PFNA微创治疗高龄股骨粗隆间骨折主钉植入方法探讨及早期临床疗效观察

凌坤　邵明　贾德卫　犹怀勇　阳普山　唐洪

【摘要】 目的：探讨PFNA微创治疗股骨粗隆间骨折主钉植入方法及观察早期临床疗效。方法：回顾性分析2015年2-12月采用PFNA内固定治疗的48例老年股骨粗隆间骨折患者的病例资料，所有患者均采用偏距式三棱空心开口器定位主钉进针点满意后打入导丝植钉操作。结果：48例患者中未出现切口感染及术中植入主钉时导致大转子骨折。其中3例患者出现螺旋刀片移位致髋内翻但未切除股骨头，但是患者无症状，无需特殊处理。1例患者术后出现螺旋刀片切除股骨头，给予患者取出髓内钉，改为股骨头置换手术成功处理。1例患者在植入髓内钉时出现股骨远端骨折，予以更换加长PFNA髓内钉处理后骨折愈合。结论：PFNA微创治疗高龄股骨粗隆间骨折，主钉植入方法非常重要，术中采用偏距三棱空心开口器定位主钉进针点满意后打入导丝植钉操作简单，准确性好，避免导丝穿入内侧及植入主钉时导致大粗隆骨折；PFNA整体稳定性好，固定可靠，早期临床效果满意。

【关键词】 粗隆间骨折； PFNA； 微创； 高龄； 植入方法

PFNA Minimally Invasive Treatment of Elderly Patients with Intertrochanteric Fracture of the Main Screw Implantation and Early Clinical Observation/LING Kun，SHAO Ming，JIA De-wei，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：096-099

【Abstract】 Objective：To investigate the PFNA minimally invasive treatment of intertrochanteric fractures of the main screw implantation method and observation of early clinical efficacy.Method：From February 2015 to December 2015，the clinical data of 48 patients with intertrochanteric fractures treated with PFNA in our hospital were retrospectively analyzed.All patients used offset type triangular hollow guide wire implant operation after opener position of the main nail into the needle point satisfactory.Result：Among 48 patients，there were no incision infection and major trochanteric fractures during implantation occured.3 patients screw blade shifted made coxa vara，but the patient had no symptoms and special treatment；1 patient spiral knife blade cut femoral head，the patient was removed intramedullary nail and treated with femoral head replacement surgery successfully.1 patient distal femoral fractures at implant intramedullary nailing，and fracture healed after replaced for lengthened PFNA intramedullary nail.Conclusion：For PFNA minimally invasive treatment of intertrochanteric fractures，the main nail implantation method is very important，using guide wire insertion offset triangular hollow opening device has the advantages of simple operation，into the position of the main nail needle points satisfied with good accuracy，can avoid trochanter fracture caused by wire medial penetration and nail implantation；PFNA has good overall stability and reliable fixation，early stage clinical effect is satisfactory.

【Key words】 Intertrochanteric fracture； PFNA； Minimally invasive； Elderly； Implantation

First-authors address：Central Hospital of Guangyuan，Guangyuan 628000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.028

隨着我国人口老龄化严重，特别是老年患者由于骨质疏松及内科疾病等多种原因，常因跌倒导致股骨粗隆间骨折[1]。因老年人多合并有骨质疏松，骨质本身愈合能力差，采取保守治疗的效果非常有限，故通常采取手术治疗[2-3]。但老年人体质弱，手术治疗会使骨质愈合延迟，需要长期卧床，还会出现多种并发症，对患者的生活质量带来严重的影响[4-5]。常用的PFNA固定术，具有减轻股骨负担，加快骨折的愈合，手术创口小，对血管及骨膜不会带来损伤，出血量少的优点，具有较高的稳定性[6-7]。本院于2015年2-12月采用PFNA内固定治疗的48例老年股骨粗隆间骨折患者，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用回顾性分析了2015年2-12月采用偏距式空心三棱开口器定位主钉进针点满意后打入导丝再植入PFNA主钉治疗的48例高龄股骨粗隆间骨折患者为研究对象，其中男15例，女33例，年龄65～93岁，平均82岁。随访4～12个月，平均随访6.5个月，骨折全部采用AO分型，A1型骨23例（47.9%）；A2型骨折19例（39.6%）；A3型骨折6例（12.5%）。

1.2 手術方法 患者均采用持续硬膜外麻醉，所有患者均采用牵引床患侧肢体持续牵引（图1）。于距股骨大转子近端3 cm处向近侧做3～5 cm纵形切口（图2），切开皮肤和深筋膜后直接使用手指顿性分离肌肉组织，分开肌肉组织后手指触摸大粗隆内后侧梨状窝，用手指顶住梨状窝与股骨颈的交界处，其前方及为大粗隆顶点，用偏距式空心三棱开口器顺手指植入大粗隆顶点，透视位置满意后内收下肢，植入导丝，空心钻开口，选择合适直径的PFNA主钉插入髓腔，一般不需要扩髓，调整瞄准器的前倾角，在C型臂X线机透视下置入螺旋刀片的螺纹导针，测量螺旋刀片的长度，选择相应螺旋刀片敲入，使顶尖距在理想范围内，锁紧螺旋刀片实现骨折端加压，据瞄准器操作拧入远端固定螺（图3、4）。股骨颈螺刀片在正位片上位于下方1/2，侧位片上位于正中，近端旋转刀片必须锁定预防旋转，远端螺钉可以使用静态或者动态锁定。

2 结果

所有患者均属于低能量损伤，手术时间25～90 min，平均38 min。术中失血量最少10～110 mL，平均失血量48 mL。所有患者闭合复位成功，48例患者中无一例患者出现切口感染及术中植入主钉时导致大转子骨折。其中3例（6.25%）出现螺旋刀片移位致髋内翻但未切除股骨头，但是患者无症状，无需特殊处理折时，以往也有类似研究显示应用PFNA治疗A2型以上不稳定型骨折时螺旋刀片容易失去支撑，在股骨头内发生移位，甚至穿透，但是只要密切随访，合理指导患者下地负重时间就能有效避免螺旋刀片穿出股骨头情况发生[8]；1例（2.08%）患者术后出现螺旋刀片切除股骨头，给予患者取出髓内钉，改为股骨头置换手术成功处理。1例（2.08%）患者在植入髓内钉时出现股骨远端骨折，予以更换加长PFNA髓内钉处理后骨折愈合。根据Harris髋关节功能评分：优35例，良5例，一般3例，差5例，优良率为83.3%。手术前后X线片对比，见图5、6。

3 讨论

由于高龄患者骨质疏松常因间接外力如扭转、跌倒等原因导致骨折，股骨粗隆间骨折在老年创伤骨折中较常见，因骨折后需要制动，长期卧床会对患者引发尿路感染、坠积性肺炎、胃肠功能紊乱等一系列的并发症[9]。高龄股骨粗隆骨折治疗有较多的手术方法。传统常规手术方式需较大的切口并需广泛剥离骨折周围软组织，术中出血多，手术时间长，且术后创伤反应重等，对于高龄股骨粗隆间骨折患者，开放手术容易出现并发症。闫军等[10]认为：PFNA具有微创、操作简单、手术时间短、术中失血量、固定可靠等特点，尤其适用于老年骨质疏松患者。但是叶颂霖等[11]报道PFNA内固定是一种微创手术，显性失血较少，但隐性失血较多，对术后的粗隆间骨折患者，需密切观察患者失血情况，隐性失血占总失血量比例较大，不易发现，术后应特别重视隐性失血的观察和预防，减少手术创伤及隐性失血，减少并发症[12]。近年来，随着医疗技术的创新，PFNA微创治疗高龄股骨粗隆间骨折患者较为理想的内固定物。其目的都在于减少并发症和降低病死率。在手术过程中大多数患者只需要闭合复位，无需暴露骨折断端，文献[13-14]的研究认为，闭合复位PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折具有手术时间短、术中出血量少、手术创伤小、操作简单易行等显著的优势。

PFNA是微创髓内固定系统，内固定主要是通过螺旋刀片敲入时自动旋转进入到骨质内部，可以将螺旋刀片周围的松质骨有效压实，冲压周围的骨质，有效增强内固定物与骨界面之间的质量，进而增强了内置物的稳定性和把持性，与此同时，螺旋刀片锁定之后，能够与骨质之间进行紧密锚合，起到抗旋转的作用，对老年性骨质疏松性骨折尤为适宜，在手术复位过程中，不必追求股骨小转子的解剖复位，以免过多的剥离，增加手术创伤，影响骨折愈合。同时PFNA属于髓内固定系统，力臂较短，还能够起到稳定支撑的作用，从而能够有效防止内翻畸形，PFNA不需要对骨折端软组织及骨膜进行剥离，并充分利用骨折周围软组织的夹板作用对碎骨片进行复位，保护了骨折周围软组织，符合生物力学固定原则，其具有切口小，出血少，手术操作简单等特点，最终可达到加快骨折愈合的效果[15-16]。

采用微创方法往往手术切口都较小，闭合复位，手术操作相对困难，特别是植入主钉导丝的时候，非常容易出现导丝从内侧穿出。本文作者查阅国内相关文献未见对PFNA主钉植入具体方法的报道。周华标等[17]认为闭合复位PFNA治疗股骨粗隆间骨折，术中采用主钉进针点新方法定位，解剖标志固定、明确，操作简单，准确性好，临床效果满意。也只是简单叙述进针点的定位，并没有对具体植钉方法进行描述。与此同时，术中复位时采用牵引床也十分重要，樊晓臣[18]认为PFNA结合牵引床治疗老年股骨粗隆间不稳定型骨折具有创伤小、手术操作简单、并发症少，相对于其他内固定牢固等优势[19-20]。

本文笔者通过临床手术经验得出以下主钉进针方法体会：（1）体位准备，患者平卧于牵引床上，患侧肢体持续牵引复位，健侧肢体截石位固定，骨盆及躯体向健侧倾斜15°为方便进针留出足够空间，否则将出现进针困难，尤其肥胖患者。（2）体表解剖标志定位，画线笔标记出髂前上棘，大粗隆及顶点，从髂前上棘最高点做向下做垂线，在大粗隆上方大约3处按压，按压时能够感觉此处软组织覆盖相对较少，此处标记进针点切口，长3～5 cm，如果偏上或者偏下都将出现操作过程中软组织遮挡。（3）切开皮肤和深筋膜后直接使用手指顿性分离肌肉组织，分开后手指触摸大粗隆内后侧梨状窝，用手指顶住梨状窝与股骨颈的交界处，其前方及为大粗隆顶点，用偏距式空心三棱开口器顺手指植入大粗隆顶点，透视位置满意后植入导丝，植入导丝和主钉时需要适当内收下肢。此种方式成功率高，不容易出现进针点位置偏斜，偏距式空心三棱开口器的使用能很好的避免软组织遮挡造成操作困难。endprint

综上所述，PFNA微创治疗高龄股骨粗隆间骨折，主钉植入方法非常重要，术中采用偏距式三棱开口器定位主钉进针点满意后打入导丝操作简单，准确性好，能够避免导丝穿入内侧；且整体稳定性好，固定可靠，早期临床效果满意。

参考文献

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（收稿日期：2017-03-20） （本文编辑：康玥）endprint