新生儿亚低温治疗表格式护理记录单的设计与临床应用

廖卫华，徐慧颖，丁 静，方晓英，吴宏丽

（南方医科大学南方医院 新生儿科，广东 广州 510515）

新生儿亚低温治疗表格式护理记录单的设计与临床应用

廖卫华，徐慧颖，丁 静，方晓英，吴宏丽

（南方医科大学南方医院 新生儿科，广东 广州 510515）

目的为方便护士快速、准确地记录亚低温治疗过程，设计新生儿亚低温治疗表格式护理记录单，并观察其在新生儿缺氧缺血性脑病临床治疗中的应用效果。方法将2015年5月—2016年6月我科收治的26例行亚低温治疗的患儿作为观察组，采用亚低温治疗表格式护理记录单记录亚低温治疗过程，将2014年4月—2015年4月收治的25例行亚低温治疗患儿为对照组，使用《NICU监护单》“特殊情况”一栏记录亚低温治疗过程，2组患儿均行72 h亚低温治疗，比较2组护理记录的字符数、差错率、完整率以及实施亚低温治疗中护士为患儿定期更换体位的执行率和患儿皮肤完整率。结果观察组亚低温治疗护理记录的字符数、差错率均低于对照组（P＜0.05），记录的完整率、护士为患儿更换体位的执行率及治疗中患儿皮肤完整率高于对照组（P＜0.05）。结论新设计的新生儿亚低温治疗表格式护理单，弥补了常规NICU护理单中无亚低温治疗专项记录的缺陷，减少了需撰写的字符数，提高了亚低温治疗护理记录的准确率、完整率、护士为患儿更换体位的执行率与患儿皮肤完整率。

新生儿；亚低温治疗；护理单设计；临床应用

目前国内外治疗新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischaemic encephalopathy，HIE)[1]的方法主要有药物、早期干预、高压氧、亚低温等[2-3]，已有多项临床研究表明亚低温治疗可降低中、重度新生儿缺氧缺血性脑病患儿病死率、改善神经系统发育障碍，且无严重不良反应[4-5]。在临床实施新生儿亚低温治疗的初期，护士没有专用的亚低温治疗护理记录单，为使护士能将治疗全过程快速、准确、完整的记录下来，弥补记录方式的不足，在不改变原有《NICU监护单》的常规护理记录的情况下，特设计了新生儿亚低温治疗表格式护理单，将亚低温治疗作为专项治疗项目独立记录，两者相结合使用，在临床应用中取得了满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

选取2015年5月—2016年6月在新生儿科住院的缺氧缺血性脑病患儿，符合亚低温治疗标准，并且实施了72 h亚低温治疗，对该组患儿的治疗，护士使用新生儿亚低温治疗表格式护理单记录亚低温过程，共纳入病例26例，其中男14例，女12例，胎龄为 36+5～42 周，胎龄为（37.530±2.032）周，体质量为 2 700～4 200 （3 420g±900）g，剖宫产 16 例，顺产10例，以该组患儿作为观察组；选取2014年4月—2015年4月在新生儿科住院的缺氧缺血性脑病患儿，符合亚低温治疗标准，并且实施了72 h亚低温治疗，对该组患儿的治疗，护士采取将记录过程书写在《NICU监护单》中“特殊情况”一栏的方式，共纳入病例25例，其中男13例，女12例，胎龄为36+3～40+5（37.810±1.791）周，体质量为 2 800～4 200（3 480±600）g，剖宫产 14 例，顺产 11 例，以该组患儿作为对照组。2组患儿胎龄、体质量、性别、分娩方式比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组缺氧缺血性脑病患儿一般资料比较

2 方法

2.1 对照组 行亚低温治疗时，护士在我科《NICU护理单》“特殊情况”一栏以文字形式补充记录亚低温治疗过程。

2.2 设计并应用新生儿亚低温治疗表格式护理记录单。

2.2.1 设计新生儿亚低温治疗表格式护理记录单参考亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病方案（2011）[6]设计新生儿亚低温治疗表格式护理记录单，将亚低温护理过程中所处治疗阶段、治疗模式、需要记录的温度指标、重点观察内容及体位的改变，整合形成亚低温治疗表格式护理记录单，并在页脚的位置将相关的观察和记录要求加以注释，见表2。

表2 新生儿亚低温治疗表格式护理记录单

2.2.2 新生儿亚低温治疗表格式护理记录单使用方法 护士记录亚低温治疗整个治疗过程时不需要文字描述，只需按页脚备注的记录要求与说明，在相应列表里打“√”或记录具体数值，或使用相应状态的符号。

2.3 统计学分析 比较2组护理记录的字符数、差错率、完整率以及实施亚低温治疗中护士为患儿更换体位的执行率和患儿皮肤完整率。数据采用SPSS 13.0进行统计学分析，计量资料采用（X±S）表示，并进行两独立样本t检验。计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组患儿亚低温治疗的护理记录字符数、差错率与准确率比较 观察组护理记录的字符数、记录差错率均明显低于对照组，而护理记录完整率高于对照组（P 均＜0.05）。 见表 3。

表3 2组患儿亚低温治疗的护理记录字符数、差错率与准确率比较（X±S）

3.2 2组患儿更换体位的执行率与患儿皮肤完好率的比较 观察组患儿更换体位的执行率及患儿皮肤完好率均高于对照组（P<0.05），差异具有统计学意义。见表4。

表4 2组患儿更换体位的执行率与患儿皮肤完好率的比较（例，%）

4 讨论

4.1 应用新生儿亚低温治疗表格式护理单提高了护士的工作效率 观察组使用的新生儿亚低温治疗表格式护理单，以表格式书写，将观察项目以楣栏的形式呈现在每一列，将原来文字描述的记录内容改为以填写数字或直接划勾记录为主，记录过程护士不需要重复提及所观察项目，减少了文字叙述，结构分明、填写简捷，其内容重点突出、真实、客观，在争分夺秒的紧急场合，很大程度上减少了护士的工作量、提高护理工作效率。表3结果显示，观察组护理记录的字符数明显低于对照组（P＜0.05）。

4.2 应用新生儿亚低温治疗表格式护理单降低了护理记录差错率 观察组使用的新生儿亚低温治疗表格式护理单，可指导护士对患者进行资料的收集，及时、有效评估患者现存或潜在的危及生命的问题，有利于为患者实施正确及有预见性的处理;同时可有效提示护士不间断监护、治疗，有效应对病情变化，护士记录时只需要在相应的栏目打“√”或记录具体数值，记录表格直观，方式简单，不易出错。表3结果显示，观察组护理记录的差错率明显低于对照组（P＜0.05）。

4.3 应用新生儿亚低温治疗表格式护理单提高了护理记录单的完整率 简化护理文书应以法律责任和患者安全为底线[7]。我科在此基础上设计的新生儿亚低温治疗表格式护理单，虽然减少了记录的字符数，但护士对照表格逐条记录，重点观察的内容一目了然，不易遗漏，内容更完整。体现了表格书写的简明、客观、易懂、省时，同时也能保证医疗护理文书的严谨性和病人的安全。表3结果显示，观察组护理记录完整率高于对照组（P＜0.05）。

4.4 应用新生儿亚低温治疗表格式护理单提高了护士对患儿落实体位更换的执行率与患儿皮肤完整率 新生儿科抢救多，护理工作繁重，在繁忙的工作中护士容易忽视亚低温治疗患儿受压部位的观察。观察组使用的新生儿亚低温治疗表格式护理单，将“患儿体位”一项设计在表格眉栏中，在护士记录到这项内容时，提醒护士关注患者受压部位的皮肤,及时发现问题并立即处理。表4结果显示，观察组降低了患儿受压部位皮肤异常的发生率，使护士为患儿在治疗中更换体位的执行率达到了100%，同时也保证了实施亚低温治疗过程中患儿皮肤完整率达到了100%。

[1]Edwards A D,Brocklehurst P,Gunn A J,et al.Neurological Outcomes at 18 Months of Age after Moderate Hypothermia for Perinatal Hypoxic Ischaemic Encephalopathy:Synthesis and Meta-analysis of Trial Data[J].BMJ,2010,340:363.

[2]Shankaran S.Hypoxic-ischemic Encephalopathy and Novel Strategies for Neuroprotection[J].Clin Perinatol,2012,39(4):919-929.

[3]Jacobs S E,Berg M,Hunt R,et al.Cooling for Newborns withHypoxicIschaemicEncephalopathy[J].Cochrane Database Syst Rev,2013(1):3311.

[4]王来栓,程国强,周文浩,等.亚低温治疗胎龄大于35周龄新生儿缺氧缺血性脑病效果及安全性的荟萃分析[J].中华医学杂志,2012,93(20):1400-1404.

[5]陈佩玲,昌艳军,郭予雄,等.28例危重症患儿亚低温治疗的护理[J].护理学报,2016,23(4):53-55.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2016.04.053.

[6]卫生部新生儿疾病重点实验室,复旦大学附属儿科医院.亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病方案[J].中国循证儿科杂志,2011,6(5):337-339.

[7]陈伟菊,彭刚艺,冯秀兰,等.以法律责任和病人安全为底线简化护理文书[J].中国护理管理,2010,10(6):27-28.

[本文编辑：江 霞]

R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.18.075

2017-01-12

广东省医学科学技术研究基金项目（A2015098）

廖卫华（1977-），女，江西信丰人，本科学历，主管护师，护士长。

徐慧颖（1981-），女，山西运城人，硕士，主管护师。