发现肺结节应该怎么处理？

潘战和

经常有人问，做CT偶然发现肺部结节，这个会不会是肺癌？发现可疑肺癌结节要怎么办？

这个要结合结节大小、数量、质地等综合进行判断，有良性的，也有恶性的。对于可疑肺癌结节，应进行多学科评估，胸外科医生、胸部放射学家和肺科医生等共同来确定癌症诊断的可能性以及最佳的诊断或随访策略安排。这其中的重要内容是风险评估，评估内容包括：

1、患者方面的因素：年龄、吸烟史、既往肿瘤史、家族史、职业接触、其他肺部疾病情況（如慢性阻塞性肺病、肺纤维化等）、传染性或感染性病原体接触（如真菌感染、结核病疫区），或表明感染的高危因素或病史（如免疫抑制、呼吸症状、传染性呼吸道症状等）。

2、影像学因素：肺结节的大小、形状、密度、相关的肺实质异常（PET影像中的氟脱氧葡萄糖活性、疤痕或可疑炎性改变等。

美国国立综合癌症网络（NCCN）每年发布各种恶性肿瘤的临床实践指南，关于肺结节的随访处理，之前的NCCN指南略显粗略，以2015版的NCCN肺癌指南为例（如下图）：

（1）小于/等于8mm的肺结节，影像学随访。

（2）大于8mm的实性非钙化结节或部分实性结节，考虑行PET-CT扫描检查。

a.如果PET-CT结果考虑肺癌可能性低，3个月之后复查低剂量CT检查。

b.如果可疑肺癌，考虑活检或外科手术切除，然后视病理结果决定下一步处理。

（3）小于等于10mm非实性结节，影像随访。

（4）大于10mm的非实性结节，3-6个月查低剂量CT检查。

a.如果稳定，6-12个月复查低剂量CT，或考虑活检或外科手术切除，然后根据活检或手术病理结果决定下一步处理建议。

b.如果增大，和/或实性成分增加（由非实性变成实性或部分实性），外科手术切除，根据病理结果决定下一步处理建议。

2017年最新版的美国NCCN指南对于偶然发现的肺结节随访处理建议比之前的更加细化更科学，指导性和操作性实用性也更强：

一、胸部CT发现的实性肺结节随访处理建议：

二、（英文好的可以直接看图表指引，更直观；不懂英文的就看中文文字描述，略稍繁琐）

（1）低风险者（无吸烟或少量吸烟史或其他已知的危险因素）

a.结节小于4mm，不需要随访。

b.大于/等于4mm小于/等于6mm的结节，12个月后复查CT，如稳定，不必进一步随访。

c.如果结节大于6mm小于/等于8mm，6-12个月复查CT，如稳定，18-24个月后复查CT。

d.如果大于/等于8mm，分别在3个月、9个月、24个月后复查CT，视情况考虑PET-CT检查，或考虑活检。

（2）高风险者（吸烟史或其他已知的危险因素。已知的风险因素包括：一级亲属肺癌病史；暴露于石棉，氡或铀）

a.结节小于4mm，12个月后复查CT，如稳定，不必进一步随访。

b.结节大于/等于4mm而小于/等于6mm，6-12个月后复查CT，如果稳定，可18-24个月后复查CT。

c.大于6mm而小于/等于8mm，3-6个月后复查CT，如稳定，分别在9-12个月、24个月后复查CT。

d.大于等于8mm的结节，分别在3个月、9个月、24个月后复查CT，视情况考虑PET-CT检查，或活检。

注：

（1）对于非实性，部分实性或磨砂玻璃结节可能需要较长时间的随访以排除惰性腺癌的可能。

（2）PET/C扫描阳性定义为肺结节标准摄取值SUV大于基线纵隔血池。阳性PET扫描结果可以是感染或炎症所致，包括无肺癌的局部感染和肺癌相关的（如阻塞性）感染，以及与肺癌相关的炎症（如淋巴结、肺实质、胸膜）。PET扫描假阴性可以是小结节、低细胞密度（非实质结节或毛玻璃样征或肿瘤FDG亲合力低（如以前称为支气管肺泡腺癌的原位腺癌、类癌）。

（3）经PET-CT检查后怀疑肺癌的患者在任何非手术治疗前均要求有组织学证实。如无法活检，应进行放射肿瘤科、外科和介入科的多学科评估。

二、胸部CT发现的亚实性肺结节随访处理建议：

（英文好的可以直接看图表指引，更直观；不懂英文的就看中文文字描述，略稍繁琐）

（1）孤立的纯毛玻璃样肺结节：

如果小于5mm，不进一步随访；

如大于/等于5mm，3个月后复查CT，每年1次CT，至少3年。

（2）孤立的部分实性肺结节：

如果实性成分持续小于5mm，3个月后复查CT，每年1次CT，至少3年；

实性成分持续大于/等于5mm，则活检或外科切除。

（3）多发亚实性肺结节：

如果是纯磨玻璃小于/等于5mm，分别在2年、4年后复查CT；

如果纯磨玻璃大于5mm，无占优势的病变，则3个月后复查CT，每年1次CT，至少3年；

如果部分实性或实性成分占优势的结节，3个月复查CT，如持续存在，考虑活检或外科手术切除（特别是实性成分大于等于5mm）。endprint