反穿刺技术在腹腔镜全胃根治术中的随机对照研究

黄晓旭 许 力 孙大勇 胡凯峰 窦 千 张 强 李树仁 李仁志 夏亚斌

(皖南医学院附属弋矶山医院胃肠外科，芜湖 241001)

·临床论著·

反穿刺技术在腹腔镜全胃根治术中的随机对照研究

黄晓旭 许 力 孙大勇①胡凯峰 窦 千 张 强 李树仁 李仁志 夏亚斌**

(皖南医学院附属弋矶山医院胃肠外科，芜湖 241001)

目的探讨腹腔镜全胃根治术中应用反穿刺技术放置食管残端抵钉座的可行性及近期疗效。方法2014年5月～2016年8月，60例腹腔镜根治性全胃切除术患者，采用信封法随机分为反穿刺组和常规组各30例，常规组食管空肠吻合采用常规荷包缝合置入抵钉座，反穿刺组使用反穿刺技术完成抵钉座放置，其余手术方式2组相同。比较2组手术相关指标和术后恢复情况。结果与常规组相比，反穿刺组放置抵钉座时间短[(11.5±2.6)min vs. (13.1±3.2)min,t=-2.123,P=0.038]，手术时间短[(226.2±22.4)min vs. (239.2±23.5)min,t=-2.195,P=0.032]，切除食管长[(4.6±1.2)cm vs. (2.9±1.0)cm,t=2.388,P=0.020]，引流管留置时间短[(8.4±1.7)d vs. (9.8±2.4)d,t=-2.541,P=0.014]，2组术中出血量、淋巴结清扫数目、排气时间、留置胃管时间、术后住院时间和并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。2组均随访6个月，未发生远期并发症及复发。结论反穿刺技术可以安全应用于腹腔镜全胃根治术中，且近期疗效良好。

腹腔镜； 胃癌根治术； 反穿刺技术

贲门癌应行根治性全胃切除术，全腔镜下食管残端抵钉座置入是技术上的难点[1]。2009年Omori等[2]报道了一种圆形吻合器抵钉座置入法，取名为反穿刺法(reverse puncture device)。我们进行前瞻性随机对照研究，2014年5月～2016年8月，对60例胃癌施行腹腔镜根治性全胃切除，信封法随机分为反穿刺组和常规组各30例，评估反穿刺法的有效性及安全性，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经皖南医学院弋矶山医院伦理委员会审批[(2015)伦审新第(08)号]。

病例选择标准：术前行胃镜及病理活检明确诊断为胃腺癌，病灶位于胃体、胃底、食管胃底结合部或弥漫性，肿瘤临床分期≤Ⅲa期(根据AJCC第7版TNM肿瘤分期)，腹部增强CT扫描排除远处转移，术后病理检查均证实为胃腺癌。排除重度营养不良、合并严重心肺疾病或凝血功能异常者。

入选60例，采用信封法随机分为反穿刺组和常规组各30例，采用反穿刺法或常规法置入食管残端吻合器抵钉座。充分告知患者具体手术方式，术前均签署知情同意书。2组一般资料比较见表1，具有可比性(P>0.05)。

表1 2组一般资料比较(n=30)

1.2 方法

手术均由同一团队完成。仰卧头高脚低分腿位，气管插管全身麻醉。脐部10 mm切口，Veress穿刺针建立气腹，腹内压14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。脐水平右侧腹直肌旁及外上方6 cm、左侧腹直肌旁各置5 mm trocar，左侧肋缘下2 cm腋前线水平置12 mm trocar，分别置入腹腔镜及相应器械。探查后先行根治性全胃切除术+D2淋巴结清扫。2组食管空肠吻合均采用25号管型吻合器(DST EEA 端端吻合器，美敦力公司)。常规组食管空肠吻合方法同传统术式[3]，上腹正中辅助小切口进腹，在食管下端以荷包钳做荷包缝合，离断食管，将吻合器抵钉座塞入食管残端，收紧并结扎荷包线。反穿刺组抵钉座置入(图1)：在左侧12 mm trocar孔处置入吻合器抵钉座，预先在抵钉座后方连接杆尖端小孔内穿入4 cm丝线，并打结固定；于贲门处胃前壁纵向切开2～3 cm至食管，并使切开处最高点位于预切断线处；将带丝线抵钉座完全置入食管，丝线于食管切开处最高点牵引出食管；保留抵钉座丝线脱出处0.3～0.5 cm食管缺口，使用可旋转线型切割闭合器于预切断线处离断食管，将抵钉座自预留食管缺口处用丝线拖出，完成全腔镜下抵钉座置入。2组均在腔镜下使用直线切割闭合器(Echelon Flex,强生公司)切断十二指肠，取上腹正中切口5～6 cm进腹，移除全胃标本，于屈氏韧带下方15 cm切开空肠系膜，结扎切断血管弓，游离远端空肠。于食管空肠吻合口下方40 cm处做近端空肠与远端空肠端侧吻合。空肠远端置入管型吻合器主体，重新建立气腹，在腔镜下完成食管空肠吻合。腔内直线切割闭合器(Echelon Flex,强生公司)闭合远端空肠残端。

1.3 观察指标

放置抵钉座时间(反穿刺组为抵钉座进入腹腔到置入完成时间，常规组为荷包钳进入腹腔到抵钉座置入荷包打结完成时间)；手术时间；术中出血量(根据吸引器计量)；淋巴结清扫数量(根据术后病理结果)；切除食管长度(术者测量)；术后排气时间；留置胃管时间(肛门排气、无腹胀、肠鸣音恢复后拔除)；留置引流管时间(引流量<20 ml/d，颜色无异常，且无明显腹腔感染症状后拔除)；术后住院时间(患者进半流质饮食，无需静脉补液，能自由行走为出院标准)；术后并发症，包括消化道漏、腹腔出血、消化道出血、腹腔感染、肠梗阻、切口感染、泌尿系感染、肺部感染、深静脉血栓等，其中消化道漏包括食管空肠吻合口漏、空肠空肠吻合口漏、十二指肠残端漏。

图1 反穿刺法抵钉座置入过程 A.制作反穿刺抵钉座；B.纵向切开食管前壁；C.带牵引线抵钉座置入食管；D.牵拉抵钉座牵引线；E.预切断线处离断食管；F.预留食管缺口处拖出抵钉座

1.4 统计学方法

2 结果

2组60例均在腹腔镜下顺利完成手术。2组观察指标比较见表2。与常规组相比，反穿刺组放置抵钉座时间短，手术时间短，切除食管长，留置引流管时间短(P<0.05)，2组术中出血量、淋巴结清扫数量、排气时间、留置胃管时间、术后住院时间、并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。反穿刺组并发症3例，包括1例十二指肠残端漏(合并糖尿病)，1例肺部感染，1例切口感染；常规组并发症4例，包括1例食管空肠吻合口漏，1例腹腔出血，2例切口感染。2例消化道漏为术后4、6 d消化道碘油造影证实，腹腔冲洗联合肠内外营养支持11、10 d治愈；腹腔出血保守治疗治愈；肺部感染、切口感染经抗感染治疗及加强伤口换药治愈。2组均无死亡。2组均随访6个月，未发生远期并发症及复发。

表2 2组观察指标比较(n=30)

3 讨论

胃癌全腹腔镜下消化道重建始于2002年，日本Kanaya等报道远端胃癌根治手术全腔镜下吻合[4]。伴随吻合器的改进及吻合技术的提高，全腔镜消化道重建逐渐普及。目前腹腔镜全胃根治术的消化道重建主要为Roux-en-Y吻合[5]，全腔镜食管空肠吻合方式主要有管状吻合和直线吻合两种[6]，这两种吻合方式各有优势。管状吻合在获得更高切缘方面存在优势，但对于肥胖者技术上存在一定的难度。

2009年Jeong等[7]报道使用Orvil，对于高位贲门癌或肥胖患者效果较好，但由于价格昂贵、术中需要麻醉师配合且操作难度大的缺点，限制了其在临床上的应用。根据Omori等[2]报道的反穿刺法，我们[8]以及陈丹磊[9]、蔡逊等[10]报道了单组临床病例，Wang等[11]对比反穿刺法与Orvil方法。本研究立足于反穿刺技术在腹腔镜全胃根治术中的应用，探讨其与传统荷包缝合法置入抵钉座在疗效和安全性方面的差异。

本研究显示反穿刺法在抵钉座放置时间、手术时间和切除食管长度方面明显优于传统组，说明反穿刺法能够较快速置入抵钉座，完成吻合，从而缩短总手术时间，并且能切除更多食管组织，从而保证更高的切缘，故针对高位贲门癌、累及食管下端的胃癌，反穿刺法意义更大。反穿刺组术后引流时间短于常规组，我们分析可能因为术中对腹腔骚扰较少。

反穿刺技术相比于相对复杂的荷包缝合抵钉座置入方法，先应用于腹腔镜辅助全胃切除术中，然后推广至全腹腔镜手术[6]。以往报道的反穿刺法，圆形吻合器抵钉座尖端的小孔内用带针缝线穿过并打结固定，于食管前壁做一小切口，将抵钉座经此切口完全送入下端食管腔内，然后在该切口上方1 cm处使用缝针反向穿出食管前壁，引出并拉紧抵钉座，于抵钉座下方使用直线切割闭合器闭合食管残端。该方法存在缝针进入腹腔发生副损伤的风险。我们进行改进，去除缝针及二次打开食管的步骤，更加安全，也提高了效率，节省手术时间。

反穿刺技术在全胃根治术全腔镜下消化道重建中的应用主要为：①高BMI且考虑行管状吻合；②肿瘤位于贲门或侵及食管下段。术中要准确定位肿瘤上缘，以便明确食管预切断线。纵向切开贲门处胃前壁，更便于确定肿瘤上缘。向上方切开食管壁的最高处应刚好位于预切断线处。我们去除了缝针的步骤，操作更加方便，经过5～10台手术基本可以较好掌握该方法。

综上所述，腹腔镜全胃根治术中应用反穿刺技术进行消化道重建，安全可行，操作相对简化，且能够取得良好的近期疗效，为全腹腔镜消化道重建提供了新的思路和途径。然而，本研究的样本量仍然较小，尚待大样本、前瞻性随机对照试验的进一步论证。对于反穿刺技术应用的远期疗效尚需要长期随访结果。

1 Takiguchi S,Sekimoto M,Fujiwara Y,et al.A simple technique for performing laparoscopic purse-string suturing during circular stapling anastomosis.Surg Today,2005,35(10):896-899.

2 Omori T，Oyama T，Mizutani S，et al.A simple and safe technique for esophagojejunostomy using the hemidouble stapling technique in laparoscopy-assisted total gastrectomy.Am J Surg，2009,197(1)：13-17.

3 余佩武,赵永亮.腹腔镜胃癌根治术后消化道重建.中华胃肠外科杂志,2007,10(4):314-315.

4 Kanaya S，Gomi T，Momoi H，et al.Delta-shaped anastomosis in totally laparoscopic Billroth I gastrectomy：new technique of intraabdominal gastroduodenostomy.J Am Coll Surg,2002,195(2):284-287.

5 Nakauchi M，Suda K，Kadoya S，et al.Technical aspects and short-and long-term outcomes of totally laparoscopic total gastrectomy for advanced gastric cancer：a single-institution retrospective study.Surg Endosc,2015,55(2):1-8.

6 苏向前，姚震旦.全腹腔镜全胃切除术食管空肠器械吻合技术难点及对策.中国实用外科杂志,2016,36(9)：945-948.

7 Jeong O，Park YK.Intracorporeal circular stapling esophagojejunostomy using the transorally inserted anvil (OrVil) after laparoscopic total gastrectomy.Surg Endosc,2009,23(11)：2624-2630.

8 夏亚斌，窦 千，黄晓旭，等.反穿刺技术在腹腔镜胃癌根治术中的应用.中国微创外科杂志，2016，16(4)：304-307.

9 陈丹磊,丁 丹,柯重伟，等.反穿刺器在腹腔镜食管-残胃(空肠)吻合术中的应用.中华胃肠外科杂志,2013,16(10):956-959.

10 蔡 逊，叶家欣，马丹丹，等.反穿刺器技术在腹腔镜食管胃交界部腺癌中的应用.腹部外科，2015,28(1)：24-27.

11 Wang H，Hao Q，Wang M，et al.Esophagojejunostomy after laparoscopic total gastrectomy by OrVil or hemi-double stapling technique.World J Gastroenterol,2015,21(29)：8943-8951.

RandomizedControlledStudyonReversePunctureTechniqueforEsophagojejunostomyinLaparoscopicRadicalTotalGastrectomy

HuangXiaoxu*,XuLi*,SunDayong,etal.

*DepartmentofGastrointestinalSurgery,YijishanHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241001,China

XiaYabin,E-mail: 77278431@qq.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility and efficacy of application of reverse puncture technique for esophagojejunostomy in laparoscopic radical total gastrectomy.MethodsFrom May 2014 to August 2016, 60 gastric cancer patients were randomly divided into either the reverse puncture group (30 cases) or routine group (30 cases). The routine group was given routine purse-string suturing for anvil placement, while the reverse puncture group had anvil placement by using reverse puncture technique. The operation related parameters and postoperative recovery effects were compared between the two groups.ResultsCompared to the routine group, the reverse puncture group had shorter anvil placement time [(11.5±2.6) min vs. (13.1±3.2) min,t=-2.123,P=0.038], shorter operation time [(226.2±22.4) min vs. (239.2±23.5) min,t=-2.195,P=0.032], longer resected esophageal length [(4.6±1.2) cm vs. (2.9±1.0) cm,t=2.388,P=0.020], and shorter postoperative drainage time [(8.4±1.7) d vs. (9.8±2.4) d,t=-2.541,P=0.014]. The intraoperative blood loss, resected lymph nodes number, postoperative stomach tube time, first flatus time, postoperative hospital stay and overall incidence of complications had no statistical difference between the two groups (P>0.05). During a 6 months’ follow-up, no complications or recurrence were observed.ConclusionLaparoscopic radical total gastrectomy by using reverse puncture technique is feasible and safe with a good short-term efficacy.

Laparoscopy; Radical gastrectomy; Reverse puncture technique

安徽省高校自然科学研究项目(KJ2016A733,KJ2017A272)；皖南医学院重点科研项目培育基金项目(WK2017ZF10)

**通讯作者，E-mail:77278431@qq.com

① (安徽省临泉县人民医院肛肠科，阜阳 236400)

A

1009-6604(2017)11-0974-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.004

2016-12-26)

2017-05-29)

王惠群)