科杂志，2010,10(2):126-129.

8 常 青，党建峰，吴惠泽，等.腹腔镜切除胃间质瘤25例报告.中国微创外科杂志，2014,14(1):63-65.

9 郁 雷,梁晓波.胃肠道间质瘤诊治指南.中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(1):8-14.

10 Nishimura J，Nakajima K，Omori T，et al．Surgical strategy for gastric gastrointestinal stromal tumor：laparoscopic vs open resection．Surg Endosc,2007，21(6)：875-878．

11 Mattews BD, Walsh RM, Kercher KW, et al. Laparoscopyic vs open resection of gastric stromal tumors. Surg Endosc,2002,16(5):803-807.

Laparoscopic"Making-dumplings"ResectionofGastrointestinalStromalTumor:Reportof50Cases

ZhangYonghong,LiYongxiang.

DepartmentofGeneralSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230000,China

LiYongxiang,E-mail:yongxiangli_1@hotmail.com

ObjectiveTo explore the clinical effect and feasibility of laparoscopic "making-dumplings" resection for gastrointestinal stromal tumor (GIST).MethodsFifty patients with GIST underwent laparoscopic "making-dumplings" resection from July 2010 to February 2015. We used suture to overhang the tumor, then sealed the lesion with linear cutting stapler like "making-dumplings", finally resected it with a more than 2 cm edge.ResultsThe operation time was (95.8±34.2) min and the intraoperative blood loss was (40.2±17.9) ml. The tumor body of resected specimen was intact, and the resection margin was more than 2 cm. GIST was diagnosed by pathological examination and immunohistological staining. There were 5 cases of tumor diameter > 5 cm, 23 cases between 2 cm and 5 cm, and 22 cases less than 2 cm. No residual tumor or lymph node metastasis was found. According to newly revised NIH risk grading standards, there were 20 cases of very low risk, 17 cases of low risk, 7 cases of moderate risk, and 6 cases of high risk. The mean follow-up time after operation was 24 months (range, 8-36 months). There was one case of omentum metastasis after 3 months operation which was reoperated, and the remaining 49 cases had no recurrence or metastasis under gastroscopy, ultrasonography and CT scanning.ConclusionLaparoscopic "making-dumplings" resection for GIST is feasible and effective, being worthy of further clinical application.

Gastrointestinal stromal tumor; Laparoscopic surgery

，E-mail：yongxiangli_1@hotmail.com

A

1009-6604(2017)11-0995-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.009

2016-09-23)

2017-02-17)

李贺琼)