社区慢性阻塞性肺病患者有效家庭排痰方案的建立及实施

张慧娜，余炬森

（宁波市海曙区鼓楼街道社区卫生服务中心，浙江 宁波 315000）

社区慢性阻塞性肺病患者有效家庭排痰方案的建立及实施

张慧娜，余炬森

（宁波市海曙区鼓楼街道社区卫生服务中心，浙江 宁波 315000）

目的探讨通过社区护理干预对慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）患者建立有效家庭排痰方案及其实施效果。方法纳入2015年9月—2016年8月就诊的49例COPD患者，通过社区护理干预采取有效家庭排痰措施，记录患者干预前及干预1个月后肺功能指标、慢性阻塞性肺疾病评估测试评分、干预后的有效排痰情况及干预后3个月内排痰困难急性加重次数。结果在干预1个月时，患者的肺功能指标、慢性阻塞性肺疾病评估测试评分及有效排痰率等方面均较干预前明显改善（均P＜0.01）；且干预后3个月内患者排痰困难急性加重次数仅 （0.43±0.58）次。结论通过社区护理干预建立有效排痰方案可提升COPD患者有效排痰能力，改善患者的肺功能状态，减少排痰困难急性加重次数，提升患者生活质量，减轻医疗负担。

慢性阻塞性肺疾病；家庭排痰方案；社区护理

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一种以持续性存在的气流受限为主要特征的常见疾病，典型的症状是慢性咳嗽、咳痰等，而痰液的增多和无法有效排出是病情加重甚至致死的重要因素之一[1]。故促进痰液排出是其目前临床治疗尤其是急性加重期治疗的重点[2]。由于COPD是一种病程较长的慢性疾病，且患者多为老年，常体质虚弱、咳痰无力，导致清理呼吸道效果不佳[3]，同时本社区中大多数患者与子女分居，得不到足够的照料，因此通过社区护理干预建立COPD有效家庭排痰方案具有十分重要的意义。2015年9月起本社区卫生服务中心针对COPD患者有效排痰相关问题进行了研究，建立COPD患者家庭有效排痰方案，并对其护理干预效果进行了分析，现报道如下。

1 对象

根据《2013年慢性阻塞肺疾病诊断指南（修订版）》[4]中COPD的诊断标准纳入2015年9月—2016年8月在浙江某社区卫生服务中心接诊的49例COPD患者作为研究对象。男32例，女17例，年龄（60.14±7.72）岁，病程（10.02±5.54）年，PaO2（75.57±9.08）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,PaCO2（46.31±3.22）mmHg。排除标准：（1）伴有自身免疫性疾病、恶性肿瘤、严重心脑血管及肝肾疾病等的患者。（2）认识和语言障碍，不能配合本研究，无法跟踪随访至少3个月的患者。（3）进行其他排痰护理干预的患者。（4）拒行相关检查者。

2 方法

2.1 成立有效家庭排痰社区护理团队 由1名护士长、2名护士及2名专科医生组建有效家庭排痰社区护理团队。组长由护士长担任，负责团队的管理与工作协调、患者的管理及宣教活动的策划等工作；护士负责患者的日常护理、随访工作；专科医生负责临床治疗、患者临床资料记录分析等工作。组织团队围绕有效排痰、肺康复管理、健康宣教等内容进行系统学习，采取团队内相互学习的模式，由专科医师围绕COPD的病因病机、生理病理特点、诊断要点及治疗方案等内容对小组成员进行授课，由护士长围绕胸部物理治疗技术、有效排痰时机及措施、社区COPD患者管理技巧等方面进行授课。

2.2 建立健康档案 充分掌握患者的姓名、性别、年龄、联系方式、家庭住址等基本情况，每周1次上门访视，若患者处于急性加重期则每天1次上门访视。每半月进行1次COPD专科健康教育讲座，为患者提供医疗咨询，及时了解患者的病情动态变化，结合实际情况合理调整干预措施。建立健康档案有助于监测患者健康信息[5]，以及时根据患者的整体状况调整干预方案，有利于护理干预的实施和疗效的评估。

2.3 有效家庭排痰方案的建立与实施

2.3.1 建立COPD患者有效家庭排痰方案干预路线图 见图1。

2.3.2 实施方法

2.3.2.1 接诊 由专科医生和至少1名护士共同接诊，根据患者咳嗽诱因、咳嗽严重程度、咳痰量及性状、呼吸困难程度及听诊呼吸音等内容综合评估患者病情。采集并记录患者近期血气分析、肺功能、胸部影像学等检查结果，若检查结果缺如或检查时间超过1个月则要求患者前往综合性医院行相关检查并反馈结果。

2.3.2.2 家庭排痰措施干预 根据患者病情评估情况进行个体化干预。针对稳定期患者，由护士进行有效排痰健康宣教及有效咳嗽锻炼，对痰不易咳出的患者适当予祛痰药物治疗，对于有条件的患者，予家庭氧疗及家庭雾化治疗。针对急性加重期或肺部听诊有大量湿啰音而不能有效排痰且无法正确使用定量吸入剂者，在上述干预方案基础上，进一步予诱导排痰、胸部物理治疗、负压吸痰等干预。通常情况下，诱导排痰先予5～6 L/min氧气雾化吸入，雾化液由异丙托溴铵500 mg、沙丁胺醇200 mg、布地奈德1 mg及生理盐水2 mL组成，雾化时间控制在15～20 min/次，雾化后进行有效咳嗽。胸部物理治疗主要应用物理学原理防治胸部疾病以充分引流呼吸道分泌物、促使管腔通畅、维持呼吸道健康状态[6-7]，内容包括基本情况评估、体位引流、胸部叩击、震颤等，（1）基本情况评估：操作前先查看健康档案病程记录，观察病情，排除禁忌证，向患者交代治疗目的，让患者主动配合进行胸部物理治疗。（2）体位引流：根据肺部听诊及胸部影像学检查结果，了解病变部位以选择合适体位，若在引流时患者无法忍受出现发绀、呼吸困难加重时立即停止或改变体位。为提高引流效果，可在体位引流时，间歇做深呼吸后用力咳痰，同时旁人协助用手轻拍患部。一般每次一个部位引流 5～10 min，最多不超过 15 min。 （3）胸部叩击：手指并拢，掌心凹成杯状，手腕部自然放松，所用力度需严格掌控，既要使胸壁有效震荡，又不可引起患者强烈不适，由下至上、由外向内连续而有节奏地拍击患者肺部，持续时间15～30 min，拍背的同时鼓励患者咳嗽、咳痰。（4）震颤：在每个部位叩击后呼气相进行，双手掌重叠置于欲引流的部位，吸气时手掌放开，从吸气最高点开始。在整个呼气相手掌紧贴胸壁，施加压力并轻柔上下震动。震颤胸壁5～7次，每个部位重复6～7个呼吸周期。对采取上述措施后仍无法有效排痰的患者，进一步予家用吸痰器行负压吸痰，必要时及时转诊上级医院继续治疗。

2.3.2.3 健康教育 定期在社区范围内组织安排COPD排痰知识的宣传，主要途径有宣传窗、宣传册、宣传影像、义诊及家庭教育等，针对信息接受能力较差的老年患者及其家属，由家庭排痰社区护理团队成员进行一对一特别教育，采用集体教育和个别教育相结合的方式，让患者及家属充分了解COPD的定义、发病原因、机制、急性加重的诱因、具体防治方法和有效排痰措施等，使患者了解到有效的排痰措施在COPD治疗过程中的重要性，指导患者及其家属正确使用家庭氧疗机、家庭雾化机及常用的压力定量吸入气雾剂、气道吸入装置、准纳器等定量气道吸入药物，针对这些内容进行详细介绍和操作示范，确保患者及其家属能够掌握操作方法。同时由于吸烟是COPD的重要危险因素。因此，着重向患者及其家属详述吸烟及二手烟对健康的危害，鼓励患者及其家属戒烟。

2.3.2.4 康复锻炼 向患者介绍肺康复锻炼的重要性及其内容，包括呼吸肌锻炼、呼吸操、肢体功能锻炼等。呼吸肌锻炼：分别采用卧、坐、立等不同体位练习，患者采取缩唇呼吸方式，双手分别置于胸腹，在呼气时用手轻压腹部，使之尽量缩回，同时在对抗手的压力下将腹部鼓起，每次10～15 min，3次/d。呼吸操：采用六字诀（“嘘”“呵”“呼”“呬”“吹”“嘻”）呼吸操方式进行锻炼[8]。肢体功能锻炼指导患者以散步、慢跑、太极拳[9]等运动进行，运动强度因人而异，循序渐进。同时强调不宜空腹运动，运动时注意安全，预防运动损伤及意外的发生。

2.3.2.5 定期随访 制订并向患者及家属发放随访时间计划表，主要通过上门访视指导患者正确执行各项治疗干预的措施，了解患者在干预期间排痰方案的实施、康复锻炼、戒烟等具体情况，针对病情随时调整个体化干预方案，规范记录在“健康档案”中，对每月行为因素进行记录评估上报。每次随访结束前提醒患者及家属下次随访时间。

2.4 观察指标与评价方法

2.4.1 肺功能指标 干预前1个月内及干预1个月时，联系安排患者至我市综合性医院检测，测试内容包括第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、第1秒用力呼气容积占预计肺活量比值（FEV1/Pre）和最大自主通气量（MVV）。

2.4.2 慢性阻塞性肺病评估测试（COPD Assessment Test,CAT）评分[10]因COPD患者排痰情况可直接影响其呼吸道症状、活动耐量与主观舒适度等与生存质量相关的指标，故本研究以CAT评分评估有效排痰措施对患者预后的影响。CAT评分问卷包括咳嗽、咳痰、胸闷、活动后喘憋、日常活动受限、外出自信心、睡眠、精力8个条目，均采取Likert 5级评分法，总分40分，分数越高提示患者的生存质量越差。在干预前1个月内及干预1个月时对患者进行现场调查，确保问卷填写完整。干预前后共发放问卷98份，均有效回收。

2.4.3 有效排痰情况及干预后3月内急性加重次数

根据患者干预1月后症状改变情况评估患者有效排痰情况：肺部啰音消失，肺部分泌物明显减少者为显效；听诊肺部啰音较前减少，肺部分泌物减少者为有效；听诊肺部啰音增多，肺部分泌物增加者为无效。计算所有研究对象干预后3个月内排痰困难急性加重的平均次数。

2.5 统计学方法 采用SPSS 20.0进行数据的统计和分析。数据以均数±标准差表示，计量资料采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。检验标准以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 患者干预前后肺功能指标及慢性阻塞性肺病评估测试评分比较 患者干预后肺功能指标及慢性阻塞性肺病评估测试评分均较干预前明显改善（P＜0.01）。 见表 1。

表1 干预前后肺功能指标及慢性阻塞性肺病评估测试评分比较（±S）

表1 干预前后肺功能指标及慢性阻塞性肺病评估测试评分比较（±S）

第1秒用力呼气容积 第1秒用力呼气容积 最大自主 慢性阻塞性肺病占用力肺活量比值（%） 占预计肺活量比值（%） 通气量（L/min） 评估测试评分（分）干预前 49 60.47±5.72 55.43±4.50 65.39±14.95 14.82±4.75干预后 49 66.51±5.84 59.33±4.38 71.61±13.44 9.33±4.17 t 50.303 33.165 18.088 27.721 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001时间 n

3.2 患者干预后3个月内排痰困难急性加重次数及干预后有效排痰情况分析 干预后3月内患者排痰困难平均急性加重次数仅为（0.43±0.58）次，患者病情基本稳定，同时根据患者干预1个月时症状改变情况评估患者有效排痰情况发现，所有患者在有效排痰方面均取得了一定的成效，其中显效30例（61%），有效 19（39%）。

4 讨论

COPD以气道内气流受限为其主要病理特征，呈不完全可逆，尤其在急性加重期，气道分泌物的增加可进一步加重患者的气道阻塞症状[11]。及时清除气道分泌物或解除气道痉挛可使患者的气流阻塞得到一定程度的缓解[12]。本研究通过建立有效家庭排痰方案对COPD患者进行调护管理，结果显示，干预后患者的第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值、第1秒用力呼气容积占预计肺活量比值和最大自主通气量及慢性阻塞性肺病评估测试评分均明显改善，且其在有效排痰方面均取得了一定的成效。通过社区护理干预及规范化指导，使COPD患者的痰液能够有效排出，改善患者的阻塞症状，促进其肺功能的恢复。干预后3个月内COPD患者病情基本稳定，排痰困难平均急性加重次数仅为（0.43±0.58）次。与此同时，患者肺功能的改善可提升其运动耐量，有效提高患者的生存质量。其主要优势有：（1）干预措施的系统性。在统一管理模式的基础上开展个体化干预措施，内容涉及防治、护理、保健康复、健康教育等多个方面，并实时追踪随访，保证干预方案系统、全面地开展；（2）干预措施的有效性。本次干预方案的实施均在专业人员的指导帮助下进行，确保个体化干预方案适用于各患者，针对不同患者病情的轻重缓急实施针对性干预，使得进一步建立的排痰方案切实有效。（3）干预措施的持续性。通过健康档案的建立及随访制度的完善，使医护人员与居民之间形成持久的卫生服务关系，同时这一密切联系又可提高病患对干预的依从性，使得干预措施可持续性开展。（4）干预措施的可及性：本研究将社区护理干预深入患者家中，患者可以随时而方便地获取医疗护理、保健服务和问题咨询，同时家庭排痰方案的建立让患者足不出户即可有效控制病情，使患者及其家属获得经济上及时间上的多重优惠。（5）资源利用更加合理。社区护理干预以患者为中心，以家庭为单位，以社区为服务范畴，通过多种综合性干预措施，有效控制了患者病情，缓解了患者气道阻塞症状，减少了由于失治误治而造成进一步的医疗资源浪费。

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[本文编辑：江 霞]

R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.20.067

2017-05-26

张慧娜（1980-），女，浙江宁波人，本科学历，主管护师。