昆明市西山区城镇职工基本医疗保险异地就医费用结算的现状研究

李雅琳，徐传武，尹芹，俞群俊

摘要：本文采用文献研究和专家咨询的方法，对该课题进行了研究，主要介绍昆明市西山区城镇职工基本医疗保险异地就医费用结算的情况、存在的问题及原因分析，为完善该区基本医疗保险异地就医费用结算政策提出一定的对策建议。

关键词：城镇职工基本医疗保险；异地就医；费用结算

中图分类号：F840.684 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）45-0060-02

流动人口激增以及各地区医疗保险政策不尽相同，如何对参保人员异地就医进行有效费用结算服务已成为医疗保险领域中迫切需要解决的课题之一。2016年李克强总理在第十二届全国人大四次会议答记者问时表示，未来要在基本解决省内就医异地直接结算的基础上，争取用两年时间，使跨省异地住院费用能够直接结算，使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。昆明市也在积极探索解决医疗保险异地就医费用结算的问题。

一、基本情况

昆明市医疗保险异地就医人员主要分为四大类：在职长期驻外人员、退休异地安置人员、临时外出急诊就医人员和转外就医人员。

1.在职长期驻外人员，由于企业发展的需要，越来越多的職工被派遣到外地（省内）工作。截止到2015年底，在西山区参保单位的驻外人数达到3568人■，这类职工长期在外地工作和生活，其医疗行为发生在外地，办理了异地就医手续的人员可以直接在开通异地联网结算的定点医疗机构即时结算，没有办理的需要自行垫付费用后再到单位参保的西山区医疗保险中心进行费用结算。

2.退休异地安置人员，参保职工退休后，选择的安置地遍布云南省内外。他们发生的医疗行为也大多在安置地，截止2015年底这类人员有8629人，其中省内5731人，省外2898人■。退休人员年老体弱是疾病的多发人群，目前省内的市县级只有部分医院开通了异地联网结算，与少数省市（如广州、重庆）也只有部分医院开通异地联网结算，所以退休异地安置人员成为医疗保险中心费用结算的主体人群。

3.临时外出急诊就医人员，因公出差或探亲休假期间，参保人员在外地出现身体不适的突发疾病需要及时就医的情况，其医疗行为肯定也是在外地，需要先垫付医疗费用，后续到医疗保险中心报销。2015年该类人群达135人次（其中省内96人次，省外39人次），占了异地就医人次的29.5%■。

4.转外就医人员，市定点医疗机构技术水平难以满足参保人的就医需求，前往外地就诊的情况逐年增多，2015年西山区转外就医人员126人次，同比增长20%，转外地大都为上海和北京等■。

二、存在的问题

1.资金负担重，据西山区医疗保险中心统计，2015年该区职工基本医疗保险异地就医费用手工结算457人次，报送费用5316.5万元，人均费用达11633.48元，总体报销比例约为67%■，可见异地就医人员资金负担较重。原因有三：（1）参保职工需要全额垫付医疗费用，出院后再回西山区医疗保险中心进行费用结算，资金压力较大；（2）由于各统筹地区医疗保险政策不统一，执行待遇标准、报销比例各不相同，按照昆明市基本医疗保险政策，异地就医人员的要降低报销比例；（3）省外就医的参保人员按照云南省医疗保险目录进行费用审核时，部分应纳入费用结算的项目由于难以判断其对应的云南省医疗保险目录项目名称而不能报销。

2.提供资料困难，从保证基金安全角度考虑，昆明市要求医疗保险异地就医人员费用结算时提供发票及费用明细清单、出院证或出院小结、身份证复印件、病情诊断证明书、异地医疗保险经办机构出具的就医医疗机构定点等级证明等资料。从随机抽取的50位参保职工中分析，只有32%的职工是一次性就交齐报销资料的，54%的职工是第二次交齐，14%的职工三次及三次以上才交齐报销资料■。可见异地就医人员常因资料不齐而影响其正常享受医疗保险待遇。

3.医疗保险中心监管能力不足，医疗保险中心对统筹地区以外的医疗机构和医疗行为缺乏监管，异常资料由审核人员提出稽核申请后，稽核人员才对其进行稽查，采取的方式只能通过电话形式进行稽核，且事后监督造成稽核工作被动，证据资料不易取证。此外，目前与昆明市建立了异地联网结算的医疗机构因医疗保险管理系统不统一，就医的真实性和医疗行为的合理性难以核实，无法杜绝冒名顶替、过度医疗、虚假住院等现象的发生。通过统计，西山区近3年城镇职工基本医疗保险异地就医费用结算审核的1153例，对246例提出了稽核申请，其中查出14例存在冒名顶替、虚假住院的情况■。

三、原因分析

1.现行异地就医费用结算模式单一，虽目前昆明市开通了与部分省市异地联网结算，但直接办理还是异地就医费用结算的传统方式，当参保职工符合报销条件时，凭借相关报销资料直接与医疗保险中心进行办理，工作人员通过审核异地就医报销资料予以办理费用结算。

2.部分参保职工对医疗保险政策不熟悉。（1）医疗保险政策宣传力度不够。一是由于西山区的参保单位经办人没有及时的将医疗保险异地就医的相关政策跟自己单位的职工进行宣传、解读；二是参保单位多，而西山区医疗保险中心工作人员少，所以没有能力进到各单位去宣传。（2）有的参保职工遵规意识薄弱。医疗保险中心工作人员已经告知了费用结算需要提交的资料，但有的参保职工还是没有按规定提交，还说工作人员故意为难；有的看病就医随意性较大，不是严格按医疗保险政策规定选择定点医疗机构，造成医疗费用不能按规定报销，损害自身利益。

3.政策制定不统一，使结算受限，依据现行医疗保险政策，医疗保险实行属地化管理，以发展地区社会经济建设为目标，统筹层次低，造成医疗保险异地就医政策的不统一使异地就医费用结算受限。

4.医疗保险信息系统各异，共享难度大，目前，医疗保险信息系统都是以统筹地为单元搭建。为了保证信息的安全，各相关主体的系统是独立和封闭运行的，由此造成西山区医疗保险中心与就医地医疗机构之间信息系统无法对接，异地就医参保人员就医信息难以传递，信息不对称，使医疗保险异地就医费用结算工作无法有效开展。

四、对策及解决思路

1.从宏观上分析。（1）提高统筹层次，实现异地就医即时结算，统筹层次低是医疗保险异地就医费用结算难的根源，提高统筹层次意味着将使原为异地就医的人员成为“当地就医”。（2）推进信息系统整合，提高信息化管理水平，医疗保险异地就医管理需要信息技术的支持，推进医疗保险信息系统的互通。①从国家层面建立医疗机构登记查询系统，赋予医疗保险经办机构查询其基本信息的权限，以方便识别异地就医人员就医情况。②尽快实现全国医疗保险信息系统的联网，不仅有利于减轻异地就医人员垫付资金压力，而且也方便医疗保险经办机构实施监管。除此之外，重视医疗保险信息系统的稳定性、安全性，防范信息泄漏。

2.从管理层面分析。（1）不断丰富异地就医费用结算的模式，可借鉴上海市的成功经验建立医疗保险经办机构委托管理模式。西山区的医保中心与尚未开通异地联网结算（外省市）的异地医疗保险经办机构相互配合，可以采取委托代办方式，由就医地医疗保险经办机构对异地就医的参保职工进行监管，而待遇享受则遵循昆明市的标准。通过就医地医疗保险经办机构的核实和管理，异地就医人员在返回西山区办理待遇结算时，可节省时间。（2）加大异地就医费用结算的政策宣传力度，加大医疗保险异地就医的政策宣传力度，力求每位参保职工都能有所了解。在西山区医疗保险中心层面，除了自身业务知识的学习外，可以通过组织开展参保单位经办人员业务培训班，提高经办人员的业务技能。

注释：

（1）数据来源：昆明市西山区医疗保险中心。

（2）数据来源：2016年3、4月份笔者在西山区医疗保险中心随

机对提交资料的50名职工中记录所得。

参考文献：

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[3]张永，郑先平，刘雅，张亚静.流动人口医疗保险异地结算面临的问题与对策[J].卫生经济研究，2015，（12）：36-39.