重症甲流患儿的临床特点及诊疗体会

王丹，王瑾，赵丽，孙晓，周东元，任立红

（1.哈尔滨市儿童医院重症医学科，黑龙江 哈尔滨 150000；2.哈尔滨医科大学附属第二临床医学院儿科，黑龙江哈尔滨 150000）

重症甲流患儿的临床特点及诊疗体会

王丹1，王瑾1，赵丽1，孙晓1，周东元1，任立红2

（1.哈尔滨市儿童医院重症医学科，黑龙江 哈尔滨 150000；2.哈尔滨医科大学附属第二临床医学院儿科，黑龙江哈尔滨 150000）

目的对重症甲型H1N1流感患儿的临床特点、诊断与治疗方法以及病情转归等情况进行探究。方法选取我院2015年10月-2016年11月10例甲型H1N1流感重症患儿为研究对象，对其进行隔离治疗，将其一般情况、流行病学、临床表现、影像学检查、实验室检查结果、并发症及治疗方案、预后等各方面资料进行研究分析。结果重症甲型H1N1流感的临床特点为咳嗽、发热；对患儿进行奥司他韦抗病毒治疗，疗程5 d-10 d；同时给予丙种球蛋白免疫支持，有5例患儿体温在3 d内恢复正常，2例患儿体温在5 d内恢复正常，3例患儿体温在1周后恢复正常，最终所有患儿均临床治愈。结论危重症甲流特点：（1）绝大多数临床表现与细菌引起的重症肺炎相似，不易区分；（2）化验检查多提示细菌感染，病毒感染易被掩盖；（3）病情进展快，肺炎病灶广泛，易出现多脏器受累。故对该病的早期识别、早期给予大剂量丙种球蛋白（3 g/kg）免疫支持及奥司他韦抗病毒治疗尤为重要，其效果显著，安全性高，在临床上值得广泛推广。

临床特点；治疗方法；甲型H1N1流感；重症；儿童

甲型H1N1流感也称甲流，是流感病毒株感染引发的一种流行性感冒，属于呼吸道传染病的一种[1-3]，感染人、禽、畜，可发生显著变异造成大流行，据统计1918年-1919年的大流行全球有2,000万-4,000万人死于流感，1957年、1968年、1997年、2009年均暴发大流行，重危病例死亡率高，临床表现差异大，辨别及治疗困难，曾引起全世界医师的广泛关注[4,5]，随着治疗技术的不断提高，近年死亡率有所下降。但临床对儿童危重症甲流的研究尚少，且该病常年散发，重症患儿的病情凶险，可引起多个脏器受累，如果不及时对其进行科学合理的治疗，严重情况下会导致患儿死亡。本研究主要针对甲型H1N1流感重症与危重症患儿的临床特点、诊断与治疗方法以及病情归转等情况进行探究，争取早期识别重症患儿，以利于早期给予干预治疗，提高治愈率，减少死亡率，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年10月-2016年11月10例甲型H1N1流感重症患儿为研究对象，其中包括7例男患儿，3例女患儿，平均年龄为（3.25±1.02）岁，平均病程为（22.42±1.28）天。患儿咳嗽，咳脓痰，持续高热时间超过3天，甚至出现呼吸频率加快，口唇发绀，呼吸困难，CK、CK-MB等心肌酶水平在短时间内迅速增高，部分出现严重呕吐、脱水、腹泻等现象。

1.2 研究方法 咽拭子标本：送往市疾病预防控制中心采用RTPCT方法进行甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性。其它检查：所有患儿均接受血常规、CPR、PCT、血气分析、心肌酶、肝肾功能、血糖、肌钙蛋白检查以及胸部物理检查（X线/CT）等。

1.3 统计学方法 采用软件SPSS20.0对数据进行分析，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 所有患儿均表现出咳嗽、发热等症状，最高体温为40oC，平均发热时间在4 d-7 d。患儿在发病初期咳嗽表现为干咳，后期伴有痰，刺激性咳嗽出现，多为白色粘稠痰，部分痰中带血，有4例患儿表现为呼吸衰竭，6例患儿表现为呼吸功能不全，5例患儿白细胞减少，6例乳酸脱氢酶升高，3例肌酸激酶同功酶升高，2例谷丙转氨酶升高，1例胸腔积液。见表1。

2.2 实验室检查结果 2例患儿谷丙转氨酶升高，5例白细胞减少，6例LDH升高（其中有4例患儿CK-MB，1例CK升高，1例危重症高达＞1,600 IU/L）。7例CRP升高，所有患儿的肌钙蛋白、血糖、肾功能均出现正常状态。

表1 患儿临床表现分析

2.3 影像学检查 通过对患儿进行胸部物理检查，有8例患儿显示出有渗出性炎性病变出现，其中有大片状密度增高影患儿3例，1例患儿伴有胸腔积液。

2.4 治疗、预后 本研究所有患儿在入院之前，均没有采用奥司他韦进行治疗，对其进行明确诊断之后，给予其积极抗病毒治疗，如果患儿的年龄在1岁以上，则要将其体质量作为依据，采用合适剂量的药物对其进行治疗，如果患儿体质量低于15 kg，则用药剂量为30 mg，每天2次；如果患儿体质量在15 kg-23 kg之间，则用药剂量为45 mg，每天2次；如果患儿体质量在23 kg-40 kg之间，则用药剂量为60 mg，每天2次；如果患儿体质量在40 kg以上，则用药剂量为75 mg，每天2次，5 d为一个疗程。除此之外，还要给予患儿大剂量丙种球蛋白注射剂（3 g/kg）治疗，控制腋温≤37.5oC时，给予患儿静脉滴注，将初始静脉滴注速度控制在每分钟1 mL，持续15 min之后，如果患儿没有不良反应出现，可将滴注速度加快，通常将其控制在每分钟2 mL-2.5 mL，每日1 g/kg，连续输液3 d。本研究中所有患儿经过积极治疗后，有5例患儿体温在3 d内恢复正常，2例患儿体温在5 d内恢复正常，3例患儿体温在1周后恢复正常，最终所有患儿均临床治愈。

3 讨论

甲型H1N1起源于墨西哥，它的主要传染源为甲型H1N1流感病人，没有症状出现的感染者也具备有一定的的传染性。甲型H1N1主要是由飞沫经过呼吸道进行传播，也可以由黏膜进行直接传播或者经间接性传播。相对于季节性流感，甲型H1N1的毒力更强，在临床上会有流感样症状表现，大部分患儿的症状相对较轻，但也有少数患儿的病情进展迅速，具有较高的病死率，故为最大程度上降低患儿病死率，对其进行全面、及时、早期的综合治疗是十分必要的。有学者表示，重症甲型H1N1的高危因素包括孕妇、肥胖、以往存在糖尿病或者哮喘病等基础疾病者。在甲型H1N1患儿中，重症患儿的年龄通常在5岁以下，多以肺部疾病表现起病，迅速累及其全身各个脏器，尤以心肌损伤为著，但在某些情况下，患儿不会有明显的肺部啰音表现出来，只会出现血压下降、心率变快、四肢发凉、口唇发绀、呼吸急促、端坐呼吸等现象。本研究中重症患儿从发病到病重的时间平均仅为3 d，高热不退，部分患儿出现神志改变、呼吸、循环衰竭、ARDS。甲型H1N1患儿的影像学特征改变明显，病初X线胸片显示有局限性淡片状阴影出现，在其发病3 d-5 d之内，将会发展为双肺多肺叶受累，个别病例将出现双肺透过度减低，ARDS表现，某些患儿还会在不同程度上出现皮下气肿或者纵膈气肿现象，在病情恢复期，其肺部影像学炎症会在较长一段时间内持续，消散难度较高。

在重症甲流患儿治疗上，建议早期应用抗病毒药物，奥司他韦属于其中常见的一种，该药物属于一种神经氨酸酶抑制剂，在甲型H1N1流感病毒上的敏感性相当高，是一种安全、有效的药物。与此同时，为了更好地控制细菌感染及耐药病菌出现，建议给予抗生素及大剂量丙种球蛋白免疫支持治疗。研究显示，造成甲型H1N1流感患儿死亡的主要原因包括3个方面，主要为：病素感染、继发细菌感染、原发流感病毒感染将患者的基础疾病加重，最终导致其死亡，其中在典型流感流行的过程中，因为基础性疾病加重或者继发细菌性肺炎造成的死亡最为常见。所以在对重症甲流患儿进行治疗的过程中，在必要的情况下可以给予广谱抗生素，甚至给予激素静点减少炎性渗出，以期降低患儿的死亡率。与此同时，医护人员还要充分做好患儿家长的思想工作，将其恐惧心理有效缓解，告知患儿保持充分的休息，保持室内的通风透气性。本研究中10例患儿经过治疗后，有5例患儿体温在3 d内恢复正常，2例患儿体温在5 d内恢复正常，3例患儿体温在1周后恢复正常，最终所有患儿均临床治愈。

本研究中收入的重症患儿经过以上积极治疗后，全部临床治愈。所以临床上一旦发现患儿出现了流感样症状，病情以较快的速度进展，即应考虑其存在甲流危重症的可能性，应及早对其进行诊断与治疗，如发现患儿出现呼吸衰竭现象，即应给予呼吸支持，必要时呼吸机辅助呼吸等早期干预治疗，并结合患儿实验室检查结果以及具体病情，针对性调整治疗方案，以期早日康复。

综上，危重症甲流特点：（1）绝大多数临床表现与细菌引起的重症肺炎相似，不易区分；（2）化验检查多提示细菌感染，病毒感染易被掩盖；（3）病情进展快，肺炎病灶广泛，易出现多脏器受累。故对该病的早期识别、早期大剂量应用丙种球蛋白（3 g/kg）免疫支持及延长奥司他韦抗病毒疗程尤为重要，以提高治愈率，减少并发症的出现。

[1]赵敏.甲型A/H1N1病毒流感合并重症肺炎临床特点观察[J].医学信息,2014,22(1): 292.

[2]张立成,张锦前,郭利民,等.重症甲型H1N1流感并发急性呼吸窘迫综合征的临床特点及危险因素分析[J].中华实验和临床感染病杂志(电子版),2014,22(3): 326-331.

[3]崔丹,张晓春,郑智文,等.重症甲型H1N1流感患者的临床特点和综合护理[J].河北医药,2016,38(17): 2712-2714.

[4]刘会,刘桐希,谢晟,等.重症与危重症甲型H1N1流感肺炎的影像学特点比较分析以及临床联系[J].实用放射学杂志,2017,33(1):47-50.

[5]王在义.甲流病毒H1N1重症病例临床特点分析[C].//第十三届中国呼吸医师论坛暨第九届中国呼吸医师奖颁奖大会论文集.2014: 981-983.

Clinical features and treatment experience of severe influenza in children

Dan WANG1,Jin WANG1,Li ZHAO1,Xiao SUN1,Dongyuan ZHOU1,Lihong REN2

1Department of Critical Care Medicine,Harbin Children's Hospital,Harbin 150000,China;2Department of Pediatrics,the Second Affiliated Clinical Medical College of Harbin Medical University,Harbin 150000,China

ObjectiveThe clinical characteristics of children with severe H1N1 influenza infection,diagnosis and treatment methods and prognosis were explored.MethodsIn our hospital from October 2015 to November 2016,10 cases of children with severe influenza a H1N1 as the research object,carries on the isolation and treatment,the general situation,epidemiology,clinical manifestations,imaging inspection,laboratory examination results,complications and treatment,the prognosis of data were analyzed.ResultsThe clinical features of severe influenza a H1N1 were cough,fever; Of oseltamivir for antiviral therapy for children with a course of 5-10 days; while giving the gamma globulin immune support,5 cases of children with normal body temperature recovery in three days,2 cases of children with normal body temperature recovery in 5 days,3 cases of children with normal body temperature recovery in 1 week after the final,all patients were clinically cured.ConclusionCritically ill features: (1) The vast majority of clinical manifestations are similar to those of bacterial pneumonia,which are difficult to distinguish; (2) Laboratory tests are usually suggestive of bacterial infection,and viral infections can be easily masked; (3) The condition is rapid,the pneumonia has a wide range of lesions and is prone to multiple organ involvement.Early identification of the disease,early administration of large dose of gamma globulin (3 g/kg) and oseltamivir treatment is particularly important.Its significant effect,with high safety,which is worthy of clinical application.

Clinical characteristics; Treatment method; H1N1 influenza; Severe; Children