高血压患者群组干预管理模式的效果Meta分析

张永红 ，田金徽 ，张彩云 ，张志刚 ，杨丽平 ，靳苗苗

（1.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学循证医学中心，甘肃 兰州 730000；3.兰州大学第一医院 护理部，甘肃 兰州 730000）

高血压患者群组干预管理模式的效果Meta分析

张永红1，田金徽2，张彩云3，张志刚3，杨丽平1，靳苗苗1

（1.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学循证医学中心，甘肃 兰州 730000；3.兰州大学第一医院 护理部，甘肃 兰州 730000）

目的评价群组干预管理模式在高血压患者管理中的实施效果。方法计算机检索Cochrane Library、JBI Library、PubMed、Ovid、Springer、Web of Science、Medline、中国期刊全文数据库、中国生物医学文献服务系统、万方、维普数据库，搜集对成年高血压患者进行群组干预管理的随机对照试验，数据库检索时限均为建库至2016年4月15日。由2名研究员按照纳入和排除标准筛选文献、提取资料和质量评价后，采用RevMan 5.3进行Meta分析。结果最终纳入12篇文献，Meta分析结果显示：群组干预管理组高血压患者收缩压改善优于常规护理组 （MD=-4.12，95%CI：-5.49～-2.74，P＜0.01），舒张压改善优于常规护理组 （MD=-1.79，95%CI：-2.18～-1.39，P＜0.01）。 群组干预管理组高血压患者服药依从性高于常规护理组（OR=1.32，95%CI：1.04～1.67，P=0.02）。 群组干预管理组高血压患者锻炼自我效能优于常规护理组（MD=0.41，95%CI：0.16～0.67，P＜0.01），症状管理自我效能优于常规护理组（MD=0.59，95%CI：0.19～0.98，P＜0.01），疾病管理自我效能优于常规护理组（MD=0.52，95%CI：0.40～0.65，P＜0.01）。结论群组干预管理模式能改善高血压患者的血压水平，提高患者的服药依从性及自我效能。

高血压；群组干预；血压；依从性；自我效能；Meta分析

2010年，世界成人中有31.1%患有高血压，估计约有1.39亿人[1]。中国的所有成年人中大约有1/3患有高血压，且我国普通成年人有37%处于高血压前期[2]。然而，我国高血压的确诊率仅30%左右，控制率仅4.2%[2]。2010年，全国过早死亡（低于平均寿命)人口占全国死亡人口比例高达57.89%[3]，而高血压是导致过早死亡的主要原因[2]。群组干预管理模式又称群组看病模式（group medical visit,GMVs），是卫生保健中慢性病管理的一种形式，这种模式将医疗服务提供给一组患有相同疾病的人而不是传统的一对一的医疗服务。笔者拟在了解群组干预管理模式对高血压管理效果的基础上，运用Meta分析评估群组干预管理模式对高血压患者的实施效果。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 纳入文献的研究类型 随机对照试验（randomized control trials，RCT）。

1.1.2 研究对象 纳入标准：年龄≥18岁，高血压患者。排除标准：无高血压诊断参考标准或者无医疗记录证实为高血压患者。

1.1.3 干预措施 对照组高血压患者按照常规模式进行管理，观察组高血压患者按照群组干预模式进行管理。群组干预管理模式指不同学科卫生保健人员组成团队（团队至少包括1名能够提供诊断、开处方的卫生保健人员），将社区中高血压患者分成若干小组，由全科团队将患者以小组形式组织起来共同对高血压患者进行多元化的管理。

1.1.4 结局指标 包括首要结局指标和次要结局指标。首要结局指标包括高血压患者干预前后收缩压和舒张压的变化值；次要结局指标包括高血压患者的服药依从性、锻炼自我效能、症状管理自我效能、疾病管理自我效能。

1.2 检索策略 计算机检索Cochrane Library、JBI Library、PubMed、Ovid、Springer、WebofScience、Medline、中国期刊全文数据库、中国生物医学文献服务系统、万方、维普数据库，检索时限均为从建库至2016年4月15日。遵循Cochrane系统评价手册5.1.0确定随机对照试验的检索策略，其他检索策略采取自由词与主题相结合的方法，并根据不同的数据库进行相应的调整。另外，通过其它途径进行补充查找文献，例如：在互联网 Google scholar、Medical martix 等搜索引擎上查找文献；追踪已纳入文献的参考文献；联系本领域的专家、通信作者等，搜集在检索当中未发现的信息；最后，查找了相关灰色文献。以CNKI和PubMed为例介绍本研究的检索策略，见图1。

图1 CNKI和PubMed检索策略

1.3 文献筛选 纳入研究的结果由2名研究员进行交叉核对，2名研究员意见有分歧不能达成一致时，则由第3名研究员加入讨论确定是否纳入。资料信息不全时尽可能查找作者的联系方式予以补充。

1.4 纳入研究质量评价 纳入研究的质量评价采用Cochrane 5.1.0手册推荐的随机对照试验质量评价标准。评价指标包括：随机方法、隐蔽分组、盲法、不完整数据报告、选择性报告研究结果、其他偏倚。2名研究者独立进行质量评价并交叉核对质量评价结果，若2位研究员意见有分歧不能达成一致时，则由第3名研究员加入协商解决。

1.5 提取资料 资料提取主要内容：（1）一般资料含题目、作者姓名、发表日期及文献来源；（2）研究特征包括研究对象的基本情况、基线资料的可比性和具体的干预措施；（3）结局指标。提取资料过程中2名研究员意见有分歧不能达成一致时，则由第3名研究员加入协商解决。若试验报告不清楚或资料信息不全时尽可能查找作者的联系方式予以补充。

1.6 统计学方法 采用RevMan 5.3进行Meta分析。本研究中血压值和自我效能评分值为计量资料，采用加权均数差（Mean Difference,MD）分析统计；服药依从性测量值为计数资料，采用相对危险度（Relative risk,RR）或比值比（Odds ratio,OR）分析统计。显著性水平设计为α=0.05，所有资料均采取95%的可信区间（confidence interval,CI）。若各研究间无异质性（P＞0.1，I2＜50%），选用固定效应模型；若各研究间存在异质性（P＜0.1，I2＞50%），分析异质性产生的原因；若各研究间存在统计学异质性而无临床异质性时，采用随机效应模型；若无法判断异质性的来源，则采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据检索策略，获得文献3 173篇，通过其他途径未获得文献。利用Endnote和手工去重后获得文献2 874篇，按照文献筛选方法，初筛阅读去重文献题名、摘要，与本研究纳入标准不符的文献有2 187篇。余687篇文献初步阅读全文进行二次筛选，筛选后符合标准的47篇文献按纳入排除标准和数据完整性进一步阅读全文进行筛选。最终符合纳入排除标准的文献有12篇[4-15]，共5 917例患者。

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价 12篇文献，干预周期分别为 3 个月[4，10]、6 个月[7-8，11-15]和 12 个月[5-6，9]。 群组干预小组人数有1项研究为7～8人一组[6]，7项研究为 20 人左右一组[4-5，7，9-10，12，15]，4 项研究未报告[8，11，13-14]小组人数。纳入研究基本特征见表1。纳入的12篇文献均提及了随机分组，但其中有4项研究随机方法不清楚[4，11，13-14]。 仅有1项研究采用了电话进行了隐蔽分组[6]，其余均不清楚是否采用了隐蔽分组。有4项研究提及采用了盲法，其中1项研究为受试者盲[5]，3项研究为测试者盲[6-7，12]。12项研究均无不完整数据报告，10 项研究报告了失访情况[4-5，7-11，13-15]。 有 1项研究存在选择性报告研究结果[11]。纳入研究质量评价结果见表1。

表1 12篇文献基本资料特征及质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 群组干预管理模式对高血压患者血压的影响

2.3.1.1 收缩压 10项研究[4-5，7-12，14-15]报道了干预前后患者收缩压变化情况，各研究结果间存在统计学异质性，选用随机效应模型（I2=75%，P＜0.01）。Meta 分析结果显示，群组干预管理组高血压患者收缩压降低优于常规护理组 （MD=-4.12，95%CI：-5.49～-2.74，P＜0.01）。根据干预时间长短，将纳入文献进行了亚组分析，2项[4，10]研究报道了群组干预3个月后高血压患者的收缩压变化情况，结果显示，群组干预组高血压患者的收缩压降低优于常规管理组（MD=-10.15，95%CI：-17.89～-2.41，P=0.01）；6 项[7-8,11-12,14-15]研究报道了群组干预6个月后高血压患者的收缩压变化情况，群组干预组高血压患者的收缩压降低优于常规管理组（MD=-2.90，95%CI：-4.07～-1.73，P＜0.01）；2项研究[5，9]报道了群组干预12个月后高血压患者的收缩压变化情况，结果显示，群组干预组高血压患者的收缩压降低优于常规管理组（MD=-6.62，95%CI：-9.99～-3.25，P=0.01）。 收缩压 Meta分析结果见图2。

图2 群组干预管理组与常规管理组高血压患者收缩压变化情况的森林图

2.3.1.2 舒张压 10项研究[4-5，7-12，14-15]报道了干预前后患者的舒张压变化情况，各研究结果间同质性较好，使用固定效应模型（I2=0，P=0.69）。Meta分析结果显示，群组干预管理组高血压患者舒张压降低优于常规护理组（MD=-1.79，95%CI：-2.18～-1.39，P＜0.01）。根据干预时间长短,将纳入文献进行了亚组分析，2项[4，10]研究报道了群组干预3个月后高血压患者的舒张压变化情况，结果显示，2组高血压患者的舒张压比较差异无统计学意义（MD=-0.39，95%CI：-2.47～1.69，P=0.71）；6 项[7-8，11-12，14-15]研究报道了群组干预6个月后高血压患者的舒张压变化情况，结果显示，群组干预管理组患者的舒张压降低优于常规管理组（MD=-1.86，95%CI：-2.27～-1.45，P＜0.01）；2 项研究[5，9]报道了群组干预12个月后高血压患者的舒张压变化情况，结果显示，2组高血压患者的舒张压比较差异无统计学意义（MD=-1.39，95%CI：-3.49～0.71，P=0.20）。 见图 3。

图3 群组干预管理组与常规管理组高血压患者舒张压变化情况的森林图

2.3.2 群组干预管理模式对高血压患者服药依从性的影响 4项研究[6-7，10，13]分析高血压患者的服药依从性，有1项研究[6]同时监测了干预6个月末和12个月末高血压患者的服药依从性变化。纳入的研究均采用Morisky推荐的标准确定了高血压患者服药的依从性。各研究间存在统计学异质性，选用随机效应模型（I2=50%，P=0.09）。 Meta分析结果显示，群组干预管理组高血压患者服药依从性优于常规管理组（OR=1.32，95%CI：1.04～1.67，P=0.02）。 根据干预时间长短，将纳入文献进行了亚组分析，1项[10]研究干预周期为3个月，结果显示，群组干预管理组高血压患者服药依从性优于常规管理组（OR=2.22，95%CI：1.22～4.04，P=0.01）；3 项研究[6-7，13]干预周期为 6 个月，结果显示，群组干预管理组高血压患者服药依从性优于常规管理组（OR=1.37，95%CI：1.16～1.62，P=0.01）；1项研究[6]干预周期为 12个月，结果显示，2组高血压患者服药依从性比较差异无统计学意义（OR=0.84，95%CI：0.50～1.42，P=0.52）。 见图 4。

图4 群组干预管理组与对照组服药依从性的比较

2.3.3 群组干预管理模式对高血压患者自我效能的影响

2.3.3.1 锻炼自我效能 6 项研究[4，7-8，11-12，15]比较了群组干预管理对高血压患者锻炼自我效能的影响，样本量2 801例（观察组1 399例，对照组1 402例），各研究间存在统计学异质性（P＜0.01，I2=89%），选用随机效应模型。Meta分析结果显示，群组干预管理组高血压患者锻炼自我效能优于常规护理组（MD=0.41，95%CI：0.16～0.67，P＜0.01）。 见表 2。

表2 群组干预管理对高血压患者自我效能的影响

2.3.3.2 症状管理自我效能 5项研究[7-8，10-11，15]比较了群组干预管理对高血压患者症状管理自我效能的影响，样本量2 824例（观察组1 413例，对照组1 411例），各研究间存在统计学异质性（P＜0.01，I2=93%），选用随机效应模型。Meta分析结果显示，群组干预管理组高血压患者症状管理自我效能优于常规护理组（MD=0.59，95%CI：0.19～0.98，P＜0.01）。 见表 2。

2.3.3.3 疾病管理自我效能 4项研究[7-8，10，15]比较了群组干预管理对高血压患者疾病管理自我效能的影响，样本量2 156例（观察组1 077例，对照组1 079例），各研究结果间同质性较好（P=0.81，I2=0），选用固定效应模型。Meta分析结果显示，群组干预管理组高血压患者疾病管理自我效能优于常规护理组（MD=0.52，95%CI：0.40～0.65，P＜0.01）。 见表 2。

3 讨论

3.1 群组干预管理模式可改善高血压患者收缩压本研究评价了群组干预管理模式对高血压患者收缩压影响，结果显示，群组干预管理与常规管理相比可更加显著地改善高血压患者的收缩压状况。据报道，我国心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，其中占据首位的危险因素就是高血压，每年由于心血管死亡的人数中至少与有一半与高血压有关，控制高血压在降低心脑血管发病率和病死率方面有着重要的意义，而收缩压较舒张压对心脑血管事件及病死率的影响更为显著[16]。另外，降压治疗已经清楚的表明可以减少血管或肾脏疾病，糖尿病或高血压与终末器官之间的损害[17]。高血压管理使得生活方式的改变有研究已经证实可以降低收缩压2～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[18]，这与本研究 Meta 分析结果是一致。通过亚组分析，发现3个月、6个月及12个月，群组干预组与常规管理组相比，群组干预管理组高血压患者收缩压已经得到了更加显著改善，表明通过群组干预管理模式可使高血压患者的收缩压在短期内即可得到显著改善，且从长远来看高血压患者在改善收缩压方面从群组干预管理模式中获益更多。

3.2 群组干预管理模式可改善高血压患者舒张压纳入文献的研究结果表明，群组干预管理模式对高血压患者舒张压的改善优于常规管理模式。在降压治疗中，常常对收缩压的关注多于舒张压，但是，有研究已经表明，患者舒张压＞65 mmHg起，心脑血管事件随降压治疗后舒张压降低而减少，舒张压降至65 mmHg也能获益[19]。说明在高血压患者的降压治疗中，对舒张压的管理也很重要。经过亚组分析，群组干预管理组只有在6个月末舒张压改善显著优于常规管理组，3个月末和12个月末群组干预管理组与常规管理组舒张压比较差异无统计学意义（P＞0.05）。这提示高血压患者降压治疗的管理中，舒张压是降压治疗管理的难点。但是对高血压患者舒张压的关注却不能减少，有研究也已经证实舒张压每降低2 mmHg，冠心病的风险将降低6%，中风和短暂性脑缺血的风险降低15%[20]。本研究Meta合并分析结果显示，群组干预管理组高血压患者舒张压改善优于常规管理组，这说明群组干预管理模式在临床的推广依然具有较大的意义。

3.3 群组干预管理模式可提高高血压患者服药依从性 本研究针对群组干预管理模式对高血压服药依从性的影响共纳入4篇文献，结果显示，群组干预管理模式对高血压患者服药依从性的改善优于常规管理模式。在慢性病患者中，服药依从性差是一个普遍的问题。目前控制高血压，提倡以药物与改变不良生活方式相结合的方式，但最主要的还是药物控制，我国高血压控制率还不到10%，其中最主要的原因是服药依从性差[21]。服药依从性差的患者血压控制率差，血压控制不佳，就会加速高血压相关并发症如心力衰竭、冠心病、肾功能衰竭及脑卒中的发展，而高血压患者服药依从性好则能降低许多高血压并发症的危险性。因此，提高药物治疗的依从性是高血压患者控制疾病的关键。本研究Meta分析结果可以看出群组干预管理模式与常规管理模式相比能更好地提高高血压患者的服药依从性。但是在亚组分析结果中群组干预强化管理3个月末患者的服药依从性最好，而进入群组干预常规管理的6个月末和12个月末高血压患者服药依从性逐渐降低。说明干预频度和患者服药依从性存在一定的关系，即群组干预管理频度较高，患者的服药依从性较好。

3.4 群组干预管理模式可改善高血压患者自我效能 本研究共纳入3个关于自我效能的结局指标，包括锻炼自我效能，症状管理自我效能，疾病管理自我效能。结果显示，群组干预管理模式与常规管理模式相比，可更加显著地提高高血压患者的各项自我效能。自我效能是指个体对自己是否有能力去实施某一行为的期望，是人们对自我行为能力的认知和评价，患者自我效能感越强，血压控制就越好[22]。高血压是慢性病，需要终身治疗，需要患者本人长期承担疾病的管理和保健的任务，而慢性病患者能否做好自我管理最关键的因素就是患者自我效能的高低，良好的自我效能不仅可以提高患者的自我管理行为，还可以直接提高患者的健康功能。另外，有研究发现自我效能和患者服药依从性呈正相关，即提高慢性病患者的自我效能可加强其药物治疗的依从性[21]。这说明自我效能的高低在高血压慢性病患者中起着重要的作用，本研究发现通过群组干预管理模式可提高高血压患者的锻炼自我效能，症状管理自我效能，疾病管理自我效能。

3.5 异质性分析 10项研究[4-5，7-12，14-15]中对高血压患者的收缩压影响、4 项研究[6-7，10，13]中对高血压患者服药依从性的影响、6 项研究[4，7-8，11-12，15]中对高血压患者锻炼自我效能的影响和 5 项研究[7-8，10-11，15]中对高血压患者症状管理自我效能的影响，通过Meta分析均存在异质性，分析原文献，发现本次研究纳入的12项研究的试验干预措施在干预频次、干预时间间隔、每次干预的时间长度、干预的具体内容方面不同程度的存在差异，可能导致了研究间结果存在异质性。

3.6 局限性 本研究纳入12篇文献中，有1项研究采用电话进行了隐蔽分组[6]，其余均不清楚是否采用了隐蔽分组，另外，只有4项研究提及采用了盲法[5-7，12]。本研究由于干预措施为群组干预管理模式，无法对实施者和患者施盲，但仍可以对测量者和数据处理者施盲，减少研究中偏倚的发生。干预前后血压值的变化，纳入文献中 3 个月[4，10]和 12 个月[5，9]干预周期的研究只有2项，因此3个月和12个月干预周期的血压值Meta分析结果证据有待进一步探索；另外，纳入12项研究最长的干预时间只有12个月，缺乏远期干预管理的效果监测，群组干预管理模式远期和持续性效果并不清楚。根据目前的研究我们很难知道干预后的效果能够维持多长的时间。另外，本研究Meta分析发现群组干预管理组在干预频次、干预时间间隔、每次干预的时间长度、干预的具体内容方面不同程度地存在差异，在今后的研究中需进行进一步的探索。

综上所述，通过纳入的来自多个国家和地区的随机对照试验进行的Meta分析结果显示，群组干预管理模式能改善高血压患者的血压，提高患者的服药依从性和自我效能。望今后在加强研究方法质量学的基础上，展开对高血压群组干预管理模式在细节上的研究，建立起高血压群组干预管理模式的规范化操作指南。

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[本文编辑：方玉桂 谢文鸿]

Effectiveness of Group Intervention in Patients with Hypertension:A Meta-analysis

ZHANG Yong-hong1,TIAN Jin-hui2,ZHANG Cai-yun3,ZHANG Zhi-gang3,YANG Li-ping1,JIN Miao-miao1
(1.The First Clinical Medical College,Lanzhou University,Lanzhou 730000,China;2.Evidence-based Medicine Center,Lanzhou University,Lanzhou 730000,China;3.Dept.of Nursing Administration,the First Hospital of Lanzhou University,Lanzhou 730000,China)

ObjectiveTo review the effectiveness of group intervention in patients with hypertension.MethodsWe searched the Cochrane Library,The Joanna Briggs Institute Library,PubMed,Ovid,Springer,Web of Science,Medline,CNKI,CBM,Wanfang and VIP database to collect randomized controlled trials(RCTs)regarding group intervention in adult patients with hypertension.Retrieval time for literatures was from the establishment of the database to April 15th 2016.Two researchers worked independently to select the literature and make quality assessment,then Meta analysis was conducted with RevMan 5.3.Results12 studies were included.The results of meta-analysis were shown below.There were obvious improvement of the average decrease of systolic blood pressure and diastolic blood pressure in the group intervention groups when compared with that in the control groups(MD=-4.12,95%CI:-5.49～-2.74,P＜0.01;MD=-1.79,95%CI:-2.18～-1.39,P＜0.01).There were better medication compliance in the group intervention groups than that in the control groups(OR=1.32,95%CI:1.04～1.67,P=0.02).Self-efficacy of physical activity,managing symptom and managing disease in the group intervention groups were significantly better than those in the control groups(MD=0.41,95%CI:0.16～0.67,P＜0.01;MD=0.59,95%CI:0.19～ 0.98,P＜0.01;MD=0.52,95%CI:0.40～0.65,P＜0.01).ConclusionGroup intervention can significantly decrease blood pressure,improve the medication compliance and self-efficacy in patients with hypertension.

hypertension;group intervention;blood pressure;compliance;self-efficacy;Meta-analysis

R473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.15.006

2017-03-09

甘肃省卫生行业科研计划项目（GSWSKY-2015-86）

张永红（1990-），女，陕西宝鸡人，本科学历，硕士研究生在读。

张彩云（1963-），女，甘肃兰州人，本科学历，硕士研究生导师，主任护师，护理部主任。