梗阻性黄疸梗阻解除后黄疸加重的原因分析

江志沅 王三贵 邓莫根 王海峰

广东省东莞市南城医院,广东东莞 523071

梗阻性黄疸梗阻解除后黄疸加重的原因分析

江志沅 王三贵 邓莫根 王海峰

广东省东莞市南城医院,广东东莞 523071

目的分析我院53例梗阻性黄疸患者经手术解除梗阻后黄疸加重原因,探讨该类患者诊治方法.方法回顾性分析2008年1月～2016年6月本院53例胆道梗阻患者术后非手术创伤性所致黄疸的病例资料.结果术后胆汁多次培养为大肠埃希菌和革兰阴性菌感染6例;53例术前总胆红素36～319μmol/L (参考范围15～25μmol/L),结合胆红素34～203μmol/L,术前黄疸平均时间4周;术中操作欠妥3例;手术时间在4h以上者15例;术中失血过量,血压低、缺氧及休克21例;输注库存血3例;5例术中胆道镜注水压超过470mmH2O;53例均于术后第1～2天发现黄疸血清总胆红素70～332μmol/L.术后黄疸高峰持续时间平均为3周,最短为术后2周,最长达术后半年之久.最早出现黄疸消退的病例为9天.53例患者均予保守后痊愈出院,无因黄疸引起的房性早博、肾功能障碍、出血倾向及急性胃病变等并发症,随访1年正常.结论胆道术后黄疸是较常见的并发症,非手术创伤性黄疸是其中之一,有多种因素,需仔细查找原因,通过非手术方法治疗,避免过度剖腹手术探查.

非手术创伤性黄疸;胆道手术;木后黄疽

黄疸是肝胆方面疾病的一个重要症状及体佂,胆道梗阻病人出现黄疸在手术去除梗阻后血清胆红素逐渐降低而恢复正常水平,这在临床工作中以及动物实验中已得证实[1],胆道梗阻解除术后黄疸不减退或原无黄疸出现黄疸且逐渐加重的病例在临床上也不少见,有报道达20%[2],究其原因,相关因素很多.排除常见的手术创伤性因素外,有一部分是非手术创伤性黄疸.本文对我院近几年出现术后非手术创伤性黄疸的53例病例回顾分析,并就常见因素进行讨论.

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2008年1月～2016年6月作者收集本医院53例胆道术后非手术创伤黄疸的患者,年龄40～75岁,平均年龄55岁,男22例,女31例.来诊时有右上腹及剑突下疼痛或绞痛36例,有寒颤、高热者27例,出现呕吐15例,53例均有中到重度黄疸.所有患者术前经CT增强检查及彩超诊断为肝内胆管及肝外胆管结石,有的为充填性铸形结石;其中24例伴有胆囊结石,先天性胆总管囊肿并结石6例,胆囊结石伴胆总管狭窄3例.

表1 各因素分布情况

1.2 手术方式

行急诊胆道手术或择期胆道手术;术中术式:胆总管空肠吻合术18例,T管引流术17例,先天性胆总管囊肿切除+肝胆管空肠吻合术6例,肝叶切除+胆管空肠吻合术6例,左肝外叶切除十T管引流术3例,肝叶切除3例.分析各患者术前感染、梗阻时长、术中病情、操作、输血情况.

1.3 诊断

本文中,笔者将胆道术后2周内出现肉眼黄疸、黄疸不退及黄疸加深,并通过CT、B超、经瘘管胆道镜、造影及实验室检查等手段排除胆管引流不畅(血块堵塞、吻合口狭窄)、胆道损伤与胆管结石残留、肝血管损伤、病毒性肝炎等因素后,诊断为非手术创伤性黄疸.

1.4 治疗

明确排除梗阻后,给予利胆、护肝及营养支持治疗,治疗期间注意少见原因(如全胃肠外营养等)对肝细胞的损伤,同时避免肝的负担过重.因熊去氧胆酸能增强胆汁瘀积肝细胞的分泌能力,并可降低肝细胞中及血液内源性疏水胆酸浓度,从而达到抗胆汁淤积的作用,对于细胞膜和细胞器上的毒性胆酸分子它也竞争性地取代,最大限度减少毒性胆酸对肝细胞和胆管细胞的损伤,有利于肝细胞对胆汁酸和胆红素的处理及胆汁排泄;我们在治疗过程中常规使用;并联合异甘草酸镁、中草药及糖皮质激素治疗取得良好疗效.

1.5 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件统计资料,计数百分数表示,采用χ2检验,Plt;0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 各因素分布情况

见表1.

2.2 术后黄疸

53例均于术后第1～2天发现黄疸在原基础上逐渐加深,患者血清总胆红素最低值在70μmol/L以上,最高者332μmol/L以上,结合胆红素36～210μmol/L.术后黄疸高峰持续时间平均为3周,最短为术后2周,最长达术后半年之久.最早出现黄疸消退的病例为9d.

2.3 治疗转归

本组患者均予保守后痊愈出院,无因黄疸引起的房性早博、肾功能障碍、出血倾向及急性胃病变等并发症,随访1年正常.

3 讨论

梗阻性黄疸的患者在解除胆道狭窄及梗阻、去除病灶、恢复和建立通畅引流胆汁术后,黄疸大多能顺利消退,但部分患者仍有黄疸继续加重或持续不退,而且还在相当长的时间内存在,有极个别患者也因此再次剖腹探查,更有甚者失去生命,给患者及其家庭带来不必要经济负担和痛苦.因此,为方便治疗与避免误判, 正确认识术后黄疸,有重要的临床意义.笔者认为非手术创伤性黄疸主要与下列因素有关:(1)胆道感染引起的术后黄疸:除了细菌的直接损伤外,细菌内毒素损伤肝细胞的排泌功能更为突出[3];有关文献报道[4]用肠道细菌内毒素对大白鼠肝脏灌注,发现内毒素可损害毛细胆管分泌胆盐和肝细胞摄取胆红素,还诱使炎性介质对肝细胞微循环破坏,造成肝细胞微循环障碍.内毒素还使微血栓在肝窦内形成, 使肝小叶间血管阻力升高引起门静脉的压力升高[5].内毒素还可刺激组织和血液释放缩血管物质升高门静脉压[6].本组资料显示胆道术后炎症加重引起黄疸上升,术后经护肝、抗炎、中药综合治疗而愈, 其中6例术后胆汁多次培养出大肠埃希菌和革兰阴性杆菌,占11.3%.(2)瘀胆所致的术后黄疸:持续瘀胆的患者或多或少有肝细胞损害乃至肝细胞坏死,并可出现肝纤维化.梗阻性黄疸时胆汁酸的细胞毒作用可使肝细胞能量耗竭,胆盐对肝细胞线粒体的直接损伤是造肝毒性重要机制[7],瘀疸时间越长肝细胞坏死的越多,自然黄疸越重.本组53例平均术前黄疸时间4周,也提示长期胆道梗阻对肝细胞的损伤是梗阻性黄疸患者术后黄疸加重的重要病理生理基础.(3)术中机械性损伤致术后黄疸:对于原发性硬化性胆管炎、胆道结石多次手术合并胆道狭窄或急性梗阻性化脓性胆管炎的患者,在术中反复用胆道探子强行扩张、多次往返盲目钳夹取石、探查加压冲洗,对胆管壁挤压和摩擦造成充血、水肿,而且易将带菌的胆汁因压力因素返流入血造成菌血症,在原有大肠埃希菌和革兰阴性杆菌感染产生的内毒素基础上炎症加重或感染逆向扩散,导致肝功能受损,黄疸加重.本组有3例术中反复探查、取石、造影致术后黄疸,占5.7%.(4)术中耗时长、失血、低血压、缺氧、休克所致的术后黄疸:由于胆道梗阻时间长,感染往往较重,组织水肿,手术难度明显增加,不可避免造成手术耗时长,且存在肝细胞损伤及纤维化所致流经肝的总血流量减少,使肝功能及肝储备功能明显下降,凝血功能降低致渗血面广,术中自然易出现失血过量,使术中血压低、缺氧及休克,抗休克后可出现缺血再灌注损伤,并产生大量氧自由基, 使得线粒体氧化和抗氧化平衡机制失衡[8-10]加上全麻药物的毒副作用,更加剧肝细胞损伤,黄疸加重更易出现.本组资料手术时间在4h以上者15例,占28.3%;术中失血过量,血压低、缺氧及休克21例,占39.6%;跟以上所述情况相符.(5)输注库存血液:库存血的一氧化氮被消耗,减弱了库存血的低氧性舒张血管活性,输注库存超2周的红细胞后24小时就会有10%～15%发生溶血[11]库存血本身可能有破坏的红细胞,加上患者本人积血吸收,对于该患者来来说也是不小的负荷.还有移植物抗宿主反应,也是不容忽视的一个因素,严重时可导致肝功能异常或衰竭.尤其在输血量大时更为突出.本组有3例输注库存血液有移植物抗宿主反应出现术后黄疸占5.7%.(6)使用胆道镜加压注水造成胆汁返流入血以及肝细胞水肿压迫毛细胆管造成瘀胆也是一个不可忽略的因素[12],胆道梗阻患者本身就存在着急性胆管炎,胆道镜视野中絮状物多,需加大水流量及灌注压才能看清结石,势必造成胆道压力骤升,便瘀积于胆管的胆汁顺着胆管与血管间的压力差返流入血,本组患者中有5例主刀医生为救一次性取净结石,使用加压泵灌注的水压高达470mm H2O以上造成术后黄胆,占9.4%.(7)其他方面的黄疸原因:自免性肝炎、肺梗死、肝内毛细胆管炎、良性肝内胆汁淤滞、肝脓肿、全胃肠外营养所致的高植物固醇性溶血及应用某些药物等, 也可进一步损伤肝功能,加重黄疸[13].本组病例未出现此情况但也要注意到此原因的可能.

本组资料未提示胆道梗阻解除术后发生非手术创伤性黄疸发病率与术中的术式有明显关系,也跟性别和年龄无关;显示以胆汁瘀积于肝内毛细胆管或肝细胞性损伤的黄疸为主,与手术前胆道感染程度及细菌的毒力、梗阻造成黄疸程度及时间、术中操作、输库存血等因素呈正相关,表现为术后黄疸不减退或原无黄疸出现黄疸且在一定时间内逐渐加深,血清总胆红素及直接胆红素较长时间稳定在较高水平或增高,也有少数患者黄疸减退后又再加深,一般发生在术后2天左右,1～2周达高峰[14-15],极个别患者可持续达半年之久.对于该病症的预防笔者认为可从以下几方面着手:(1)避免其诱发因素,对于确诊的梗阻性黄疸患者,尽早手术,以免术前过久等待,术前应术前静推敏感抗生素预防潜在感染,护肝治疗,补足血容量.术前必要地使用抗生素或乳果糖行肠道准备.可减少肠道细菌位移及内毒素产生;谷氨酰胺的口服可减低肠粘膜通透性, 有利减少内毒素的吸收.(2)麻醉药物应用避免有损肝功能的.(3)术中注意避免低血压及缺氧,维持良好的血液循环和血氧饱合度;尽量缩短手术时间;术中见胆管炎症明显时术中造影则须慎用,对原有的急性胆管炎未消退时,不宜加压注射造影剂,只要胆汁能通畅引流,术中结石、狭窄段只要不强求一次性解决,可以先造瘘术后二期处理.(4)输血避免输注2周以上库血,应以新鲜血为宜.(5)有创伤性的特殊检查术后早期不宜使用,尽量避免没有明确诊断的再次开腹手术探查.但是,误诊也会耽搁最佳的手术时机,这也需要我们提高警惕.

总之,对于手术后黄疸加深患者的正确诊断很关键,关系到患者预后,如处置不当将会后果严重,应根据术后病情变化进行分析,行必要的相关检查,拟定合理的治疗方案,避免不必要的手术创伤.

[1] 黄志强.黄志强胆道外科[M].济南:山东科学技术出版社,2000:l86-l89.

[2] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M]..第5版,北京:人民卫生出版社,1991:1387.

[3] 陶霖玉,冯铎.胆道手术后非损伤性黄疸的原因分析[J].中国现代医学杂志,2001,11(12):39.

[4] 朱建军,朱水根,李国伟,等.胆道术后非外科性黄疸的诊治分析[J].浙江医学,2004,26(9):692-693.

[5] Bi XJ,Chen MH,Wang JH,et al.Effect of endotoxin on portalhemodynamic in rats[J].World JGastroenterol,2002,8(3):528-530.

[6] Tadros T,Traber DL,Hemdon DN.Opposite effects of p rostacyclin on hepatic blood flow and oxygen consump tion after burn and sep sis[J].Ann Surg,2004,239(1):67-74.

[7] Palmeira CM,Rolo AP.Mitochon drially2mediated toxicity of bile acids[J].Toxicology,2004,203(1-3):1-15.

[8] Alp tekin N,Mehmetcik G,UysalM,et al.Evidence for oxidative stress in hepatic mitochondria of bileduct ligated rats[J].PharmacolRes,1997,36(3):243-247.

[9] Engin A,Bozkurt B,Altan N,et al.Nitric oxide 2mediated liver injury in the p resence of experimentalbile duct obstruction[J].WorldSurg,2003,19(27):253-255.

[10] 李全兴,陈刚,黄明前,等.胆囊切除术后阻塞性黄疸11例诊治体会[J].中华现代临床医学杂志,2003,1(5):435-436.

[11] 吴书庆,毛家仁,潘晓琦.经皮肝穿刺胆道引流术后联合化疗治疗恶性梗阻性黄疸[J].江苏医药, 2012,38(19):2310-2311.

[12] 吴国洋,王效明,彭友缘,等.阻塞性黄疸术后并发肝内胆汁淤积分析[J].肝胆外科杂志,2002,10(6):435-435

[13] 张爱龙,薛新波.梗阻性黄疸对肝损害的机制研究现状[J].临床外科杂志,2003,11(8):72.

[14] 王缚鲲,白云,冯子坛,等.良性梗阻性黄疸病人结合胆红素和非结合胆红素的预后价值[J].实用医技杂志,2002,10(5):420.

[15] 吴向汉,杨尹默.梗阻性黄疸胆红素代谢的实验研究[J].中华肝胆外科杂志,2001,7(5):288-291.

Investigate the causes of jaundice after obstruction of obstructive jaundice through analysis

JIANG Zhiyuan WANG Sangui DENG Mogen WANG Haifeng
Nancheng Hospital of Dongguan City,Dongguan 523071,China

ObjectiveTo investigate the causes and treatment of jaundice after obstruction of obstructive jaundice through analysis of 53 cases in our Hospital.Methods53 cases of biliary obstruction in patients with non-surgical trauma caused by jaundice cases in our hospital from June 2008 to June 2016 were analyzed , and done retrospective statistical analysis.ResultsPostoperative bile were cultured for Escherichia coli and Gram-negative bacteria in 6 cases;53 cases of total bilirubin 36-319μmol/L(reference range 15-25μmol/L),combined with bilirubin 34-203μmol/L,the average time of preoperative jaundice 4weeks;Intraoperative operation in 3 cases;operation time in 4h or more in 15 cases;intraoperative blood loss,low blood pressure,hypoxia and shock in 21 cases;5 cases of intraoperative choledochoscopy water pressure more than 470mm H2O;53 cases were found in the first 1 to 2 days after the jaundice serum total bilirubin 70-332μmol/L.Postoperative jaundice peak duration of 3 weeks on average,the shortest postoperative 2 weeks,the longest after six months after surgery.The earliest cases of jaundice subsided for 9 days.53 patients were conservative after the discharge was discharged,no due to jaundice caused by early sexual Bo,renal dysfunction, bleeding tendency and acute gastric lesions and other complications, followed up for 1 year normal.ConclusionBiliary tract jaundice is a more common complication,the jaundice of Non-surgical trauma is one of the reasons,but there are many factors,should be carefully find the reasons,to avoid excessive laparotomy through non-surgical treatment.

Non operative traumatic jaundice;Biliary surgery;Postoperative jaundice

R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616(2017)22-177-04

2017-07-19)