两种麻醉方法在经鼻内镜垂体瘤切除术的比较

张久祥 侯武刚 田莉 路志红 田万里 刘婷婷 白晓光

(第四军医大学西京医院麻醉科，陕西 西安 710032)

·论著·

两种麻醉方法在经鼻内镜垂体瘤切除术的比较

张久祥 侯武刚 田莉 路志红 田万里 刘婷婷 白晓光*

(第四军医大学西京医院麻醉科，陕西 西安 710032)

目的观察比较两种麻醉方法在经鼻内镜下垂体瘤切除术的麻醉效果和并发症。方法选择美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级择期行经鼻内镜下垂体瘤切除术的患者52例，在Narcatrend监测下，随机接受七氟醚-瑞芬太尼麻醉(S组)和丙泊酚靶控输注(TCI)-瑞芬太尼麻醉(P组)，观察平均动脉压(MAP)和心率(HR)的变化，记录睁眼时间和术后并发症。结果组间比较两组患者的MAP和HR无显著性差异(Pgt;0.05)；组内比较MAP和HR差异有统计学意义(Plt;0.05)；睁眼时间和术后并发症均无统计学差异(Pgt;0.05)。结论两种麻醉方法都可以安全应用于此类神经外科手术，术中血流动力学稳定且患者苏醒迅速。

Narcotrend监测; 七氟醚; 丙泊酚; 麻醉; 垂体瘤; 经鼻手术

经鼻内镜技术已广泛应用于垂体瘤切除术，此类手术时间短、创伤刺激强度大常需含有肾上腺素的棉片来压迫止血，因此这类手术麻醉的主要问题在于控制动脉血压和术野出血，这就要求麻醉药物能在短时间内达到足够的麻醉深度，易于调控，维持血流动力学平稳，且术后苏醒迅速，并保证清醒质量，防止因鼻腔堵塞发生呼吸抑制，如果患者术后发生呼吸抑制，应避免加压面罩通气，因为有导致张力性气颅，静脉空气栓塞和引入细菌至蛛网膜下腔的风险[1]。麻醉深度监测仪Narcotrend通过对原始脑电进行采集分析，反映患者从清醒到深度麻醉的整个过程，分为6个级别(A～F)和14个亚项，每个亚项均对应一定的数值，分值100～0，已它能帮助临床医生调控麻醉深度，减少术中药物消耗，降低术后恶心呕吐发生率，促进从麻醉状态中恢复，相比术中常规监测而言减少了术中知晓[2]。本研究旨在将Narcotrend监测系统用于经鼻蝶内镜下垂体瘤切除术，比较观察两种麻醉方法对患者血流动力学、苏醒时间和麻醉后并发症等方面的影响，为临床合理选择麻醉方法提供参考。

对象与方法

一、一般资料

选择2015年4月至2016年4月在我院神经外科手术室择期行经鼻蝶内镜下垂体瘤切除术患者52例，纳入标准：美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～65岁之间，手术时间3 h以内，由同一名外科主刀医师完成。排除标准：妊娠，偏胖体重指数(body mass index, BMI)gt;25 kg/m2，严重肝肾功能异常者，严重心肺疾患，内分泌严重失调，肢端肥大，术中输血者，术前应用激素及滥用药物者。

二、实验分组

男26例，女26例，随机分成两组，七氟醚-瑞芬尼组25例(S组)，丙泊酚靶控输注-瑞芬尼组27例(P组)。

三、麻醉方法

患者入室后连接心电监护仪和Narcotrend监测仪，开放静脉通路，常规给予东莨菪碱0.3 mg，地塞米松10 mg，局麻下行桡动脉穿刺测压。麻醉诱导均采用：咪达唑仑2 mg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，患者入睡后静注罗库溴铵0.6 mg/kg。麻醉维持：S组全程吸入七氟醚，P组麻醉诱导后丙泊酚靶控输注(target controlled infusin, TCI)，两组均持续泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)。根据Narcotrend监测状态，维持Narcotrend(NT)分级D0～D2，Narcotrend指数(narcotrend index, NI)在40～60，调整七氟醚吸入浓度、丙泊酚靶控浓度和瑞芬太尼泵注速度，维持呼气末二氧化碳分压在30～35 mmHg，术中间断追加肌松药。手术开始前均采用1%丁卡因10 mL混合1/100 000肾上腺素进行鼻粘膜表面麻醉，术中维持动脉血压和心率波动于麻醉前基础值的20%以内，超出此范围采用阿托品，麻黄碱或尼卡地平对症处理。待手术完毕，直接停药，P组不做药物浓度递减，S组保持吸入氧流量不变，两组患者苏醒拔管后均送回病房。

四、观察指标

患者入室后连续监测心电图、有创动脉血压、心率、脉搏氧饱和度，分别记录诱导前时(T0)，气管插管前(T1)，气管插管后10 min(T2)，手术开始后10 min(T3)，手术结束时(T4)5个时间点平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)和心率(heart rate, HR)的变化，记录术中是否使用阿托品、麻黄碱和尼卡地平，记录停药至患者呼唤睁眼的时间，观察苏醒期有无躁动。术后随访有无术中知晓、术后恶心呕吐(post-operative nausea and vomiting, PONV)及其他并发症。

五、统计学分析

结 果

一、一般情况比较

两组患者年龄、体重差异均无显著意义(Pgt;0.05, 表1)。

GroupnAverageage(years)Weight(kg) S2543.3±11.365.4±10.3 P2745.3±9.767.5±9.5

IndicatorsGroupT0T1T2T3T4 MAP(mm-Hg)S96.6±9.683.5±11.6a86.1±11.7a76.6±9.5a82.8±8.7a P94.9±12.178.1±11.1a82.3±14.3a77.1±8.9a85.8±9.1a HR(bpm)S72.7±10.770.7±15.667.0±13.161.2±9.064.3±10.1b P72.7±11.269.1±13.865.5±11.359.8±9.7b62.8±12.7b

aPlt;0.05,vsT0MAP;bPlt;0.05,vsT0HR.

二、术中血流动力学变化结果

单一组内MAP变化显示T1、T2、T3、T4均较T0相比偏低，方差分析S组的F=12.656，Plt;0.05，P组的F=11.17，Plt;0.05；单一组内HR变化显示T1、T2、T3、T4均较T0下降，方差分析S组的F=4.057，Plt;0.05，P组的F=6.515，Plt;0.05；组间同一时间点的MAP、HR比较采用独立样本t检验，差异无统计学意义(Pgt;0.05，表2)。

三、睁眼时间

S组：(14.3±5.5) min，P组：(12.4±5.2) min，两组比较t=1.24，Pgt;0.05。

四、围术期其他情况比较

阿托品使用情况：S组3例使用(3/25)，P组5例使用(5/27)，两组比较χ2=0.424，Pgt;0.05；麻黄碱使用情况：S组8例使用(8/25)，P组1例使用(1/27)，两组比较χ2=7.262，Plt;0.05；尼卡地平使用情况：S组7例使用(7/25)，P组7例使用(7/27)，两组比较χ2=0.028，Pgt;0.05。术后随访有无发生恶心呕吐(PONV)，S组有6例发生(6/25)，P组有3例发生(3/27)，两组比较χ2=0.705，Pgt;0.05；术后随访有无躁动，S组1例(1/25)，P组0例(0/27)，两组比较χ2=1.101，Pgt;0.05；两组均无术中知晓和其他麻醉并发症。

讨 论

本实验中两组患者全麻诱导用药相同，唯一不同的是在麻醉维持阶段S组采用七氟醚吸入联合持续泵注瑞芬太尼的静吸复合麻醉，P组则采用目标控制输注丙泊酚联合泵注瑞芬太尼的全凭静脉麻醉，与其他种类手术的临床实验设计类似[3]。在实验中我们根据手术操作步骤和Narcotrend监测数值，及时的调控麻醉深度和使用血管活性药，及时处理诸如鼻腔填塞局麻药棉片(含肾上腺素)和手术创伤刺激所致的血流动力学波动，两种麻醉方法下平均动脉压较麻醉诱导前明显下降(但仍在正常范围之内)且差异有统计学意义(Plt;0.05)，心率也有所下降，但是S组使用麻黄碱的次数明显多于P组(Plt;0.05)，同时两组在同一时间点的MAP和HR比较没有明显差异(Pgt;0.05)。这些都表明在Narcotrend监测下，两种麻醉方法都能使MAP和HR下降，从而为手术提供更好的视野，但合适的丙泊酚靶控浓度调节法比七氟醚吸入麻醉更能维持血流动力学平稳。P组我们采用气管插管后初始效应室浓度为2.0 μg/mL，不但能保持Narcotrend监测数值于适当麻醉深度，且血流动力学稳定，这也与文献报道中推荐的在效应室浓度超过2.0 μg/mL时应当谨慎使用的观点相一致[4]。本研究发现在维持适宜的Narcotrend状态下，P组丙泊酚的效应室浓度范围在1.8～3.0 μg/mL，Hsu等[5]在胃肠道内窥镜手术的应用研究报道认为，低效应室浓度(1.5～2.5 μg/mL)能达到足够的镇静麻醉，降低了低血压的风险；S组吸入七氟烷浓度在1.0～1.5 MAC(最低肺泡有效浓度，minimum alveolar effective concentration, MAC)，有文献报道[6]在小儿(4～12岁)进行喉镜检查和气管插管时，七氟醚的EC50(半数有效浓度，effective concentration 50%)和EC95(95%有效浓度，effective concentration 95%)呼出浓度分别是2.20%±0.31%和2.62%。Bastola[7]的初步研究结果表明丙泊酚、七氟醚和地氟醚的麻醉效果几乎相似，都能用于择期慕上脑肿瘤切除术。

两组患者的睁眼时间相比较发现，丙泊酚麻醉组较七氟醚麻醉组平均睁眼时间缩短了1.9 min，这与实验观察前的预期不符，众所周知当停止吸入七氟醚，通过增加吸入氧流量可加快七氟醚从肺泡中快速“洗脱”，但本实验在不改变吸入氧流量的情况下，观察到了不一样的结果[8]。这说明当不通过人为加快吸入麻醉药的排出时，在苏醒时间上并没有丙泊酚TCI的麻醉方法快。

七氟醚组6例(6/25)术后恶心呕吐，丙泊酚组组3例(3/27)，两组之间没有统计学差异(Pgt;0.05)。有研究发现丙泊酚靶控输注较七氟醚吸入麻醉而言明显降低了术后恶心呕吐发生率[9-10]。有文献回顾了877例由同一名外科医师完成的经鼻蝶手术，术后发生呕吐的的发生率是7.5%[11]。而丙泊酚具有一定的止吐作用，研究报道[12]在择期行下腹部手术缝合皮肤之前给予30 mg的丙泊酚，其止吐效果等同于给予10 mg的胃复安，两组术后发生恶心呕吐的概率相等(15.38%)，本实验PONV的发生率P组是13.33%，S组是24.00%。麻醉中知晓表现为外显记忆和内隐记忆两种形式，临床上认为，术中保持清醒并能记住医护人员对话或不愉快的体验是外显记忆，且术中知晓可引起医疗纠纷，因此在本实验设计中我们采用Narcotrend监测麻醉镇静深度更能说明孰优孰劣，术后随访结果证实两种麻醉方法下均未发生术中知晓。

总之，瑞芬太尼联合七氟醚吸入麻醉或丙泊酚TCI的麻醉方法均可安全地应用于经鼻蝶内镜下垂体瘤切除术，他们都具有可控性好，术中血压控制良好，视野清晰，术后不良反应少，苏醒快等优点，但是吸入麻醉组术中低血压的发生率高于静脉麻醉组。

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Anesthesiafortheendoscopicnasalpituitarytumorresection:acomparisonoftwoanesthetictechniques

ZHANGJiuxiang,HOUWugang,TIANLi,LUZhihong,TIANWanli,LIUTingting,BAIXiaoguang

DepartmentofAnesthesiology,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032, China

ObjectiveThe effects and complications of two anesthetic methods for endoscopic nasal pituitary tumor resection were discussed.MethodsA total of 52 American Society of Anesthesiologists (ASA) Ⅰ～Ⅱ cases who performed endoscopic nasal pituitary tumor resection were enrolled into the study. Under the monitoring of Narcotrend, Sevoflurane-remifentanil anesthesia (Group S) and Propofol target controlled infusion (TCI)-remifentanil anesthesia method (Group P) were used in the cases randomly. The changes of mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) were observed, and the time of opening eyes and post-operative complications were recorded.ResultsThere was no significant difference in mean arterial pressure, heart rate, the opening eyes and the post-operative complications between two groups (Pgt;0.05). There was significant difference in mean arterial pressure and heart rate between two groups (Plt;0.05) .ConclusionTwo anesthetic techniques can be used safely in the neurosurgery operation, and the intra-operative hemodynamic is stable and the recovery is rapid.

Narcotrend monitor; Sevoflurane; Propofol; Anesthesia; Pituitary tumor; Nasal operation

1671-2897(2017)16-047-04

R 614

A

张久祥，主治医师，E-mail: 562552008@qq.com

*通讯作者： 白晓光，教授、主任医师，E-mail: baixg1963@yahoo.com.cn

2016-08-21；

2016-11-10)