人工全膝关节置换术的临床应用

周曼竹

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）11-0-01

一、资料与方法

1.1 一般资料

1998年5月一2008年12月，对245例307膝TKR患者进行随访，其中男55例，l7月熟女190例，240膝。年龄27 -87岁，平均65 .4岁。单膝关节置换183例，双膝同时置换l2例。患者均表现为严重膝关节疼痛、畸形、活动受限，伴有不同程度的膝关节挛缩或强直，日常活动受到严重影响。骨性关节炎（OA ） 204例，类风湿性关节炎（BA ）30例，强直性脊柱炎（AS）11例。合并膝外翻5例，膝内翻194例，屈膝畸形152例；合并不同程度的骨质疏松42例，长期卧床9例，卧床时间1-7年，平均3.2年，其余患者均合并有不同程度的行走困难；32例合并糖尿病，空腹血糖15. 8 （9. 4 -23. 6 ）mmol/ L。 X线片示膝关节严重退行性改变，关节间隙明显变窄或消失。

1.2 假体选择

国产98膝：其中北京京航公司的P.C.A假体（CB） 9膝，北京121所假体（CB） 6膝，台湾联合假体（PS）10月泰，Plus公司假体（CR ） 73月泰；进口假体209膝：其中S tryker公司Scorpio假体（PS ）86膝，Depuy公司PFC假体（PS ）123膝。

1.3 手术操作要点

①上充气止血带。②膝正中切口，取内侧骸旁入路打开关节囊。③彻底切除增生的骨赘，骸下脂肪垫、半月板及交叉韧带。④股骨采用髓内定位方法，胫骨采用髓外定位方法。⑤股骨远端截骨时，矫正FTA角为外翻5 -7 ，误差不超过2 ；切除胫骨平台8-10mm，保持后倾5 。⑥选择适当试模测试，原则是以膝能充分伸直，关节要稳定，切忌过紧。⑦应用普通或抗生素骨水泥，以相应的假体置入。⑧充分止血。

1.4 术后处理

①膝关节内外侧放置引流管1 -2根，创口加压包扎，于术后24 -48h拔除引流管。②术后第二天作膝关节活动度锻炼（ROM ），利用下肢持续被动活动（CPM）练习，从屈曲j0开始，以后每天增加1000③躁泵运动。④主动锻炼股四头肌，并进行直腿抬高锻炼。⑤ 5d后用行走锻炼器帮助下负重行走。1.5评分标准采用现行的国内外最常用的HSS评分系统。满分为100分，其中疼痛30分，功能20分，活动度20分，肌力10分，屈膝畸形10分，稳定性10分。临床效果标准分为优（85-100分），良（70-84分），中（（60-69分），差（<60分）。

二、结果

本组获得随访245例，术后随访时间0. 5 -7. 0年，平均3.5年。7例分别于术后2年和2.8年死于内科疾病。术前HSS平均分为45分，最后随访平均为97分。优178膝（72.600），良50月泰（20. 400），中14月泰（5. 700），差3膝（1.300），优良率达9300。患者疼痛症状均得到明显缓解或消失，月泰关节功能均有不同程度的改善，出院时（术后2周）可在行走器帮助下行走50 - 100m， 8周后能自行行走超过100m。1例术后早期发生感染，2例低毒感染，其中1例术后2年引起假體松动。43例发生不同程度的静脉栓塞，经对症治疗后痊愈。其中3例下肢肿胀2个月，影响功能锻炼，膝关节活动度差。

三、讨论

3.1 手术适应证

TKR主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸形，日常生活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显著的病例，包括：①严重的类风湿性关节炎。②严重的骨性关节炎。③少数创伤性关节炎。④胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎。⑤少数老年人的骸股关节炎。⑥静息的感染性关节炎（包括结核）。尤其对高龄老年患者的膝关节骨性关节炎，TKR几乎能立即减轻疼痛，恢复运动。本组患者多数年龄较高，月泰关节疼痛严重，影响日常生活，TKR后疼痛明显减轻或消失，随着膝关节功能的恢复，生活质量逐步提高。

3.2 手术常见并发症

3.2.1 感染

由于膝关节周围大多为键性或韧带样组织，TKR术后一旦感染，很难控制，常引起关节的疼痛和病废，以致手术完全失败。虽然国内外学者作了不懈的努力，口前TKR术后感染仍为100-200。本组感染3例，1例为深部感染，2例为低毒感染。深部感染患者细菌培养为表皮葡萄球菌，在行对流冲洗无效后行切开关节内清理术，术后继续抗感染治疗6周，停用抗生素后观察2周，无异常后痊愈出院。经过1.5年的随访未有异常。1例低毒感染的患者2年后出现假体松动行膝关节假体返修术。预防感染的措施. （1胖细了解术前用药情况，特别是类风湿患者长期应用激素，免疫抑制剂，对术后感染会产生一定的影响。（2对糖尿病患者进行血糖调节及预防感染。（3冰前使用抗生素1-2d，这对控制患者术前可能存在的不被察觉的潜在感染灶十分有益。（4序术当天在止血带充气前至少10 -15min时，再次使用抗生素，以保证足量的抗生素透入手术区域软组织。（5冰后抗生素应用5 -7d中应用抗生素骨水泥，它能释放出足量的抗生素，在血肿内形成有效杀菌浓度。（6冰前肢体清洁备皮。（司术中限制手术室人数，有条件的最好在层流手术室内手术。（7冰后拔引流管时留取一段做细菌培养，若为阳性者，及时调整敏感抗生素。

3.2.2 下肢静脉栓塞

1851年Virchow提出血流缓慢，血管壁损伤，高凝状态导致下肢静脉栓塞（DVT）。人工关节置换者多属高龄，常合并多系统多器官的生理性或器质性病变，加之长期卧床，心肺及血管瓣膜生理功能减退，静脉回流减J漫，血液处于高凝状态。另外，术中使用止血带、屈膝位操作、骨水泥聚合产热及术后活动减少等损伤血管，使DVT发生率较高。文献报道} j} ， TKR术后DVT发生率为11%-33%。早期无自觉症状，体检时发现小腿、躁部肿胀，表浅静脉充盈，皮肤颜色改变，皮温升高。预防及治疗的方法有：①机械方法：包括弹力长袜，足底静脉泵，CPM，早期活动等。②药物方法：低分子量肝素钙针：术前、术后12h分别皮下注射0.4m1，以后每日一次，连用l0do本组307膝中有43例发生DVT，占17.5%，有18例不属高危患者，未服用华法林片，均对症治疗后痊愈。endprint

3.2.3 關节僵硬

关节僵硬是术后最常见的并发症之一，引起的原因几乎涉及膝关节置换术的所有方而。如与术后疼痛、感染、下肢肿胀、假体选择不当、安置位置不当、关节周围软组织紧张或松弛、骸股关节问题、关节纤维粘连以及术后康复训练的热情不高、对疼痛的耐受性等有关，都可造成术后关节僵硬。如果在术后2周内膝关节不能屈曲达90，则日后进一步恢复将十分困难。因此，必须抓住术后最佳的康复时机。本组1例患者术后下肢肿胀，且对疼痛较敏感，患者拒绝麻醉下手法松解，术后1个月复查时膝关节活动度：60 -5 -10。半年后复查屈曲亦不到90%。预防措施：①熟练操作技术。②选择合适的假体。③预防感染。④激发患者康复训练的热情。⑤减少疼痛。我院口前开展了术后硬膜外镇痛泵或静脉镇痛泵来减轻患者术后早期训练性疼痛，所有患者在术后第二天即开始应用CPM训练，口服非举体抗炎药减轻疼痛，并配备专人负责指导，一般在术后1周膝关节屈曲功能即可达到或超过90%。

3.2.4 关节不稳

膝关节表而置换术后。关节不稳大部分是由于膝关节周围韧带功能不全造成，保持软组织平衡，也是人工全膝关节置换术中最重要的操作步骤。对术后关节稳定性和活动度有很大的影响，尤其是类风湿关节炎，关节长期挛缩及关节囊、肌肉等组织粘连，要保持术后软组织平衡，术中要遵循膝关节屈伸位间隙对称的原则，并且选择合适的假体。这样可以避免产生关节不稳。本组未发生关节不稳的病例。

3.2.5 假体松动

引起假体松动的原因很多，感染、肢体对线不佳、假体位置不当、固定不当，手术区域骨质疏松、吸收、缺损均可造成假体远期松动。本组1例低毒感染2年后假体松动行假体返修术。预防措施：①提高手术医生的手术精确度。②对骨水泥固定假体，应彻底冲洗骨而，让骨水泥充分压入骨间隙，以取得良好的固定效果。本组307膝中有62膝存在不同程度的骨质疏松。我们曾遇到1例女性RA患者，由于长期卧床和服用激素，胫骨骸部骨质已疏松，如海绵一样。对这些患者手术时应动作细致，切忌粗暴，术后适当延长下地活动时间，未发生假体松动现象。

3.2.6 胖总神经损伤在TKR手术的病例中，胖总神经损伤的发生率可达1%-5%，多出现在严重屈膝畸形。膝外翻的矫形过程中，发生原因大多因为操作误伤或牵拉伤。因而，在外侧松解时应尽可能暴露胖总神经并妥善保护，术后防止敷料包扎过紧或石膏压迫，一旦出现，应放松膝关节包扎，膝关节屈曲20～30，以减少对胖总神经的牵拉，并积极使用神经营养药物，多数可经一段时日自行缓解。本组5例膝外翻患者未发生胖总神经损伤。

结论

通过本组患者并发症原因分析发现，TKR手术绝不是一种普通手术，其对术者的要求是全而的，只有在术前制定周密的计划，包括适应证的选择，合理的应用各种外科技术（截骨及软组织平衡），熟练地使用特殊器械，有效地进行抗感染，围术期预防性抗凝和术后康复训练指导，方可取得满意效果，避免并发症的发生。

参考文献

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