延续护理对人工全膝关节置换术患者日常生活能力及康复的影响

刘美铃 黄雪平 陈少源

·临床护理·

外科护理

延续护理对人工全膝关节置换术患者日常生活能力及康复的影响

Effects of continous nursing on the activity of daily living and rehabilitation of patients after total knee replacement

刘美铃 黄雪平 陈少源

目的探讨延续性护理对人工全膝关节置换术患者康复及日常生活能力的影响。方法将行人工全膝关节置换术的88例患者按照出院日期单双号分为干预组40例和对照组48例。对照组住院期间给予常规的治疗、护理及功能锻炼指导，出院后采用常规出院指导及随访方式；干预组住院期间同对照组，出院后利用网络和电话随访等方式实施延续性护理。比较2组患者出院时以及出院后3、6、12个月膝关节功能评分和日常生活能力评分。结果干预组日常生活能力评分及膝关节功能评分均明显高于对照组(F组间=6.388，P<0.001；F组间=8.944，P<0.001)。结论对全膝关节置换术后患者实施延续护理, 能够促进患者肢体功能的康复，提高患者的生活质量。

关节成形术，置换，膝；日常生活活动；康复；延续护理

全球老龄化趋势越来越明显，膝关节骨性关节炎发病率逐渐升高，已成为困扰老年人的一大顽疾。而膝关节作为人体中最为重要的大关节之一，随着年龄的增长其发生退行性病变的概率也在不断增大，导致日常活动能力以及生活质量均会受到不同程度的影响[1]。全膝关节置换术是指采用金属、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根据人体关节的形态、构造及功能制成人工关节假体，通过外科技术植入人体内代替患病关节功能，达到缓解关节疼痛、恢复关节功能的目的。大部分手术患者拆线出院后在家中进行康复训练。临床医生无暇顾及出院患者的康复，社区医务人员受到专业限制又无法为出院患者提供专业指导，患者出院后缺乏有效、便捷的途径获取康复知识，导致居家康复训练形成盲区[2]。因此，进行科学而有效的功能锻炼对疾病的康复至关重要。延续护理是以人文关怀为理念、患者需求为中心而开展的延续治疗、健康指导以及康复训练[3]。有效的延续护理可以提高治疗效果，帮助患者进一步解决出院后的健康问题，对普及医疗知识、提高患者生活质量以及节省人力资源等方面意义重大[4]。我们通过对行全膝关节置换术患者通过微信、电话随访等方式实施延续性护理，取得了良好的效果。报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取我科2012年6月-2016年1月行人工膝关节置换的患者。纳入标准：①自愿参加本次调查者；②诊断为膝关节骨性关节炎，单边、初次行膝关节表面置换手术者；③意识清楚且没有语言沟通障碍及认知障碍者；④签署知情同意书者。排除标准：①合并严重心、肺等疾病者；②双膝骨性关节既往有髋、膝关节手术史者；③不能配合者；④出院后独居者。共纳入符合以上标准的人工膝关节置换患者88例，按出院日期单双号将患者分为干预组40例和对照组48例。对照组：男27例，女21例；平均年龄(61.7±8.2)岁。干预组：男19例，女21例；平均年龄(62.2±7.4)岁。2组患者病情、性别、年龄比较，差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

住院期间给予常规治疗、护理及功能锻炼指导，采用常规出院指导及随访方式。具体内容包括：①患者出院前1天由主管医生及责任护士对其进行常规口头及书面出院宣教，并向其发放《膝关节置换术健康知识手册》；②告知患者术后1、3、6、12个月回院复诊；③教会患者应用美国特种外科医院(hospital for special surgery，HSS)膝关节评分评价膝关节功能，要求患者于术后1、3、6、12个月进行自评后寄回医院或复查时带到医院。

1.2.2 干预组

住院期间同对照组，出院后利用网络及电话随访等方式实施延续护理，随访12个月。具体方法如下。

1.2.2.1 成立延续护理小组

小组成员主要包括主任医师1名、关节组医师1名、护士长和责任护士2名。护士长为组长，主要负责指导延续护理实施的工作。2名责任护士均在骨科临床工作5年以上，本科学历，具有丰富的专科知识，主要负责建立患者档案、通过微信上传健康资料、电话随访以及出院患者的门诊随访。

1.2.2.2 建立延续护理专科档案

出院前责任护士登记患者的姓名、性别、年龄、疾病名称、家庭住址、联系电话、入院日期、出院日期、手术方式等基本信息，告知患者科室电话和专家门诊时间，标明复查和随访的具体日期。建立家属微信群，便于患者出院后上传图片、文字、视频等康复资料。

1.2.2.3 建立微信群

①建立名为“膝关节置换护理团队群”的微信公众平台，由护士长、2名经治医生、2名专科康复护士组成，各成员均具备良好的沟通和表达能力，能够熟练掌握微信的各项操作及延续护理的相关知识。②患者出院当天，在专科康复护士的指导下，患者及其家属(至少1位与患者长期共同居住且知道如何使用微信)通过扫描二维码加入微信群。向患者家属讲解微信群的使用方法及目的。③通过微信群上传膝关节骨性关节炎疾病的知识点及行全膝关节置换术后的健康指导。推送内容由经治医生审核、康复护士发送、护士长监督管理。推送形式有文字、图片、视频等。推送时间17∶00-18∶00，此段时间内护理人员与家属、家属与家属之间可以相互沟通，并在患者复查前 1天提醒患者到医院复查。

1.2.2.4 阶段性电话随访

患者出院后，病房护理人员对患者家属进行电话随访，询问患者家属是否收到并仔细阅读微信群内所发送的资料内容以及跟进情况。第1周：对患者的饮食、心理进行指导，询问患者膝关节疼痛、肿胀情况；指导患者进行患膝的功能锻炼及肌肉锻炼。第2周：指导患者加强患肢不负重状态下的主动运动,改变关节主动活动的范围。第3周：了解患者压腿练习及肌力练习情况，膝关节肿胀、疼痛是否得到控制；叮嘱患者保持关节活动范围，逐渐增加康复次数及强度，屈膝要达到100°；告知患者出院后1个月到门诊复查。第6周、第10周：了解患者下蹲屈曲练习的情况，嘱患者日常生活中保持正确的姿势，减少劳损，座椅高度要适中，注意假体的保护，减少膝关节磨损，不走凹凸不平的路，延长假体的使用寿命；告知患者出院后3个月到门诊复查。

1.2.2.5 日常生活能力指导

指导患者进行平衡力训练，再让其慢慢下地走动，然后逐渐进行上下楼梯训练，遵循 “好上坏下”的原则，即上楼时，以健肢先上，下楼时以患肢先下，量力而行，循序渐进，持之以恒[5]。嘱咐患者尽量在3个月内避免翻动患肢；不穿高跟鞋，尽量选择防滑鞋；对患病处肌肉和膝关节的功能增加训练次数及强度，如每天骑车15～20min；避免跳跃、搬重物、打太极拳、跑步、爬山等过于耗费体力的运动。

1.3 观察指标

①日常生活活动能力。在2组患者出院时、术后3、6、12 个月采用 Barthel 指数进行日常生活能力评定，包括进食、修饰、穿衣、如厕、洗澡、转移、膝关节运动功能评定等项目[6]。总分100分，得分越高表明患者独立性越好。②HSS膝关节评分表是目前临床最常用的全膝关节置换术患者术后膝关节功能的评价工具，主要包括疼痛、功能、关节活动度、肌力、畸形及关节稳定性。满分100分，其中疼痛30分，功能22分，关节活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分。总分>85分为优，70～84分为良，60～69分为尚可，60分以下为差。

1.4 统计学方法

所有数据用SPSS 16.0 统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用重复测量的方差分析，以P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

干预组日常生活能力评分及HSS膝关节功能评分均高于对照组。见表1、表2。

表1 2组患者日常生活能力评分比较 (分

注：F组间=6.388，P<0.001

表2 2组患者HSS膝关节功能评分比较 (分

注：F组间=8.944，P<0.001

3 讨论

延续护理方案设计延续模式是由美国科罗拉多大学医学中心延续性护理项目发展而来的。该模式认为患者及其家属是存在于不同医疗服务机构之间的一条唯一、共同的线，在不同医疗服务机构之间转移时面临着很多问题[7-8]。延续性护理具有以下功能。①信息的延续：对患者信息的使用，使当前的照顾适合每一个人。②管理的延续：对患者不断变化的需求作出反应，对患者的健康状况实施的一种连续、一致的管理方法。③关系的延续：患者与一个或者多个卫生服务提供者之间的一种持续的治疗性关系[9]。

本研究中干预组Barthel 指数及膝关节功能评分均明显高于对照组，进一步分析Barthel 指数中的各项评分可以发现，干预组在穿衣、如厕、上下楼梯、转移这几个项目的评分明显高于对照组；膝关节功能评分中，干预组在功能、活动度、肌力这几个项目上明显高于对照组。入组患者未合并神经功能障碍，因此2组进食、大小便控制无明显异常，而术后疼痛、关节稳定性、畸形纠正多与手术及假体选择有关，而非延续护理所能改善。因此，对全膝关节置换术后患者进行延续护理，主要作用在于促进患者肢体功能的康复、提高生活自理能力及生活质量。

Dranitsaris等[10]的研究指出，利用网络进行远程医疗咨询和健康教育服务在发达国家非常普遍。在我国，随着网络技术的发展和普及，利用网络进行延续护理已成为现实。在微信平台上，患者可通过聊天功能和护理人员进行交流互动，获得指导与帮助，护理人员也能够方便地对患者进行出院后随访，并进行答疑和健康指导；患者可通过群聊功能与其他患者交流全膝关节置换术后的康复知识和心得体会，分享经验。患者家属能通过微信群接收健康资料，利用手机就可以实现资源的共享和信息的沟通，且电子文档的形式便于储存和反复翻看。延续护理是医院护理的延续和扩展，可解决患者出院后的健康问题。

由于电话随访方法简便、经济及操作性好，在延续性护理中仍有不可替代的作用，定期的电话随访可使患者及患者家属掌握治疗、护理方面的相关知识，提高患者康复训练的依从性。

综上所述，对全膝关节置换术患者实施延续性护理，可促进患者肢体功能的恢复，提高患者的生活质量，是我们护理工作中努力的方向。

[1] 赵雅莉.35例老年患者全膝关节置换术围手术期的护理.中国现代药物应用,2014,8(3):195.

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[3] 靳海荣,英静静,高赛.微信式延续护理在预防食管癌术后吻合口狭窄中的应用.实用临床医药杂志,2014(22):51-54.

[4] 谢凤兰,成守珍,蔡卫,等.延续护理服务部专职工作岗位的设立及实践.中华护理杂志,2013,48(1):47-50.

[5] 肖美云,陈雪萍,黄燕.人工膝关节置换术35例围手术期康复训练.福建医药杂志,2013,35(4):173-174.

[6] 张雅静,张小兰,马延爱,等.Barthel指数量表应用于急性脑卒中患者生活能力测量的信度研究.中国护理管理,2007,7(5):30-32.

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352100 福建宁德，福建医科大学附属宁德市医院骨一科

刘美铃，E-mail:Liumeilingnd@sina.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.06.013

2017-02-27)