硬膜外麻醉下椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的疗效分析

黄 莹 林 建 陶高见 槐洪波 韩 影

（南京大学医学院附属鼓楼医院疼痛科，南京 210008）

硬膜外麻醉下椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的疗效分析

黄 莹 林 建△陶高见 槐洪波 韩 影

（南京大学医学院附属鼓楼医院疼痛科，南京 210008）

腰椎间盘突出症通常会导致病人出现腰痛或者腿痛的症状，甚至还会给病人带来更为严重的病症，使病人痛苦不堪。其治疗方法分为保守治疗、微创介入治疗和开放手术治疗，微创介入治疗是近年来治疗腰椎间盘突出症发展最快的一类技术，腰椎间盘突出症的微创治疗，包括经皮椎间盘射频消融术、经皮穿刺髓核化学溶解术、经皮激光汽化椎间盘消融术、经皮等离子髓核成形术、经皮穿刺臭氧消融术及内镜技术等。尤其是经皮椎间孔镜技术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED) 治疗腰椎间盘突出症已能达到或接近开放手术的治疗效果[1]。2015年12月至2016年6月南京大学医学院附属鼓楼医院疼痛科在硬膜外麻醉下CT引导经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症，经短期随访观察，疗效较好，值得推广和应用。

方 法

1.一般资料

从2015年12月到2016年6月期间我科住院31例腰椎间盘突出症病人。采用经皮椎间孔镜技术 (Thomas Hoogland Endoscopic Spinal System,THESSYS)治疗；其中男9例，女22例；年龄23～83岁，平均58.2±13.6岁；病程1月～20年，平均3.4年。术前均行腰椎MRI检查，累及1个椎间盘30例，累及2个椎间盘1例；L1/2椎间盘突出1例，L3/4椎间盘突出3例，L4/5椎间盘突出19例，L5/S1椎间盘突出7例，L4/5、L5/S1椎间盘突出各1例，除外椎管内其他病变。所有病人未行腰椎手术，所选病人均有不同程度单侧或双侧下肢麻木、疼痛，并伴有腰痛或者臀部酸痛的症状。腰椎动力位X线片上无明显椎体失稳，术前已排除心功能不全、肺部感染、精神异常、凝血功能异常等禁忌证。本研究遵循的程序符合南京大学医学院附属鼓楼医院医学伦理委员会制定的伦理学标准，得到该委员会批准，征得病人本人及其家属的知情同意。

2.仪器设备

采用美国GE公司的SYTEC-4000i型CT 机；采用德国Joimax公司生产的THESSYS脊柱椎间孔内镜系统。

3.手术方法

采用经皮THESSYS椎间孔镜技术治疗。病人俯卧位，腰部加垫，CT 扫描定位，确定穿刺路径，并在皮肤上标记，一般采用后外侧入路，向椎间孔纤维环外缘穿刺进针。常规消毒、铺单，硬膜外麻醉采用0.5%的利多卡因10～15 ml，达到腰臀部、下肢痛觉减退。经穿刺点穿刺进针，调整方向进针至椎间孔位置，置入导丝，退出穿刺针，经导丝逐级置入扩张套管，插入磨钻，到上关节突的部位，使用手柄按顺时针方向转动磨钻，除去上关节突增生的骨质以及上关节突的部分骨质。取出磨钻，放入工作通道，将椎间孔镜放入通道，调节合适的水流量和压力，使用各类抓钳摘除突出髓核组织，内镜显示视野内突出髓核组织摘除彻底，神经根减压充分，用触发式可伸曲双极射频电极，止血及消融神经末梢，使纤维环开口处皱缩。术后拔出工作套管，缝合切口，无菌敷贴覆盖切口（见图1）。

4.术后处理

病人术后对症给予止血、预防感染等治疗，术后绝对卧床1天，第2天可以佩带腰围适当起床活动。术后1个月之内避免做提重物、身体扭转等幅度比较大的动作，术后1个月可以适当的腰背肌功能锻炼，帮助稳定腰椎。

5.疗效评价

图1 手术过程

在术前、术后3天、术后1月和3月使用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)对病人进行评估。术前及术后1月采用JOA评分、术后3月采用Macnab评分对病人进行评估。采用VAS评估手术后病人腰腿疼痛缓解的情况，总分为10分，其中0分为无疼痛，10分为最严重疼痛。采用日本骨科协会JOA腰痛评分系统[2]评估病人腰椎功能改善情况，对临床症状、膀胱功能以及日常的活动进行检查和评估，最低分为0分。最高为29分，得分越高说明病人腰椎功能障碍越不明显。采用MacNab评分[3]评估病人腰部功能恢复的情况，优：症状完全消除，日常的活动没有障碍；良：有时会感到疼痛，但是可以完成日常的工作；中：部分改善，仍有疼痛，能坚持轻工作；差：仍有神经受压表现，需进一步治疗。

6.统计学分析

使用SPSS 19.0软件对结果进行评估，用均数±标准差(±SD)计算，术前术后比较采用配对t检验的方法进行比较，P＜ 0.05则表明差异具有统计学意义。

结 果

1.治疗效果

病人术后3天、1月和3月VAS评分较术前明显降低（P＜ 0.01，见表1）。术后1月JOA评分与术前相比升高，差异有统计学意义（P＜ 0.01，见表1）。术后3月Macnab标准评价：优27例，占87.1%；良3例，占9.6%；可1例，占3.2%；差0例；优良率达96.7%。

2. 并发症

所有手术均操作顺利，病人在术中都没有出现大血管损伤、神经根损伤、脊髓损伤，术后没有出现椎间隙感染、椎旁血肿形成等不良事件。

讨 论

腰椎椎间盘突出症发病率日益增加，研究表明，大部分人都有过腰痛或者腿痛的病史，而且其中的主要病因为腰椎间盘突出症[4]。腰椎间盘突出症治疗手段多种多样，而微创是目前发展的主要趋势。长期以来一般采用开放手术，这种治疗方法创伤较大、破坏骨性结构影响了脊柱的稳定性，术后恢复时间长[5]。腰椎间盘突出症的微创治疗，包括经皮椎间盘射频消融术、经皮穿刺髓核化学溶解术、经皮激光汽化椎间盘消融术、经皮穿刺臭氧消融术及内镜技术等，而内镜技术是近年来发展最快的技术之一。

椎间盘镜下腰椎间盘摘除术1997年由Foley等首次开展，采用传统后方入路建立工作通道达椎板间隙，切除突出的椎间盘组织，并作同侧侧隐窝和神经根管减压。1998 年Yeung[6]提出YESS技术，经Kambin安全三角区进入椎间盘内行椎间盘内减压，这种技术适合于椎间盘源性腰痛及极外侧型椎间盘突出的病人。2003 年Hooglang教授发明了THESSYS技术[7]，该技术经椎间孔入路内镜下摘除突出的椎间盘，术中可以清楚地看到变性突出的髓核组织、破裂的纤维环、受压水肿的神经根、黄韧带及后纵韧带，适合巨大的椎间盘脱出和游离的椎间盘组织的直接摘除。使用椎间孔镜可以较好的去除病变的髓核组织，并能够有效的对病人的神经根进行减压和缓解疼痛[8]。术中辅以双极低温射频止血和纤维环成形技术，可以减少病人术后神经根周围瘢痕的形成，减少了病人术后腰痛复发的概率[9]。由于术中大大减少了对腰椎后方结构破坏、肌肉的剥离，不影响脊柱稳定性，且手术切口小，术后恢复快。

表1 治疗前后VAS和JOA评分比较（分，±SD）

表1 治疗前后VAS和JOA评分比较（分，±SD）

*P ＜ 0.01,与治疗前相比

治疗后3 d 30 d 90 d VAS 6.32±1.01 0.90±0.70* 0.67±0.74* 0.58±0.72*JOA 12.70±4.06 25.41±2.06*评价指标 术前

椎间孔镜技术一般采用局部麻醉，需要术中病人处于清醒状态，但局麻下操作病人在手术的过程中会感到不同程度的疼痛，特别是进行穿刺方向的转换、扩张工作套管等操作的时候，可能造成病人出现一过性心率加快、血压升高，增加手术不良事件的发生率[10]。在硬膜外麻醉下进行椎间孔镜治疗，由于使用浓度较低的利多卡因，保证病人疼痛减轻的同时，不影响病人下肢活动，术中穿刺及扩张套管的过程病人不会感到明显疼痛，并且术中碰到神经根时病人下肢出现放射痛的现象，避免损伤神经根。因麻醉药物剂量不高，对机体影响小。此外，本研究CT引导下行椎间孔镜治疗，能够清楚的显示病人腰间盘周围的解剖结构，从而减小了误伤神经根、脑脊液漏和肠道损伤的概率[11]。

本研究结果显示病人术后3天、1月和3月VAS 评分与术前相比，明显下降。病人术后1月JOA评分与术前相比，明显升高。术后Macnab标准评价优良率达96.7%。

通过本研究可以认为，硬膜外麻醉下CT引导经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症操作简单、直观快捷、安全有效，对神经及椎管内结构干扰较小，病人术后恢复快，是一种较为理想的治疗方法，适合有条件的医院推广和应用。但本研究的缺憾是随访时间仅3个月，术后对脊柱稳定性、退行性变的长期影响仍需进一步观察。

[1]赵学军, 左玲, 傅志俭，等. 经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症. 中国疼痛医学杂志,2013, 19: 8 ～ 12.

[2]蒋协远, 王大伟.骨科临床疗效评价标准.北京:人民卫生出版社, 2005, 107 ～ 108.

[3]MacNab I. Negative disc exploration: an analysisof the causes of nerve root involvement in 68patients. J Bone Joint Surg (Am), 1971, 53: 891 ～ 903.

[4]岳寿伟. 腰椎间盘突出症的非手术治疗. 第2版. 济南: 山东科学技术出版社, 2001:100.

[5]李燕鹏, 张蜀华. CT引导下等离子射频消融术与等离子刀结合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症的近期疗效比较. 中国医疗前沿, 2011, 6: 5 ～ 7.

[6]Yeung AT. The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy: state of art. Mt Sinai J Med,2000, 67: 327～ 332.

[7]Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al. Transforaminal posterolateral endoscpic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases.Spine, 2006, 24: 890 ～ 897.

[8] 刘宝平, 何强, 范先东. 经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症疗效观察. 人民军医, 2011, 54:472 ～ 473.

[9]谢旭华, 雷云坤, 刘伟. 经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症临床疗效观察. 中国矫形外科杂志, 2012, 20:463 ～ 465.

[10]王亮, 卫建民, 王小明. 低浓度硬膜外麻醉下经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症31例.2014, 43: 721 ～ 722.

[11]刘维财, 关家文, 孙海涛. CT引导经皮椎间孔镜治疗L3～4椎间盘突出症 . 临床骨科杂志 , 2015, 18: 658 ～ 661.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.03.018

△通讯作者 linjian419@163.com