超声引导下内瘘经皮腔内血管成形术的护理

陈宇 钟影雪 胡波 黄盛玲 黄德绪 尹良红

(暨南大学附属第一医院肾内科，广东 广州 510630)

超声引导下内瘘经皮腔内血管成形术的护理

陈宇 钟影雪 胡波 黄盛玲 黄德绪 尹良红

(暨南大学附属第一医院肾内科，广东 广州 510630)

目的探讨超声引导下动静脉内瘘经皮腔内血管成形术(PTA)的围手术期护理对手术成功的重要作用。方法收集2015年5月-2016年2月我院动静脉内瘘狭窄患者32例，行超声引导下的PTA治疗。结果32例次球囊扩张治疗内瘘狭窄成功率为96.88%，术后无感染发生。结论做好动静脉内瘘经皮腔内血管成形术围手术期的护理，可有效地提高球囊扩张治疗的成功率，减少术后并发症的发生。

血液透析； 彩色多普勒超声； 动静脉内瘘狭窄； 经皮腔内血管成形术； 围手术期护理

Hemodialysis; Color Doppler ultrasound; Arteriovenous fistula stenosis； Percutaneous transluminal angioplasty; Peri-operative nursing

NKF-K/DOQI指南强调定期评估及监测动静脉内瘘和血液透析充分性的临床指标，重视动态变化，以早期发现并治疗内瘘功能不良[1]；内瘘狭窄是动静脉内瘘(Arterivenous fistula，AVF)最常见的并发症之一。近年来，国内外许多中心开展经皮腔内血管成型术(Percutaneous transluminal angioplasty，PTA)来治疗AVF狭窄，临床成功率大于90%[2]。本文就应用彩色多普勒超声引导下的内瘘PTA围手术期护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1一般资料 收集2015年5月-2016年2月在我院行超声引导下的PTA介入治疗动静脉内瘘狭窄患者32例，其中男18例，女14例；年龄45～82岁，平均年龄(59.93±9.85)岁。原发病分别为：糖尿病肾病9例，慢性肾小球肾炎14例，多囊肾1例，高血压肾病5例，梗阻性肾病1例，未知2例。彩色超声多普勒检查诊断AVF狭窄：血管内径≤2.5 mm，或狭窄程度≥50%(与自体成熟内瘘相比较)[3]，或收缩期峰值速度增高>300 cm/s，或与狭窄之前部位的流速相比>4∶1[4]。

1.2方法

1.2.1治疗方法 进行PTA治疗前先使用Philips CS50彩色多普勒超声诊断仪对AVF进行检查，明确AVF狭窄的部位、管径及狭窄长度，进行局麻，在超声引导下，距离狭窄部位约5～8 cm处对瘘管进行顺行性或逆行性穿刺，穿刺成功后进导丝，退出穿刺针，沿导丝置入6F导管鞘，退出导丝，经鞘管注入普通肝素(60.25 U/kg)，经导管鞘置入0.889 mm的超滑泥鳅导丝，若狭窄部位血管角度过大或者分支较多时可使用指引导管辅助，导丝通过狭窄部位后，根据超声图像显示下的血管直径选择外周血管球囊(与狭窄相连正常的血管直径与球囊直径比例为1∶1.1为宜)，沿导丝置入球囊至狭窄病变部位进行分次扩张，一个部位反复扩张3次左右，每次持续30 s左右，压力缓慢增加，直至球囊压迹消失。

1.2.2术后观察 经PTA治疗后，复查彩超，观察狭窄部位的血管有无回缩，若原狭窄处残余狭窄仍>30%，可选择直径比首次扩张球囊大1 mm的球囊再进行扩张，若复查彩超仍未达到理想效果，可能是弹力纤维环形成，有时需要切割球囊辅助或者放置支架。确认无并发症后，予拔除血管鞘并加压包扎，为防止PTA治疗后内瘘的栓塞，术后当天予口服氯吡格雷300 mg，之后继续服用75 mg/d或阿司匹林100 mg/d(持续6个月)。PTA治疗成功标准：术后残余狭窄<30%，无夹层、血栓或血管痉挛表现及能顺利完成一次以上的血液透析治疗[6]。

1.4结果 进行32次超声引导下PTA治疗，31次取得成功，成功率96.88%；1次失败，失败率3.12%，原因为导丝无法通过钙化狭窄段血管。32例均未发生感染。进行PTA治疗前后经彩色超声多普勒AVF的结果比较 见表1。

表1 治疗前后经彩色超声多普勒AVF的比较

2 护理

2.1术前护理

2.1.1心理干预 彩色多普勒超声引导下PTA治疗AVF狭窄是近几年才开展的项目，因此患者知晓率低，护士需告知患者关于AVF狭窄的相关知识，介绍成功案例，消除患者的负面情绪，使患者保持良好状态接受手术。

2.1.2常规准备 术前进行血常规、生化、免疫功能、凝血功能、心电图及胸片等常规检查。高血压、糖尿病患者需严格控制血压、血糖，及时调整降压或降糖方案。通过彩色多普勒超声评估AVF狭窄确切部位、狭窄程度，通过准确判断血管内径来选择扩张球囊大小。患者术前手术肢体用肥皂进行清洗三遍，并保持干净。

2.1.3药物使用 (1)肝素：血管成形术前给予适当剂量肝素，避免扩张时间过长，可有效预防术中血栓形成。(2)镇静药：为了保证手术顺利进行，术前予鲁米那100 mg肌肉注射，使患者情绪镇静和减轻治疗中的疼痛。(3)部分患者术前需要禁食，为预防术中出现低血糖反应，术前予静滴10%葡萄糖250 mL。

2.2术后处理

2.2.1术后一般护理 观察患者的生命体征，协助患者将术侧手臂抬高30°，促进静脉血回流，减少肿胀；在健侧肢体测量血压、抽血、进行输液、输血等治疗；经常巡视患者，密切注意内瘘搏动和杂音的情况，观察穿刺处敷料有无渗血、皮下淤血和血肿等情况。

2.2.2心理干预 主动与患者沟通，术中扩张球囊时患侧手臂可能会疼痛，患者会出现焦虑情况，需耐心询问和倾听患者的感受并予鼓励，使患者的情绪稳定、得到放松，保证血液透析的顺利实施。

2.2.3术后当天即可进行透析 由于球囊扩张血管会引起患侧手臂肿胀及疼痛，可选择临时血管通路(股静脉或颈内静脉置管术)，避免穿刺失败而影响内瘘功能，且不建议透析血流量过大(≤250 mL/min)。

2.2.4预防AVF出血的常规处理 用弹力绷带加压包扎，观察患者穿刺部位有无渗血、皮下淤血、血肿等情况，术后24 h常规解除绷带，如发生血肿，给予局部按压，在24 h内血肿处冷敷，24 h后用红外线仪照射并及时报告医生。

2.2.5预防AVF栓塞的常规处理 AVF血栓形成是PTA治疗术后的常见并发症，因此，应密切注意AVF杂音，确保其通畅。透析过程中尽量避免发生低血压，若患者出现头昏、眼花等低血压反应时，可通过减少超滤量或补充盐水等处理来升高血压，并及时检查AVF杂音是否存在，如有异常要及时处理。

2.2.6术后用药 PTA治疗后患者应长期口服阿斯匹林或氯吡格雷等抗血小板聚集药物，必要时可予短时间皮下注射用低分子肝素钠注射液4 000 IU/d抗凝，注意皮肤、消化道症状的观察。同时定期复查血常规及凝血功能，注意及时发现出血倾向。

2.2.7预防感染 血透AVF穿刺时严格执行无菌操作；血透机器应严格执行消毒规范，预防交叉感染的发生；加强营养，注意保暖，适当运动，以提高机体免疫力。

2.2.8健康指导 重新评估患者日常生活中对AVF维护及自我监测方面知识的掌握情况，提供个性化的指导，使其能自行检查内瘘的震颤，及时发现内瘘异常。告知患者禁止患侧肢体测血压、抽血、输液等，禁止患侧卧位，穿宽松的衣服，避免提重物，保持内瘘的清洁，如感觉AVF搏动异常或听诊音调异常，应及时联系医生。

2.2.9定期复查 要加强对AVF的评估和保护，对人造血管和血管条件差的患者应常规每3个月进行AVF B超检查；如果血液透析中出现流量不足、静脉压升高等情况，则要及时行B超检查；如狭窄程度>50%，要及早进行治疗，以免因狭窄伴发栓塞，使问题变得更为复杂。

3 讨论

PTA属于微创手术，最大限度地保护瘘管资源，避免过多的中心静脉置管，同时具有安全有效、操作简单、并发症相对少、即时开通率高和可重复性等优点，提高了终末期肾脏病(End stage renal disease，ESRD)患者的透析质量，有较高的临床应用价值。但常规PTA治疗通常是在X线下进行的，使医护人员及患者接受的辐射量大，造影剂损伤大，且费用昂贵，随着超声多普勒在AVF血管评估的普及，各种超声介入治疗开始出现并得以开展。Sharafuddin等[6]报道了无需X线而在超声引导下对AVF狭窄的患者进行PTA治疗而取得成功的个案。

超声引导下进行PTA术具有以下优点：(1)对手术设备及场所要求较低。(2)能清晰的显示血管结构、血管壁、血管外结构及介入器械，在操作时可动态观察导丝、球囊导管与血管等的位置关系。(3)可通过改变探查切面进行多角度观察。(4)在超声引导下进行血管穿刺，减少误穿几率。(5)无需造影剂。(6)无辐射。(7)费用较DSA低[7]。通过做好动静脉内瘘经皮腔内血管成形术围手术期的护理，预防和观察出血、感染及相应的健康指导。可有效地提高球囊扩张治疗的成功率并减少术后并发症的发生。

[1] Vascular Access Work Group.Clinical practice guidelines for vascular access[J].Am J Kidney Dis，2006,48(11):176-247.

[2] 吴春燕，王文娟，应迎娟,等.血液透析患者内瘘狭窄球囊扩张治疗的术后护理[J].中华护理杂志，2009，44(7):660-661.

[3] 中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组.中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)[J].中国血液净化，2014,13(8):549-558.

[4] 叶朝阳.血液透析血管通路技术与临床应用[M].上海:复旦大学出版社,2009:143

[5] 陆明晰,叶有新,蒋欣欣,等.超声介入治疗血液透析移植血管动静脉内瘘狭窄的应用研究[J].中华超声影像学杂志,2012,21(10):913-914.

[6] Sharafuddin M J，Olson C H，Sun S，et al.Endovascular treatment of celiac and mesenteric arteries stenoses:Applications and results[J].J Vasc Surg,2003,38(4):692-698.

[7] Schwarz C，Mitterbauer C，Boczula M，et al.Flow monitoring: performance characteristics of ultrasound dilution versus color Doppler ultrasound compared with fistulography[J].Kidney Int,2003,42(3):539-545.

广东省省级科技计划项目(2013B090400004)；广东省广州市科技计划项目(201604020175)

陈宇(1971-)，女，广东茂名，本科，主管护师，护士长，从事临床护理和管理工作

尹良红，E-mail：YIN-YUN@126.com

R473.5，R459.5

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.022

2017-06-15)