右美托咪啶和丙泊酚对中重度颅脑损伤术后患者脑代谢的影响

林宗钦 李达宇 王海燕 张欢欢 关开泮

广东省惠州市中大惠亚医院,广东惠州 516081

右美托咪啶和丙泊酚对中重度颅脑损伤术后患者脑代谢的影响

林宗钦 李达宇 王海燕 张欢欢 关开泮▲

广东省惠州市中大惠亚医院,广东惠州 516081

目的探讨右美托咪定和丙泊酚对中重度颅脑损伤术后患者的镇静效果及脑代谢的影响.方法选取我院在2015年6月～2017年7月收治的48例中重度颅脑损伤行开颅去骨瓣减压手术后转入ICU的患者,按照随机数字表法随机入组,其中观察组20例,对照组28例,患者麻醉恢复并烦躁不安时开始用药,观察组给予右美托咪定负荷量1μg/kg泵注10min;维持量0.3μg/(kg.h)泵入;对照组给予丙泊酚注射液负荷量0.5mg/kg静脉推注;维持量0.5mg/(kg.h)泵入.比较两组患者GCS评分、中心静脉氧饱和度(ScVO2)、颈内静脉氧饱和度(SjVO2)、血乳酸(LAC)水平变化及不良反应.结果观察组镇静后6h和24h GCS评分与镇静前相比无统计学差异(Pgt;0.05),而对照组两个时间段的GCS评分均较镇静前低,差异均有统计学意义(Plt;0.05).观察组和对照组镇静后6h和24h视觉模拟疼痛评分(VAS)与镇静前相比均有统计学差异,而且观察组两个时间段的评分均低于对照组,两组差异有统计学意义(Plt;0.05).用药后两组患者ScVO2、SjVO2水平均有所升高,血LAC水平有所下降;观察组ScVO2、SjVO2水平在用药后6、24h均明显高于对照组,血LAC水平低于对照组,两组之间差异均具有统计学意义(Plt;0.05).观察组用药期间不良反应发生率为25%(5/20),对照组用药期间不良反应发生率为21.24%(6/28),但是研究过程中发生的上述不良反应均比较轻微,临床无需特殊处理,两组不良反应发生率的差异比较无统计学意义(Pgt;0.05).结论中重型颅脑损伤开颅术后给予右美托咪定基本不影响GCS评分,这将有利于临床医生随时评估病情,其镇静、镇痛效果好,安全可靠,能够降低全身及脑组织代谢水平,对脑组织具有一定的保护作用.

右美托咪定;丙泊酚;重型颅脑损伤;镇静效果;脑代谢

中重型颅脑损伤患者术后镇痛镇静治疗是这些患者的基本治疗之一[1].已有研究表明丙泊酚可减轻颅脑损伤患者的应激反应,从而降低这类患者脑脑代谢水平,减轻脑水肿的进展迅速和程度,从而改善患者的预后[2-3];而右美托咪啶是一种较新型的镇静药物,在颅脑损伤患者应用的相关研究仍比较少,特别是对重型颅脑损伤术后患者脑代谢的影响的相关研究更少[4-5].本研究旨在观察两种镇静药物对重型颅脑损伤的镇静效果及脑代谢的影响,为临床治疗提供客观参考,现报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院ICU在2015年6月～2017年7月收治的48例中重型颅脑损伤患者,男35例,女13例,年龄33～62岁,平均(46.5±4.9)岁.纳入标准:符合中重型颅脑损伤救治指南(第四版)[6]中的诊断标准;均行MRI或颅脑CT检查证实并行开颅去骨瓣减压术;格拉斯哥昏迷评分(GCS)为3～12分;术后存在躁动、焦虑等镇静镇痛药物使用指征;患者家属知情同意并签署同意书.排除标准:入ICU前行心肺脑复苏者;血流动力学不稳定者;存在窦缓和II度以上房室传导阻滞者;对本研究应用药物存在过敏史者.本研究上报医院伦理委员会并获得批准.按照随机数字表法随机入组,其中观察组20例,对照组28例,两组患者在性别、年龄、GCS评分等一般资料方面比较学差异无统计意义(Pgt;0.05),具有可比性.

1.2 治疗方法

所有患者均常规行开颅去骨瓣减压术,常规行中心静脉置管,术后转入ICU治疗,入ICU后行右颈内静脉逆行穿刺置管或直接颈内静脉球部采集血气分析,观察组给予右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司,H16032532)负荷量 1μg/kg泵注10min;维持量0.3μg/(kg.h)泵入;对照组给予丙泊酚注射液(江苏九旭药业有限公司,H20153019)负荷量0.5mg/kg静脉推注;维持量0.5mg/(kg.h)泵入.

1.3 观察指标

(1)分别于治疗前、治疗后2、6、24h抽取患者中心静脉血和颈内静脉血测定患者中心静脉氧饱和度(ScVO2)、颈内静脉氧饱和度(SjVO2)、血乳酸(LAC)水平;(2)记录患者镇静前后GCS评分[7]、术后视觉模拟疼痛评分(VAS)[8],用药期间出现高血压、低血压、窦性心动过缓和窦性心动过速例数;(3)GCS评分标准:指的是格拉斯哥昏迷指数的评估,其中有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面.其三个方面的分数加总即为昏迷指数.睁眼:自发睁眼-4,语言吩咐睁眼-3,疼痛刺激睁眼-2,无睁眼-1;语言:正常交谈-5,言语错乱-4,只能说出(不适当)单词-3,只能发音-2,无发音-1;运动:按吩咐动作-6,对疼痛刺激定位反应-5,对疼痛刺激屈曲反应-4,异常屈曲(去皮层状态)-3,异常伸展(去脑状态)-2,无反应-1.(4)数字模拟疼痛评分标准(VAS):用于疼痛的评估,是把一标有10个刻度的尺子,两端分别标为quot;0quot;和quot;10quot;分端,quot;0quot;分表示无痛,quot;10quot;分代表难以忍受的最剧烈的疼痛,让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置,为其评出分数.

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者镇静前后效果比较

观察组镇静后6h和24h GCS评分与镇静前相比差异无统计学意义(Pgt;0.05),对照组镇静后6h和24h GCS评分与镇静前比较差异有统计学意义(Plt;0.05),两组镇静后6h和24h的GCS评分的差异也有统计学意义(Plt;0.05).镇静前两组面部表情评分差异无统计学意义(Pgt;0.05),观察组和对照组镇静后6h和24h面部表情评分与镇静前相比差异有统计学意义,但观察组两个时间段的面部表情评分均低于对照组,两组差异具有统计学意义(Plt;0.05),见表1.

表1 两组患者镇静效果比较,分)

表1 两组患者镇静效果比较,分)

注:同组与镇静前比较,t观察组=10.291,10.511,Plt;0.05;t对照组=3.839,3.848,22.931,17.630,Plt;0.05

组别 n 镇静前GCS评分镇静后24h面部表情评分观察组 20 8.32±2.81 8.19±2.62 8.42±3.15 6.41±1.62 2.41±0.63 2.11±0.85对照组 28 8.15±3.16 5.35±3.28 5.24±3.51 6.58±0.67 3.35±0.57 3.48±0.87 t 0.203 3.357 3.406 0.570 5.786 5.769 Pgt;0.05 lt;0.05 lt;0.05 gt;0.05 lt;0.05 lt;0.05镇静后6h GCS评分镇静后24h GCS评分镇静前面部表情评分镇静后6h面部表情评分

表2 两组患者全身及脑代谢水平比较

表2 两组患者全身及脑代谢水平比较

注:a表示与对照组相同时间点比较,ta6h=2.513,2.665,5.843,ta24h=2.871,2.279,7.707,Plt;0.05;b表示同组内与用药前相比,bPlt;0.05

组别 n 时间点 ScVO2(%) SjVO2(%) 血LAC(mmol/L)观察组 20 用药前 46.8±7.2 51.3±8.7 5.24±0.61用药后2h 50.4±8.3 53.7±9.2 5.03±0.45用药后6h 57.2±7.5ab 61.5±8.4ab 3.91±0.52ab用药后24h 64.3±8.1ab 66.3±9.2ab 3.01±0.27ab对照组 28 用药前 46.5±6.9 51.7±7.7 5.27±0.59用药后2h 49.8±7.9 52.6±8.4 5.09±0.62用药后6h 52.3±6.0ab 56.3±5.1ab 4.76±0.48a用药后24h 58.2±6.6ab 60.8±7.5ab 3.85±0.43ab

表3 两组患者不良反应比较[n(%)]

2.2 两组患者全身及脑组织代谢水平变化

用药后两组患者ScVO2、SjVO2水平均有所升高,血LAC水平有所下降;用药后6、24h观察组ScVO2、SjVO2水平明显高于对照组,血LAC水平低于对照组,两组之前差异具有统计学意义(Plt;0.05),见表2.

2.3 两组患者不良反应比较

观察组用药期间不良反应发生率为25%(5/20),对照组用药期间不良反应发生率为21.24%(6/28),但是研究过程中发生的上述不良反应均比较轻微,临床无需特殊处理,两组不良反应发生率的差异比较无统计学意义(Pgt;0.05),见表3.

3 讨论

随着人们出行方式的改变,交通事故导致的颅脑外伤的发生率逐年上升,因创伤所致死亡的人群中50%左右为严重颅脑损伤.研究显示[9],对于中重度的颅脑损伤患者,早期机体处于交感兴奋状态,全身组织代谢反应明显增强,脑组织由于受伤及手术的刺激,脑细胞炎症水肿反应明显,代谢水平明显增高,而脑部的高代谢可导致脑细胞进一步水肿以及氧供不足导致脑组织缺血缺氧,从而进一步加重神经功能损伤.因此在颅脑损伤术后维持适度的镇静水平对于缓解患者疼痛程度、降低脑代谢水平、改善预后具有重要意义.

中重度颅脑损伤术后患者经常表现为交感兴奋、躁动不安的状态,其术后存在再出血及脑水肿导致脑疝形成的风险,这类患者需要镇静但又需要随时评估其神志状态的变化,以便早期发现再出血或脑疝等严重的并发症,所以,对于这类患者镇静药物的选择原则是能够较快的达到目标镇静状态(Ramsay评分 3～4分)、无药物蓄积、不会引起恶心呕吐、便秘等不良反应,但又能随时被唤醒以利于评估其神志状态的变化.丙泊酚是临床上常用的一种镇静药物,被认为是术中、术后较理想的镇静药物,其作用机理为通过减少兴奋性氨基酸的堆积,增强γ-氨基丁酸的作用等来发挥镇静作用,起效快、半衰期短,在体内停留时间短,停药后苏醒时间短,同时还可产生遗忘、抗惊厥作用[10],但是镇静期间影响对患者神志状态的观察,可导致术后严重并发症的延迟发现,给临床医生带来困扰;右美托咪定是一种高效、选择性α2受体激动剂,其亲和力比可乐定高8倍左右,具有镇静、镇痛、抗焦虑、阻滞交感神经等作用,具有独特的quot;保留意识的镇静quot;作用[11],具体表现为患者似乎处于睡眠状态,但较易被唤醒,能够与检查者交流合作,起效快,作用时间短,长期应用需要采用微量泵持续输注;同时其还具有对神经、心脏、肾脏的潜在保护作用.但因为右美托咪啶是一种较新型的镇静药物,在颅脑损伤患者应用的相关研究仍比较少,特别是对中重度颅脑损伤术后患者脑代谢的影响的相关研究更少.本研究旨在观察两种镇静药物对中重度颅脑损伤患者的镇静效果及脑代谢的影响,为临床治疗提供客观参考.

本研究结果显示,右美托咪啶镇静期间,其对患者的GCS评分影响小,患者随时可被唤醒以评估病情变化,对于颅脑损伤术后患者,右美托咪啶的这一特点明显优于丙泊酚组.本研究结果也显示右美托咪啶具有一定的镇痛效果,其用药后的面部表情评分明显低于对照组,这与Ebaraj等研究结果相一致[12];分析认为右美托咪定在颅脑损伤术后镇静中既可降低患者觉醒水平和行为能力,又在停药后可被刺激或语言迅速唤醒,有利于维持血流动力学稳定,被广泛应用于ICU治疗期间机械通气患者的镇静[13];在脑代谢水平方面,根据菲克定律,SjVO2、ScVO2和血LAC水平能够客观反应脑血流灌注和脑组织耗氧量[14].本研究结果显示,用药后两组患者ScVO2、SjVO2水平均有所升高,血LAC水平有所下降;用药后6h、24h观察组ScVO2、SjVO2水平明显高于对照组,血LAC水平低于对照组,两组之前差异具有统计学意义(Plt;0.05),与杨超等人结果相一致,其证实了右美托咪定能够降低脑代谢,保护脑细胞的作用,与之前的相关研究相吻合[15-16].安全性方面两者不良反应发生率均比较高,但是在本研究过程中,这种不良反应均比较轻微,临床上均未予特殊处理,两组之间不良反应发生率的差异无统计学意义(Pgt;0.05),说明右美托咪定应用于颅脑损伤术后镇静镇痛中是相对安全可靠.

综上所述,中重型颅脑损伤术后给予右美托咪定基本不影响GCS评分,以利于临床医生随时评估病情,其镇静、镇痛效果好,安全可靠,能够降低全身及脑组织代谢水平,对脑组织具有一定的保护作用.

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Effects of dexmedetomidine and propofol on brain metabolism in patients with moderate to severe brain injury after operation

LIN Zongqin LI Dayu WANG Haiyan ZHANG Huanhuan GUAN Kaipan
Zongda Huiya Hospital of Huizhou City, Huizhou 516081,China

ObjectiveTo investigate the effect of dexmedetomidine and propofol on sedation and brain metabolism in patients with moderate to severe craniocerebral injury after operation.Methods48 patients with moderate and severe craniocerebral injury from June 2015 to July 2017 were treated with craniotomy and decompressive craniectomy and transferred to ICU, the patients were randomly divided into observation group (n=20) and control group (n=28)according to random number table method. The patients were given dose when they recoved from anesthesia and were irritability. The patients in the observation group were given dexmedetomidine loading 1μg/kg pump injection 10min, the maintenance dose of 0.3μg/(kg.h) was pumped into the pump. The control group was given propofol Injection load 0.5mg/kg intravenous injection, and the maintenance dose was 0.5mg/(kg.h). The GCS score, central venous oxygen saturation (ScVO2), internal jugular vein oxygen saturation (SjVO2), blood lactic acid (LAC) level and adverse reactions were compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference in GCS score between the observation group and the control group at 6 hours and 24 hours after sedation (Pgt;0.05). The GCS scores of the control group at two time periods were lower than those before sedation, and the differences were statistically significant (Plt;0.05). The visual analogue pain score(VAS) at 6 hours and 24 hours after sedation in the observation group and the control group was significantly different from that before the sedation, and the score of the observation group at two time periods was lower than that of the control group, and the difference between the two groups was statistically significant (Plt;0.05). After treatment, the levels of ScVO2and SjVO2in the two groups were increased, and the levels were of blood LAC decreased; The levels of ScVO2and SjVO2in the observation group after treatment were significantly higher than those in the control group, and the level of blood LAC was lower than that of the control group, and the differences between the two groups were statistically significant (Plt;0.05). The levels of 6h in the observation group were significantly lower than those in the control group (24h). The observation group of adverse drug reactions during the incidence rate was 25% (5/20), the control group of adverse drug reactions during the incidence rate was 21.24% (6/28), but the adverse reactions occurred during the study were mild clinical, without special treatment,adverse reactions of two groups were not statistically significant difference (Pgt;0.05).ConclusionDexmedetomidine does not affect the GCS score after craniotomy in patients with moderate to severe craniocerebral injury. It will be helpful for clinicians to evaluate the condition at any time, with good sedative and analgesic effect, safe and reliable, and can reduce the metabolism level of the whole body and brain tissue, and has a certain protective effect on brain tissue.

Dexmedetomidine; Propofol; Severe head injury; Sedation effect; Brain metabolism

R614 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616(2017)22-28-04

广东省惠州市科技计划项目(20160810).

▲通讯作者

2017-10-12)