持续盐水输注法与间隔盐水冲洗法在无肝素血液透析治疗中凝血情况的对比分析

王媛媛 付航羽

持续盐水输注法与间隔盐水冲洗法在无肝素血液透析治疗中凝血情况的对比分析

王媛媛①付航羽①

目的：比较间隔盐水冲洗法和持续盐水输注法在无肝素的血液透析治疗中凝血情况的观察与分析。方法：选取40例维持性血液透析治疗的患者进行回顾性分析，根据透析编号末位数字奇偶将患者分为对照组和观察组，每组20例，在无肝素法血液透析治疗中对照组采用间隔盐水冲洗法，观察组采用持续盐水输注法进行管路及透析器冲洗，比较两种冲洗方法在无肝素的血液透析治疗中凝血情况。结果：两组透析器凝血分级情况观察组明显优于对照组，两组Ⅰ～Ⅲ级凝血发生情况比较，其差异有统计学意义(x2=27.517，P＜0.05)；两组患者治疗时的透析器使用时间比较，其差异有统计学意义(t=5.094，P＜0.01)。结论：在管路及透析器的冲洗中，持续盐水输注法优于间隔盐水冲洗法，有助于提高透析器效能，降低透析器凝血的发生率，保证治疗过程的顺利。

血液透析；无肝素；凝血；间隔盐水冲洗法；持续盐水输注法

维持性血液透析患者长期使用肝素钠或低分子肝素进行体外循环抗凝，以确保血液透析治疗顺利。当患者出现活动性出血(颅内出血、消化道出血、近期手术)和凝血功能障碍时，为保证患者治疗安全，降低医疗支出，无肝素法成为首选的血液透析抗凝方式[1]。文献报道，凝血是血液透析无肝素治疗最重要的致死风险因素[2]。因此，如何缓解体外循环凝血程度和降低死亡事件发生成为医护人员关注的重点问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1-6月在中国医科大学附属第一医院血液净化中心进行维持性血液透析的40例患者进行回顾性分析，其中男性23例，女性17例；年龄20～63岁，平均年龄(49.53±14.84)岁。根据透析编号末位数字奇偶将患者分为对照组和观察组，每组20例，在无肝素法血液透析治疗中对照组采用间隔盐水冲洗法，观察组采用持续盐水输注法进行管路及透析器冲洗。两组患者在血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板计数(platelet，PLT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(active partial thromboplastin time，APTT)等实验室检查指标比较，差异均无统计学意义，具有可比性。入组患者均知情同意并签署知情同意书，自愿参加本研究。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①患者准备接受外科手术或存在活动性出血，需采取血液透析无肝素治疗；②拟脱水量＜干体重的5%；③试验期间未使用抗凝类、止血类药物和输血治疗；④血管通路均为动静脉内瘘，血流速250 ml/min。

(2)排除标准：①拟脱水量≥干体重的5%；②试验期间使用抗凝类、止血类药物和输血治疗；③血管通路为临时颈内静脉置管者。

1.3 仪器与材料

使用金宝AK-96透析机(瑞典)；透析液分别为血液透析浓缩液(酸性)-ACF0231和血液透析浓缩液(碳酸氢盐)-BCF01均购自广州百特公司；合成膜Polyflux 14 L透析器(德国Hechingen公司)；金宝CBL-5CH-003E原装血路管(上海金宝医疗器材有限公司)；输注液为0.9%生理盐水(广州百特公司)。

1.4 治疗方法

(1)对照组采用间隔盐水冲洗法进行管路及透析器冲洗。冲洗60次，即由护士每隔30 min用0.9%生理盐水100 ml进行冲洗(先暂停超滤，再调节血泵至100 ml/min，打开补液口，同时夹闭管路动脉端)。每完成30 min超滤量额外增加100 ml，直至治疗结束。

(2)观察组采用持续盐水输注法进行管路及透析器冲洗。冲洗60次，即在体外循环管路动脉端补液接口处使用输液泵控制，以200 ml/h匀速给予0.9%生理盐水，每完成1 h超滤量额外增加200 ml，直至治疗结束。

1.5 观察与评价指标

(1)体外循环凝血等级评价。透析器凝血程度分级：①0级，无凝血或数条纤维凝血；②Ⅰ级，部分凝血或成束纤维凝血；③Ⅱ级，严重凝血或半数以上纤维凝血；④Ⅲ级，透析器静脉压明显增高或需要更换透析器[3]。

(2)分析对比两组患者治疗时透析器使用时间。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料结果以均值±标准差(±s)表示，采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组体外循环凝血等级比较

观察组透析器Ⅰ级凝血发生39例，明显多于对照组的12例；观察组透析器Ⅲ级凝血发生7例，明显少于对照组的15例，透析器凝血情况观察组明显优于对照组，两组Ⅰ～Ⅲ级凝血发生情况比较，其差异有统计学意义(x2=27.517，P＜0.05)，见表1。

2.2 两组治疗时透析器使用时间比较

观察组患者治疗时间比对照组明显延长，观察组治疗时透析器使用时间为(201.97±20.90)min，对照组治疗时间为(181.57±22.92)min，两组治疗时的透析器使用时间比较，其差异有统计学意义(t=5.094，P＜0.01)。

3 讨论

临床中，对有严重出血倾向患者血液透析时，使用抗凝剂时可引起出血加重，甚至危及生命[4]。无肝素法血液透析是指血液透析患者建立体外循环后，不使用任何抗凝制剂，防止活动性出血加重或诱发出血事件[5]。采用无肝素血液透析已成为伴有出血倾向患者的首选治疗方式，而体外循环中，血液与透析器、血路管路表面接触，引起血小板粘附，产生血栓形成[6]。

有学者认为，无肝素法血液透析可以应用生理盐水定时冲洗透析器，一般每隔15～30 min用生理盐水100～200 ml冲洗透析器1次[7]。李桂凤等[8]认为，每隔30 min或60 min用生理盐水冲洗管路对透析器凝血情况差异无统计学意义。本研究对照组采取每隔30 min用0.9%生理盐水100 ml冲洗，先暂停超滤，再以100 ml/min的速率低速灌注透析器。这样可以避免血液低速流滞透析器时，超滤开启增加凝血机率；减少高血流速使输液器气泡生成进入透析器与管路中，使微小气泡滞留于透析器内纤维与顶端外壳内，降低透析膜与血液反应发生凝血；便于充分观察凝血部位和评价透析器凝血分级；避免快速生理盐水输注，增加心脏负担[9-10]。

本研究采用两种冲洗方法进行护理干预，观察透析器凝血分级，以及记录透析器发生Ⅲ级凝血时间。通过数据统计分析，持续盐水输注法在血液透析无肝素治疗透析器使用时间上明显长于间隔盐水冲洗法，两种冲洗方法对透析器凝血程度和Ⅲ级凝血透析器使用时间，有明显统计学差异。

两种冲洗方法的区别在于：①持续盐水输注法能减少护理工作量[11]；②持续盐水输注法血液在经过透析器前进行了稀释，有效降低了血液的粘稠度。③持续盐水输注法能避免人为反复操作造成污染；④间隔盐水冲洗法能降低抗凝血因子Xa活性，易于凝血发生[12]。

持续盐水输注法在临床工作中减少护士操作频次，降低反复操作气泡产生进入透析器，减少透析器凝血发生，延长无肝素法血液透析治疗时间，提高了护理质量和治疗完整性。但本研究仍然存在部分不足之处，对于患者脱水量控制严格，超滤率过大时透析器凝血风险增大，低血压、肌肉痉挛等发生率增高。本研究患者样本数量少，有待进一步多中心、大样本量地进行临床应用研究。

表1 两组体外循环凝血等级评价比较[次(%)]

[1]徐春英，周建芳，陆晓艳，等.无肝素血液透析的临床观察与护理[J].中国中西医结合肾病杂志，2014，15(7)：632-633.

[2]Shen JI，Mitani AA，Chang TI，et al.Use and safety of heparin-free maintenance hemodialysis in the USA.Nephrol Dial Transplant[J].2013，28(6)：1589-1602.

[3]陈香美.血液净化标准操作规程(2010版)[M].北京：人民军医出版社，2010：66.

[4]崔勤学，刘同强，丁钟琴，等.双重静脉壶冲洗法对无肝素透析凝血的影响[J].护理研究，2013，27(7)：1977.

[5]胡春红.2种预冲方法对无肝素血液透析患者效果的比较[J].实用临床医药，2014，18(4)：49-50.

[6]Levy J，Morgan J，Brown E.牛津临床透析手册[M].2版.王梅，译.北京：人民卫生出版社，2006：114.

[7]王质刚.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，2010：198.

[8]李桂凤，程叙扬，于重燕，等.吸附法无肝素透析联合盐水冲洗法在血液透析中的应用[J].现代护理，2007，13(22)：2073-2074.

[9]Sagedal S，Hartmann A，Osnes K，et al.Intermittent saline flushes during haemodialysis do not alleviate coagulation and clot formation in stable patients receiving reduced doses of dalteparin[J].Nephrol Dial Transplant，2006，21(2)：444-449.

[10]吕海莲，唐业莹，黄玲，等.密闭式循环预冲高通量透析器在无肝素透析中应用的效果观察[J].护理研究，2015，29(3)：871-872.

[11]姚红.2种冲洗法在无肝素血液透析中的应用[J].现代中西医结合杂志，2012(6)：651-652.

[12]杨梅英，丁青.密闭式循环预冲法在血液透析中的应用[J].护理与康复，2014，13(6)：563-564.

A contrastive analysis of continuous saline infusion and inter mitten saline flushing for blood coagulation in the treatment of hematodialysis without heparin

WANG Yuan-yuan, FU Hang-yu

Objective:To compare the situation of blood coagulation of continuous saline infusion and inter mitten saline flushing in the treatment of hematodialysis without heparin.Methods:40 patients with maintenance hemodialysis therapy were enrolled in retrospective analysis, and they were divided into observation group(20 cases, their pipeline and dialyzer adopted continuous saline infusion) and control group(20 cases, their pipeline and dialyzer adopted inter mitten saline flushing) according to serial number of dialysis. The blood coagulations of the two methods in the treatment of hematodialysis without heparin were compared.Results:The blood coagulation grading situation of dialyzer of observation group was obviously higher than that of control group. And the differences of I-III blood coagulation grading situation between the two groups were significant (x2=27.517, P＜0.05). Besides, the difference of using time of dialyzer in treatment between the two groups were significant (t=5.094, P＜0.01).Conclusion:In the flushing of pipeline and dialyzer, the continuous saline infusion method is superior to the inter mitten saline flushing, and it contributes to enhance the efficiency of dialyzer, and reduce occurrence rate of blood coagulation in dialyzer, and ensure the treatment process without any hitch.

Dialysis; Coagulation-free; Clotting; Inter mitten saline flushing; Continuous saline infusion

Department of Blood Purification, The First Hospital Affiliated to China Medical University, Shenyang 110001, China.

1672-8270(2017)11-0075-03

R459.5

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.11.022

王媛媛,女,(1984- ),本科学历，护师。中国医科大学附属第一医院血液净化室，从事血液净化护理工作。

①中国医科大学附属第一医院血液净化室 辽宁 沈阳 110001

China Medical Equipment,2017,14(11):75-77.

2017-01-30