医务人员在患者行使自主权中的新角色

韩婷婷

【摘 要】 本文通过分析临床上医务人员在患者行使自主权过程中遇到的困境，认识到此间医务人员扮演着双重角色。并从患者为本的理念出发，探索医务人员的新身份。试图使医方能通过新途径更有效解决患者自主权行使过程中的问题，从而推进我国患者自主权的进一步建设，构建和谐医患关系。

【关键词】 医务人员 患者自主权 医患关系

自主权概念出自伦理学。患者自主权的充分行使是它在医疗活动中的重要体现。由于我国患者自主权的发展还有待完善，患者自主权在行使过程中容易出现问题，医患之间难免产生纠纷。医务人员作为医患关系的主导方，不仅要在职责范围内保障患者自主权的行使，更要将利益冲突缩到最小，打造和谐的医患共同体。

1 患者自主权及其行使中的问题

1.1 患者自主权的内涵

上个世纪，在父权模式的医患关系里，西方国家第一次提出“患者的自己決定权”。随着经济的发展，人们维权意识和医患的相互尊重逐渐增强，患者的自主权逐渐被现代文明国家普遍接受并发展。

患者自主权以知情同意权为中心，并可以接受、拒绝、选择相关医疗决策。所谓患者的知情同意权，指医务人员为病人提供关于病情的足够信息，然后在这个基础上由病人自己做出决定，病人可以拒绝，也可以接受相关医疗决定，这是患者自主权的核心。[1]1973 年美国《病人权利典章》中规定： 病人有权向医师获知有关自己的诊断、治疗及预后情形，以及在任何医疗处置或治疗前获知相关信息，未经病人同意，医师不可以妄自为病人治疗，除非在紧急情况下； 医师必须使用让病人理解的字句向病人解释知情同意的内容。病人有不受任何人干扰自己治疗决策的权利； 具有完全行为能力的人应以本人意愿为准，当父母、配偶同病人意见不一致时，应首先尊重患者本人意愿。此外，美国大多数医院常设有专门的病人权利管理部门，该部门员工首先要明确医疗机构对病人应尽的义务，然后参照相关的法律明确病人及家属应享有的权利，为病人制定相应的维权制度与措施，充分保障病人的合法权益。[2]但是，知情同意权的行使范围也有限。在美国，知情同意权有三种例外情况：一是紧急医疗救助情形；二是对患者产生严重不利影响、患者无法自行做出同意表示、权力行使有悖公序良俗和医生职业道德；三是患者权利放弃。

患者的医疗选择权和拒绝医疗权分别指的是患者在医方给足充分的信息后，了解自身病情，并知晓相关医疗决策的具体情况后，有权选择或拒绝医方的医疗决策的权利。在西方国家，医疗选择权和拒绝医疗权也有相应的法律保护，跟知情同意权一样，它们也不是绝对的权利，如精神病人、不具备民事能力的青少年等。此外，在医疗选择权方面，国外还对无法完全独立进行民事活动人的做了一些规定，如未成年人、精神病患者等。一般由代理人、监护人来保护他们的自主权，这里要求第三方的精神健全并且具备医疗决定的能力。我国《执业医师法》规定：“患者对医生的诊治手段包括人体实验有权知道其作用、成功率或可能发生的并发症等危险，在患者同意后方可实施。患者也有权拒绝某一诊治手段和人体实验，不管是否有益于患者。”在相关法律中，对患者选择医院和医生的权利也做了明确的规定，必须将医生的相关资料予公示。

1.2 追问患者自主权行使中的问题

将医疗活动置于权利时代背景下，加之日益市场化的医疗服务，即使现有法律做了一定规范，医患之间的矛盾仍不断增多。从源头上讲，医患关系的紧张，医患矛盾的增加，很大程度上是源于患者在自主权的行使过程中产生的一些问题和困难。而患者行使自主权过程出现的困境的根源在于，患者试图追求自身权利的无限最大化。这容易使权利的天平产生倾斜，即患者自主权在行使过程中与其它权利发生冲突。

就不同的权利主体而言，患者自主权有可能会与医务人员的自由裁量权产生冲突，如患者的自身需求与医务人员的专业性相悖；患者自主权可能会与其他患者的权利产生冲突，如医疗资源的分配不均导致此患者占有的医疗资源与彼患者严重失衡；患者自主权也可能与所处社会产生冲突，如患者患有危害社会公益的传染病但拒绝接受专业治疗。对患者自身来说，患者出于经济压力，拒绝接受正规治疗，产生的后果反而对患者自身的健康不利，也就是患者自主权可能还会与自身的根本权益冲突。

现代医学模式发展到到复杂的生物-心理-社会模式，随之医患关系也逐步发生了变化，从患者完全处于弱势地位的到医患共同合作，诊疗活动的主体为双主体的特征更加显现。在临床过程中，医务人员虽然与患者都是主体，但在现实情况中，医方占据主导地位。首先，医务人员掌握着绝对的医学专业知识，这是一切医疗活动的前提和基础；其次，医患沟通是医患关系的核心环节，患者的知情、同意、拒绝和选择都需要通过与医生沟通来实现，而医患沟通的关键则在于，医方需要达到足够的沟通水平；再者，评价一次医疗活动，关键在于医务人员的医疗技巧，这也是医患之间融洽相处的要素；另外，医务人员掌握着患者病情以及与病情相关的丰富资料；最后，医务人员尊重和坚决落实患者自主权的行使。所以，医务人员在保障患者自主权的行使中不可缺席，更是解决患者自主权行使问题的主力。

2 医务人员保障患者自主权行使及其限制

2.1 患者自主权的实现者

从古到今，医务人员就肩负救死扶伤的责任。医务人员参与患者行使自主权的全过程。在我国《侵权责任法》中规定：“医疗人员在诊疗活动中应当向患者说明病巧和医疗措施。需要实施手术、特殊检査特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。”医务人员秉持职业操守，在诊疗中按照法律规定，接受患者，通过诊断患者病情并将真实病况告知患者，提供患者与病情相关的信息，做出病情判断，提供诊疗方案和，与患者共同协商下一步的医疗活动。患者结合通过医方提供的信息和自身的具体情况，做出判断，给出自己的决定，最终由医务人员执行医疗决策。

患者做出的决定包括同意诊疗操作、选择诊疗操作、拒绝诊疗操作。而患者在做出适合自己的决定，并且该决定符合自身最大权利的前提是，患者无心理、精神疾病，无危害社会公益的疾病，能独立做出理智的判断。理想的情况是，医务人员在整个医疗过程中履行法定义务，充分尊重患者的自主意愿，以患者为本，谋求能达到患者自主权的最充分行使，尽力帮助患者的权利实现最大化。endprint

2.2 患者自主权的阻却者

对患者自主权的保护在医疗活动中是毋庸置疑的，但我们不应推崇过于放大患者自主权而使和谐医患关系失衡。医务人员在遵循公序良俗和法律规范的基础上必须在患者自主权行使的医疗实践中寻找问题，让权利的天平更加稳定，使医生和患者之间融洽相处。

在临床实践中出现几种情况，决定了必须肯定允许医方的部分特权来阻却患者自主权：其一，生命至上。这是医务人员最基本的职业道德。在患者有危急的情况，如遭遇重大车祸造成患者暂时神智不清，甚至发生危害自身生命的行为时，如患者有自杀或轻生行为，医务人员必须马上采取医疗措施。在实际操作中，医务人员甚至可能会义无反顾采取强制性措施来维系患者生命，也有很多因情况过于紧急，未能及时签署知情同意书及诊疗操作同意书等法律合同的，反而违法相关法律法规，后期遭到诉讼的事例，一是医务人员必须马上对患者采取医疗措施而家属未能及时赶到，家属对救治效果不满意，二是存在少数家属希望借此从中获利；其二，保护社会秩序。部分会危害社会公益的患者，以及需要强制接种疫苗的患者；其三，医疗的专业性。医疗决策有时候可能会与患者的需求相悖，比如限制糖尿病患者的饮食的决策可能会与该患者的饮食习惯、喜好相冲突；其四，安乐死问题。安乐死分两种，一是有作为的安乐死，第二种是患者主动放弃治疗措施。濒死患者或者重症患者由于长期忍受疾病痛苦心理上寻求解脱，或者长期意智模糊，或者因为家庭经济条件限制，会主动放弃治疗或者寻求死亡。即使医学伦理学上承认安乐死也是对生命权的一种尊重，但临床上医务人员同意执行安乐死而导致的医疗纠纷事实存在，典型案例如“孝子杀母案”。积极安乐死不可肆意执行，为避免医疗纠纷，在目前国内法律不支持的情况下应该实施对它的阻却。

3 患者自主权行使的路径选择

3.1 多方促进患者自主权的行使

患者自主权行使过程中问题的解决并不是能一蹴而就的，也不能完全依靠医务人员，而应该进行多方面的协调。这种多方协调包括制度尽权、医院加强、医生尽责。

首先，在医疗制度上更加明确患者自主权。随着我国法治进程的加快，医疗领域也同其他领域一样有法可依。进一步明确患者权利行使范围，避免法律灰色地带给医患活动造成困扰。虽然我国相关法律对患者部分权利有一些规定，但是患者自主权的边界还没有系统的、清晰的规范。患者自主权的完善遵循患者自主、平等的原则，在保障公共健康利益、患者本人利益的基础上尊重个体权利最大化。尤其在特殊情况下，如争议很大的“安乐死”问题，所以患者自主权的进一步明确十分迫切。

再者，医院层面要监督医务人员，保障患者行使自主权。目前我国医疗机构的知情同意书参考的蓝本比较陈旧，但文本形式和内容各有不同，有些不太完整，没有作统一规范。这就要求医方尽量规范知情同意书，由于每个医疗单位的具体情况不一样，医方对具体问题要在范本的基础上另外做补充条款。再者，医方有关部门要制定相关规定，落实对医务人员的有效监督，严明纪律，完善单位内的监督机制，进一步保障患者自主权的行使。可以实行医务人员对医务人员的监督，医疗小组对医疗小组的监督，医院纪检部门对医务人员的监督，以及医疗单位对医疗单位的监督。确切落实对每位患者的随访。

3.2 医务人员新角色的超越

医务人员是医疗制度的保护者，更是和谐医患关系的维护者，他们尊重患者自主权，保障患者行使自主权。但女性主义认为，医患关系属于关怀关系。关怀是基于现实伦理关系的，由道德情感、道德认识、道德意志和道德行为构成的一种德行。[3]有医学杂志指出，护理的基点就是关怀。关怀包括了行为和态度，从本质上讲，它们其实是所有医疗活动的基本构成。医患关系从最初单纯的伦理关系逐渐扩展为包括社会关系与法律关系等多重属性的复杂的关系综合，已经超越了医患双方之间的就诊与治疗关系。[4]因此，在现有法律下，医务人员的有效关怀能够缓解医疗活动中各方利益冲突，为解决患者行使自主权问题提供一个新思路。

医务人员赋予新角色生命的途径就是通过与患者建立良好的沟通，施行良好的医术，从而给予患者亲密无间的关怀。这要求所有医务人员要做到两方面：第一个方面：仁心。首先，医务人员要确立“患者为本的”理念。医者乃父母心，全面深入了解患者，不仅局限于患者的生理状况和病情，还应包括患者的家庭生活状况及当前的心理状态。医务人员从患者真正需求和根本利益出发，进行医疗决策和医疗活动。其次，医务人员尽量克服自身经济利益需求与患者自主权行使的冲突，如相同药效不同价格的药品的使用。再者，主动提供充足的医疗咨询，以往一问一答，甚至寥寥几句的诊疗过程过于简单，导致有的患者一知半解，有的患者去其他途径获取错误信息。另外，医务人员不将最终决策的责任完全抛给患者，如果医务人员仅仅履行了告知义务就能推脱医疗活动的责任，那医患间将无信任可言。因此，良好的医德医风是医疗行为的最好保障。另外，医学院校要改进和完善医德教育。建立合理、 完善的医德教育制度是医德教育有效实施的重要保证。医学生的医德学习一方面要依靠主观内化，另一方面，也需要制度这一强有力地他律力量进行有效规范。[5]第二个方面：仁术。医务人员要有好的医风和医疗技巧。在医疗活动中，医务人员在遵守医疗法规和医院的规章制度的情况下，以在保障患者行使自主权过程中遇到的问题为导向，帮助解决问题并助力法律的完善。在个人修为方面，医务人员要努力提升自己的医技和法律修养。医务人员除了满足自己的生存外，还要达到自我实现。但由于医疗的高风险性，使部分医务人员出现畏难情绪，采取保守疗法，不敢去探索新思路、新技术，抑制了自我实现的需求。[6]加之部分媒体错误导向，一定程度上阻碍了医疗技术的提高。此外，在工作方法上，医方可以引入巴林特小组的工作方法，促进医患共情，帮助患者自主权问题的解决，缓和医患关系。

【参考文献】

[1] 张潍华，刘军.关于病人知情同意权法律保护的思考[J].中国医学伦理学，2002，15（6）：18-20.

[2] 王元昆.美国医疗知情同意案例评介[J].医学与哲学，2003，24（1）：26-31.

[3] 陈化，韩丹.患者自主权困境的伦理透视——基于关怀伦理的视角[J].学术论坛，2012（1）：14-18.

[4] 刘硕，罗欣，杨敦干.多维视角下医患关系内涵与对策分析[J].中国医院管理，2016，36（8）：67-68.

[5] 赵南，尹梅，魏影.医德视域下医学生医学精神的建构[J].中国医院管理，2015，35（5）：77-78.

[6] 吉建伟，谢志娟，封 雪，唐 震，周晓艳.基于需求层次理論的公立医院医患沟通模式探索[J].中国医院管理，2015，35（8）：16-19.endprint