医保：从认同价值入手重新定位

陈金甫

为什么药物价值成为当下要重新研究的问题？是因为某些机制体制、某些不正当交换关系，使药物偏离了应有的价值；是因为不同的利益博弈中间没有形成一种合适的关系或者机制，使得不同的价值观难以进行合理的平衡。

医保考虑的第一要素是价值

价值，是每一样东西的自然存在，是药物经济学的核心。在购买东西的时候，对于消费者、购买者、社会公共政策制定者来说，选择的第一要素就是价值，这回归了事物的本性。任何消费者都是如此，包括医生也是如此。我认为，研究价值必须从以下几方面入手。

第一，要承认价值是事务的本质，要承认价值的差异性，要尊重价值本身并取得不同价值的共识，要让各种价值在同一个平台上进行平衡。当然在公共决策中不能有任何利益的输送。

第二，在获取价值的时候，需要研究成本。有的时候，公共决策者会不断强调某种理念或者受到某种利益影响，而忽略成本意识。忽略成本后，容易高调地站在道德的角度去谈某一种东西，这样恰恰忽略了人类发展的常理性东西——价值。在研究价值时，一定要认同所有的社会发展都是有成本的，而价值和成本需要平衡。

第三，要讲究方法。方法是解决差异或者解决误导的工具，是解决问题的最客观的手段。以往，在医保的平衡中、医保的报销中，始终在研究方法，但始终没有把方法提高到一个足以体现价值的层面上，相反还充斥着不同的观念和理念。用对一个机制胜于100个概念、胜于1万个空泛的理念，用对一种方法胜于漫长的吵架、漫长的博弈。当然，对于卫生经济学方法来说，有一些是在不断完善的，有一些参数可能不一定适用于所有领域，但方法本身沒有阶级性或者没有优劣之分，是不断演进的过程。在多博弈的社会、转型的社会中，如何用方法让价值回归应有的地位？值得思考。

第四，需要考虑宏观的系统配套。价值的认同、成本的选择、方法的使用，不是单一的，需要各种宏观方面的、系统性的配置。

医保应定位于战略性购买

在医疗保险领域，药物经济学作为一种技术方法，对于药品的准入、医疗技术的使用有着非常重要的作用。医疗保险也随之发展进入新的定位，即由被动的支付、对医疗机构非体制化的补偿、对医疗技术单纯买得起和买不起的选择，变成一种战略性的购买。换句话说，所有的社会大众把基金交给医保部门，医保部门不再简单地只做出纳和会计，而是替大众买到更好的服务、替大众实施对医院的博弈、替大众进行价值的选择和成本的平衡。从总体上来说，医保要实施的是战略性购买，而这种战略性购买体现为两个层次，以量博价的集团性购买和以远博近的长远性购买。

基于这样的分析，医疗保险要考虑3个问题，最终才能为大众买到高质量的医疗技术、医疗服务和药品。

第一，如何鼓励医疗技术、医疗服务、药品的创新、研发、生产、使用？如何遴选医保目录？如何激励医务人员？

我认为，这些都应该在价值的驱动下进行同向的协同。然而，现实中会面临一类问题，比如，单纯讲某个药很好或者某种技术很好，但大众买不起或者不需要，这时候企业又要求扶持它、支持它的创新，企业提出“医保不购买，新技术就死了，投入的研发就亏了”。支持创新、支持民营医疗机构的发展，不能是单纯的上帝情怀，而是公共利益的平衡。如何进行利益平衡，医保战略转移中的价值平衡非常关键，而其中排除非理性的概念是重中之重。

第二，如何建立一种规则？

制定规则需要利用方法，公共政策的科学性和方法的使用是高度契合的。

医疗保险的准入、成本的测算、药品目录的评审和调整等，都需要通过一系列的规则来使之完善。比如，药品目录调整中会公开征求意见，让更多利益方参与，把分歧在决策之前就达成共识，再把共识转化成规则，让所有的利益在规则当中得到效益，而不是在后台或者通过别的力量来进行平衡。

在规则制定的过程中，要体现出所有利益群体的差异。如多委员会制，实际上不是选择个人智商的组合，而是利益主体的组合，这个跟过去的行政理念完全不一样。过去的观念一般都是一元领导，以上治下的方式，一个主体来组织再请各方面的专家一起讨论。而现在这个理念，不是去选择不同的智力资源配置而是选择利益主体配置，而智力资源配置由各利益后台进行策划，提供技术支持。

第三，医保希望更多的人群参与到更公开的交流中间。

实际上，事业的发展、转型、使命把医保部门推到更开放、更深度、更多的利益博弈的现状中。对于医保部门来说，需要更高的格局、更宽的胸襟、更谦卑的态度，来带领大家或者跟大家一起来做好支付问题、方法问题、技术问题。

来源：《中国卫生》endprint