下肢静脉曲张腔内激光治疗术中并发症及意外情况的处理分析

熊洪涛　庄永青　傅小宽

【摘要】 目的：總结下肢静脉曲张腔内激光治疗术中并发症及意外情况的处理经验。方法：回顾分析2011年2月-2015年12月深圳市人民医院完成的下肢静脉曲张腔内激光治疗病例210例，总结分析此类手术的并发症及意外情况：腹股沟下切口探查未见大隐静脉、导丝进入深静脉、导丝或套管体内断裂、皮肤烧伤、局部软组织急性肿胀反应的发生原因、过程及处理情况。术后随访2个月～1年。结果：下肢静脉曲张激光腔内治疗210例（232条肢体），其中72例（31.0%）出现特异性并发症或意外情况。11例（5.2%）术中腹股沟下切口切开后探查未见大隐静脉，18例（8.6%）导丝进入深静脉，4例（1.9%）套管侧壁烧融导致部分断裂，1例（0.5%）导丝完全断裂，16例（7.6%）皮肤局部烧伤，22例（10.5%）局部皮下急性肿胀。术中出现的此类并发症及意外情况，均采用相应方法及时处理成功，随访未见术中处置不当导致的不良后果发生。结论：腔内激光治疗手术方法具有一定的特殊性，术中可能出现的情况多种多样，应尽快分析其特异性原因，采取适当方法及时处理，避免造成严重后果。

【关键词】 下肢静脉曲张； 腔内激光治疗； 并发症及意外情况； 术中处理

The Intraoperative Management of Complications and Accidents in the Endovenous Laser Treatment of Lower Limb Varicosities/XIONG Hong-tao，ZHUANG Yong-qing，FU Xiao-kuan.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：099-102

【Abstract】 Objective：To summarize the experience of intraoperative complications and accidental treatment of intracavitary laser treatment of lower extremity varicose veins.Method：From February 2011 to December 2015，210 patients with 232 lower limbs varicosity treated in Shenzhen Peoples Hospital were retrospective analysed，complications and accidents of such surgery were summarized and analyzed，which included reaction causes，process and treatment of no significant exploration of inguinal incision exploration saphenous vein，guide wire entered into the deep vein，guide wire or casing fracture inside the body，skin burns and local soft tissue acute swelling.The follow up lasted 2 months to 1 year.Result：In this study，among 210 cases （232 lower limb varicosity） treated with endovenous laser，there were 72 cases（31.0%） had specific complications or accidents，11 cases（5.2%） intraoperative inguinal incision did not see the great saphenous vein after exploration，18 cases（8.6%） guide wire entered into the deep vein，4 cases（1.9%） partial fracture caused by lateral casing wall burned melt，1 case（0.5%） guide wire complete fracture，16 cases（7.6%） skin local burned，22 cases（10.5%）local subcutaneous acute swelled.Such intraoperative complications and the occurrence were treated with the appropriate method of timely，follow-up found no adverse consequences of intraoperative improper occurrence.Conclusion：Endovenous laser treatment has particularity in some extent，may has various intraoperative situation，the specific reason should be analyzed timely and appropriate method should be taken to avoid serious consequences.

【Key words】 Lower limb varicosity； Endovenous laser treatment； Complications and accidents； Intraoperative managementendprint

First-authors address：Shenzhen Peoples Hospital，Shenzhen 518020，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.029

下肢静脉曲张是血管外科常见病，中老年人群中有较高的发病率。传统的手术治疗方法是大隐静脉高位结扎并浅静脉抽剥术，手术创伤较大。近10多年，静脉腔内激光治疗（endovenous laser treatment，EVLT）以其微创等优势得到广泛应用，其原理是以激光的高能量碳化和融合压迫后的静脉壁，以及静脉内血栓形成，达到闭合静脉的目的，实现治疗效果[1-3]。本科室10年前开始引进此治疗技术并成功应用，取代了传统的抽剥手术。在手术过程中，笔者曾遇到多种手术相关的特殊并发症和意外情况，文献报道较少，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取本科室2011年2月-2015年

12月以激光治疗的下肢静脉曲张病例210例（232条肢体），其中男112例（127条肢体），女

98例（105条肢体），年龄31～76岁，平均（59±21）岁。病程2～40年。所有患者术前经彩色多普勒超声检查，证实存在隐股静脉瓣返流，并确认深静脉管壁不厚、内径正常且管腔内未见明显异常回声。部分患者合并有高血压病、糖尿病、冠心病等，入院时其他专科病情稳定，控制良好。

1.2 术前评估 下肢静脉曲张均可见浅静脉迂曲扩张[4]，部分患者伴有色素沉着、溃疡等，按下肢静脉曲张CEAP 0～6级诊断标准，处于3～6级。其中处于3级的下肢62条，4级98条，5级59条，

6级13条。常规专科体格检查包括视诊、触诊及深静脉通畅试验检查，辅助检查包括下肢静脉彩超、胸片、心电图、血常规、凝血四项、血型、血生化（肝肾功能、电解质、血糖）、尿常规、血免疫（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋），排除下肢深静脉血栓、血管瘤、动静脉畸形等需鉴别的疾病。曲张大隐静脉的最大口径多位于大腿上段、大腿下段和小腿上段。其中大腿上段直径5～14 mm，大腿下段直径4～16 mm。小腿上段直径5～16 mm。小腿下1/3处的曲张静脉数量最多，分布也最为密集。大隐静脉曲张部位至皮肤表面的距离最近为2 mm。

1.3 手术方法 210例患者232条下肢全部采用大隐静脉高位结扎并浅静脉激光治疗手术，浅静脉迂曲严重激光导丝无法到达或曲张浅静脉过于粗大激光治疗效果不好的部位，182条下肢（占治疗下肢总数的78.4%）予以加用局部点状小切口（长度≤1 cm）皮肤切开曲张静脉剥脱术。双侧同时患病者每次手术只做一侧。另一侧手术间隔>1个月。激光治疗设备为进口（英国产）DIOMED 810 nm激光治疗仪，术中采用的脉冲方式为治疗时间持续1 s，间隔1 s，功率依据患者静脉曲张部位及程度，选择8～12 W[5]。大隐静脉高位结扎切口（按患者身材）位于腹股沟下方2～3 cm、股动脉搏动纵线靠内侧2.5 cm处为中心，作横行切口，长约3 cm，于浅筋膜层脂肪内探查到大隐静脉后，游离大隐静脉并切断，近断端常规结扎后再加缝扎，发现属支的予以离断并结扎[6]，未发现的属支不予处理。远断端开口牵开后，向远端足部方向置入0.035英寸超滑导丝，受阻时旋转或回抽再进，直至前进停止。其间大多可见导丝在皮下行进[7]。确定导丝位置后沿导丝导入5F套管至导丝末端，然后拔出导丝，在激光导丝末端发光时从套管导入至套管末端后，将套管拔出2 cm，充分露出激光导丝发热部位[8]。踩下踏板启动激光治疗，以激光导丝末端发热闭合静脉，直至拔出导丝后结扎腹股沟大隐静脉远断端。局部曲张的浅静脉以套管针穿刺导入导丝，同法激光治疗下肢其他部位曲张浅静脉。对迂曲扩张严重激光无法通过，或口径>8 mm、激光治疗后易于复发的淺静脉，以及大隐静脉曲张部位至皮肤表面的距离最近<4 mm，为避免烧伤皮肤，均予以切开剥脱[9]。

2 结果

本组下肢静脉曲张激光腔内治疗232例，其中72例在出现特异性并发症或意外情况，占比31.0%。其中11例（5.2%）术中腹股沟下切口切开后探查未见大隐静脉，18例（8.6%）导丝进入深静脉，套管侧壁烧融导致部分断裂4例（1.9%），导丝完全断裂1例（0.5%），皮肤局部烧伤16例（7.6%），局部皮下急性肿胀22例（10.5%）。术中及时处理，术中及术后均未出现深静脉或股动脉损伤、深静脉血栓、异物残留、皮肤溃疡、持续肿胀等不良后果。本研究依据彩色超声诊断结果，于激光治疗后14 d，大隐静脉根部血流信号中断，管腔呈线状闭合，股动脉及深静脉通畅，未见异常。于治疗后30 d，患者的大隐静脉根部基本恢复正常。于术后2个月～1年对患者进行随访，其下肢静脉曲张现象均已消失，且未出现异常症状。

3 讨论

本研究针对本次下腔静脉曲张激光墙内治疗的结果进行分析，针对出现并发症或意外情况进行总结，其具体因素如下。

3.1 术中腹股沟下切口内探查未见大隐静脉的处理 此种情况发生于11例（5.2%）的患者，反复探查仍未见大隐静脉，大部分发生于体型较肥胖的患者。其原因与组织遮挡、解剖变异、大隐静脉根部口径较小有关[10-11]。经大腿下段、膝关节内侧或小腿上段内侧的扩张大隐静脉处切开皮肤，与血流同向导入导丝，计算远、近两切口距离后控制导丝进入大隐静脉的长度，在导丝末端到达腹股沟切口处以术者手指触诊导丝的滑动[12]，从而确定腹股沟切口处大隐静脉的确切位置。然后结扎腹股沟大隐静脉。导丝如继续向上行进，穿过大隐静脉根部进入深静脉，将使深静脉血栓形成的风险增加，应尽量避免[13]。此外，有应用术中彩超检查大隐静脉位置的方法，此方法相对费时，且可能误将其他浅静脉当成大隐静脉，但其优点是易于发现术前未查出的解剖变异。切口内大隐静脉未能找到，使股静脉被误认为大隐静脉而结扎的风险升高，或同时损伤股动脉，发生医源性血管损伤（iatrogenic vascular injuries，IVI），并导致严重后果[14]。术中确认大隐静脉极为重要。如术者存有疑虑，则不能贸然上止血钳夹闭损伤血管，可先以穿刺针导入软导丝，向血管远端递送导丝，在皮下浅静脉内触诊到导丝后，即可确认导丝位于浅静脉内，然后再进行下一步手术。endprint

3.2 术中发生导丝通过交通静脉进入深静脉的判断和处理 此种情况表现为导丝在皮下行进可见，又突然消失。继续导入导丝，导丝持续进入体内，导丝在皮下的活动幅度却未见明显增加。此类情况多发生于小腿段，如术中未察觉，并导入激光烧灼深静脉，将导致深静脉血栓形成，危险性高[15]。与此相似的情况是导丝在曲张静脉内卷曲回旋，无严重后果，但两者容易混淆，导致进入深静脉而不自知。对于此类情况，术中自导丝进入大隐静脉远断端后，即密切观察导丝在皮下的走行，其在皮肤表面产生光影对比，自然灯光下较易识别，手术无影灯的强光照射易于掩盖，故常需关手术无影灯后观察。一旦导丝走行在皮下的移动突然消失，应立即回拉导丝旋转后在向远端导入[16]。导丝发生浅静脉内卷曲回旋时可见移动幅度加大，触诊震动增加，术中仔细检查不难分辨。此为手术成功的关键之一。

3.3 导丝或套管断裂 此类情况较少见，但风险较大，可能导致医源性异物残留，尚未见文献报道。1例导丝断裂的原因是拔出导丝时因套管针需进一步穿刺而未拔出，导致导丝在套管针口处被切削而断裂。因位置浅表及时发现，通过触诊确定断裂部分的导丝所在浅静脉位置后，当即切开取出断裂的导丝并经比对无残留。此类情况应注意拔导丝前先拔套管针，如留置套管针必要性大，需顺应导丝走行方向，缓慢拔出导丝，并在拔的过程中留意导丝阻力，一旦感觉出现阻力须调整套管针方向至阻力消失后再拔[17]。对拔出导丝过程中有阻力感出现的拔出后应观察导丝的完整性，以便及时发现导丝断裂并处理。另有4例发生套管部分断裂，原因是激光导丝末端未完全穿出套管，在套管末端近1 cm转折处受阻卡住，激光导丝在折外侧长时间反复加热烧灼，致套管一侧穿孔，幸而未全断脱落。此类情况的发生原因是套管在末端以近约1 cm处存在30°折弯设计，便于术者操作时确认激光导丝穿出套管。但易于激光导丝穿出后被软组织阻挡感所混淆[18]。换言之，在激光导丝穿出套管前后应出现2次阻挡感，第1次为经过折弯处，第2次为穿出套管后抵住血管壁时[19]。应注意突破感和观察激光红点，对照套管末端解剖位置，皮下激光红色发光点突然出现或亮度突然增加，意味着激光导丝穿出套管并暴露于血管内。如有可疑应反复操作，直至确认激光导丝已穿出套管。

3.4 皮肤灼伤 本研究中，局部烧伤患者16例（7.6%），该现象经分析如下，局部导入激光导丝烧灼治疗时需湿纱块按压，降低局部皮肤温度预防灼伤，同时压闭静脉以加强激光治疗效果，因激光导丝头部被遮盖，难以准确判断位置，激光导丝头部已从皮下拉出至皮肤表面时，仍在继续烧灼导致皮肤烧伤。此类情况曾有文献[10]曾报道。多属小面积点状或条索状浅Ⅱ度烧伤，偶可见水泡，伤情不严重，与伤口同期消毒包扎即可，预后良好。术中须注意烧灼点位置变化，同时皮下浅静脉激光烧灼时湿纱块压迫，可减轻激光导丝头误烧皮肤时的损伤程度。

3.5 局部皮下急性肿胀 本研究中，局部皮下急性肿胀患者22例（10.5%），局部皮下急性肿胀多见于小腿段皮下，血管管径小壁薄时更易发生。其表现为激光导丝烧灼后局部立即出现条索状凸起并迅速增大，面积（5～8） cm×（2～3） cm，按压可明显缩小。其发生原因与激光高热量作用于皮下浅静脉及其周围组织有关[20]，为减轻损伤应适当调低激光工作功率。对此类情况需立即按压肿胀发生部位，持续按压数分钟后，肿胀即可明显好转，术后局部多有轻中度肿胀，恢复较快，预后良好。

综上所述，尽管下肢静脉曲张腔内激光治疗已成为许多专科的常规手术，在术中仍可能出现各种特异性的状况，处理不当有可能造成严重后果。只有对手术原理和过程有较为深入的理解和切实的把握，注意观察，才能避免各种并发症和意外情况的发生，将这一术式的微创优势最大化。

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（收稿日期：2017-06-26） （本文编辑：康玥）endprint