全麻气管插管肺部感染途径及病原菌分布分析

2017-11-15 11:07王海波陈长江

中国医学创新 2017年30期

王海波　陈长江

【摘要】目的：探討全麻气管插管肺部感染途径及病原菌分布。方法：选取2014年9月-2016年9月在本院住院需气管插管全身麻醉手术的患者200例作为研究对象，回顾性分析其临床资料。在麻醉前后采集口咽部分泌物、胃液、麻醉机回路做细菌培养，用全自动微生物鉴定系统进行细菌生化鉴定，分析细菌谱的变化，对比患者下呼吸道痰液与口咽部、胃内、麻醉机回路肺部感染菌株的一致率。结果：全麻气管插管术后200例患者中，肺部总感染率为21.00%（42/200）；其中术后24 h内拔除气管插管的120例中肺部感染率为5.83%（7/120）；24 h后拔管的80例中肺部感染率为43.75%（35/80）。42例肺部感染患者检出感染病原微生物以革兰阴性菌为主69.05%（29/42），革兰阳性菌次之19.05%（8/42），真菌感染占11.90%（5/42）。42例肺部感染患者下呼吸道痰液中33例筛选出与口咽部、胃内、麻醉机回路内有相同菌株，共检出菌株50株6种，其中鲍氏不动杆菌分布最多占32.00%（16/50），其次为金黄色葡萄球菌16.00%（8/50）、白色假丝酵母菌16.00%（8/50）、大肠埃希菌14.00%（7/50）、铜绿假单胞菌14.00%（7/50）、肺炎克雷伯菌8.00%（4/50）。6种标本菌株来源的感染途径：胃液占52.38%（22/42），口咽分泌物占30.95%（13/42），麻醉机回路占16.67%（7/42）。胃液、口咽分泌物感染途径术后24 h内拔除气管导管肺部感染占比均高于24 h后拔气管导管，而麻醉机回路感染途径术后24 h内拔除气管导管肺部感染占比低于24 h后拔气管导管（P<0.05）。结论：气管插管全麻手术患者的肺部感染发生率较高，鲍氏不动杆菌为主要病原菌，需重点监测其感染途径，全麻气管插管的时间不同，其感染途径也有差异，胃-咽-下呼吸道的逆行感染为肺部感染的重要感染途径，应针对气管插管全麻患者肺部感染途径，采取相应预防措施，降低全麻患者术后肺部感染率。

【关键词】全麻气管插管；肺部感染途径；病原菌分布

Analysis of the Route of Pulmonary Infection and the Distribution of Pathogens in General Anesthesia/WANG Hai-bo，CHEN Chang-jiang.//Medical Innovation of China，2017，14（30）：061-064

【Abstract】 Objective：To investigate the route of pulmonary infection and the distribution of pathogens in general anesthesia.Method：From September 2014 to September 2016 in our hospital，200 patients with general anesthesia for tracheal intubation were selected as the subjects，and the clinical data were analyzed retrospectively.Before and after anesthesia，some oropharyngeal secretions，gastric juice and anesthesia circuit were collected and used for bacterial culture.Biochemical identification of bacteria was carried out with a full automatic microbial identification system，and the changes of bacterial spectrum were analyzed.The consistency rate between the lower respiratory tract sputum and oropharynx，stomach and internal loop of anesthesia machine in pulmonary infection were compared.Result：The pulmonary infection rate was 21.00%（42/200） in 200 patients after general anesthesia and endotracheal intubation.Among them，the pulmonary infection rate was 5.83%（7/120）in 120 cases of underwent tracheal intubation after 24 h，and the pulmonary infection rate of 43.75%（35/80） in 80 patients after more than 24 h.Among the 42 cases of pulmonary infection，the pathogens were mainly gram negative bacteria of 69.05%（29/42），gram positive bacteria was 19.05%（8/42），fungal infection was 11.90%（5/42）.In 42 cases of pulmonary infection，there were 33 cases of the same strain in the oropharynx，stomach，anesthesia machine and the lower respiratory tract sputum，there were 50 strains and 6 cases，one of the largest distribution of Acinetobacter Baumannii accounted for 32.00%（16/50），followed by Staphylococcus Aureus 16.00%（8/50），Candida Albicans 16.00%（8/50） and Escherichia Coli 14.00%（7/50），Pseudomonas Aeruginosa 14.00%（7/50），Klebsiella Pneumoniae 8.00%（4/50）.The route of infection of 6 specimen strains were：gastric juice accounted for 52.38%（22/42），oropharyngeal secretions accounted for 30.95%（13/42），anesthesia machine loop accounted for 16.67%（7/42）.Gastric juice，oropharyngeal secretions within 24 h after extubation pulmonary infection were higher than those the proportion of 24 h after tracheal extubation approach surgery，anesthesia machine and loop infection within 24 h after surgery extubation pulmonary infection accounted for less than that 24 hendprint

after extubation（P<0.05）.Conclusion：Patients with general anesthesia with tracheal intubation of the high rate of pulmonary infection，Acinetobacter Baumannii is the main pathogenic bacteria，to focus on monitoring the infection route，the time of tracheal intubation is difference，the routes of infection are different，the retrograde infection of the stomach-pharynx-lower respiratory tract is an important infection route for lung infection，should be aimed at the trachea intubation of pulmonary infection in patients with infection，and put forward the corresponding preventive measures，to reduce the infection rate in patients with general anesthesia.

【Key words】 General anesthesia endotracheal intubation； Pulmonary infection route； Distribution of pathogens

First-authors address：The Sixth Peoples Hospital of Huizhou City，Huizhou 516211，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.30.018

現今气管插管全身麻醉是临床常用的麻醉方式，能够提供良好的手术环境，使患者在无意识状态下接受手术，避免了区域麻醉阻滞不全导致的疼痛感受，更加注重对患者的关怀，逐渐被患者和医生所接受[1-2]。而往往全身麻醉大部分都需要进行气管插管，气管插管人工气道的建立破坏了上呼吸道的天然屏障，使下呼吸道与外界直接相通，再加上需反复进行吸痰等操作，增加了患者气管插管全麻术后下呼吸道感染的机会，延长患者住院时间，影响其康复和预后[3-4]。故临床需积极的预防全麻气管插管肺部感染的可能，因此需对气管插管全麻患者肺部感染的感染途径和病原菌分布进行分析，为此，本研究对气管插管全身麻醉术患者200例进行相关研究，探讨其肺部感染途径及病原菌的分布情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年9月-2015年9月在本院需气管插管全身麻醉手术的患者200例作为研究对象。纳入标准：手术需气管插管全身麻醉ASAⅠ～Ⅲ患者；血常规检查显示白细胞<10×109/L；X线片肺部检查无明显异常改变，无上呼吸道及肺部感染；且颌面或口咽部无感染及创面；麻醉时间超过3 h。排除标准：具有影响本研究观察指标的胸科、颌面及口咽手术患者；术前长期应用抗菌药物、免疫抑制剂者；对肺部情况未能明确者；颌面、口咽部有感染或创面者。其中男124例，女76例，年龄20～65岁，平均（43.54±11.24）岁。患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 肺部感染的诊断标准根据患者临床表现及检查资料并参照卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》进行肺部感染诊断[5]。

1.3 方法（1）标本采集：①在气管插管前采用无菌棉拭子于患者口咽部取分泌物并送检。②在插管前经胃管用无菌注射器从胃内抽取胃液留取2 mL送检。③所纳入病例术后随访1周，并收集符合医院获得性肺炎诊断标准的患者下呼吸道咳痰送检（痰标本的要求：涂片低倍视野白细胞>25个、上皮细胞<10个）。④麻醉机管道和用具标本的采样：分别于气管插管前在麻醉机回路和喉镜片用无菌棉拭子进行多点采样送检。（2）主要试剂和仪器：采用美国德灵公司产品Microscan W/A 96全自动微生物鉴定药敏系统，所有采集标本置入含有相应中和剂的无菌洗脱液试管内作进行细菌培养及纯化，然后再用全自动微生物鉴定系统进行细菌生化鉴定。（3）在麻醉机回路、患者口咽部、胃内筛选出与患者医院获得性肺炎痰菌相同菌株。

1.4 观察指标根据术后拔除气管插管时间分别汇总患者的病原菌分布，并对比分析，进行同一患者的下呼吸道标本菌株和麻醉机回路以及患者口咽部、胃内标本菌株的鉴定结果对比，比较分离菌株和下呼吸道标本分离菌株是否相同，并将相同菌株类型及标本来源记录下来。

1.5 统计学处理采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同拔管时间下全麻气管插管肺部感染情况比较全麻气管插管术后200例患者中，肺部总感染率为21.00%（42/200）；其中术后24 h内拔除气管导管的患者120例，肺部感染率5.83%（7/120）；24 h后拔除气管导管的患者80例，肺部感染率为43.75%（35/80），24 h内与24 h后拔除气管导管患者发生肺部感染率比较，差异有统计学意义（字2=41.59，P<0.05）。

2.2 全麻气管插管肺部感染病原菌分布比较 42例肺部感染患者检出感染病原微生物以革兰阴性菌为主69.05%（29/42），革兰阳性菌次之19.05%（8/42），真菌感染占11.90%（5/42）。42例肺部感染患者下呼吸道痰液中33例筛选出与口咽部、胃内、麻醉机回路内有相同的菌株，共检出菌株50株6种，其中鲍氏不动杆菌分布最多的占32.00%（16/50），其次为金黄色葡萄球菌16.00%（8/50），白色假丝酵母菌16.00%（8/50）、大肠埃希菌14.00%（7/50）、铜绿假单胞菌14.00%（7/50）、肺炎克雷伯菌8.00%（4/50）。endprint

2.3 不同肺部感染途径感染率比较 6种标本菌株来源的感染途径：胃液占24.00%（12/50），口咽分泌物占30.00%（15/50），麻醉机回路占46.00%（23/50）。胃液、口咽分泌物感染途径术后24 h内拔除气管导管肺部感染占比均高于24 h后拔气管导管，而麻醉机回路感染途径术后24 h内拔除气管导管肺部感染占比低于24 h后拔气管导管，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

气管内插管是为保障患者呼吸道畅通、机体氧需求以及二氧化碳排泄而建立人工气道的一种重要措施，在现代急救医学及麻醉学中是一种非常重要的基本技术[6-7]。而有研究报道称全麻气管插管术后有5.25%～22.50%的下呼吸道感染发生率，在所有术后感染中约占59.52%，在医院内感染占据重要组成部分[8-10]。因此，本研究通过进行气管插管全麻手术后患者的下呼吸道标本菌株和麻醉机回路、患者口咽部、胃内标本菌株的鉴定结果对比，分析探讨其肺部感染途径及病原菌类型分布，旨在为合理有效的制定相关降低气管插管全麻手术后肺部感染的干预措施提供科学依据。

本研究结果显示，全麻气管插管术后200例患者中，肺部总感染率为21.00%；其中术后24 h内拔除气管插管的120例中肺部感染率为5.83%；24 h后拔管的80例中肺部感染率为43.75%。且胃液、口咽分泌物感染途径术后24 h内拔除气管导管肺部感染占比均高于24 h后拔气管导管，而麻醉机回路感染途径术后24 h内拔除气管导管肺部感染占比低于24 h后拔气管导管，差异均有统计学意义（P<0.05）。有研究显示，全麻气管插管的时间与术后留置时间越长，肺部感染明显增高，因为气管插管易损伤气道上皮，促使机体引发炎性反应，增加气道分泌物，但由于机械通气的原因致使呼吸道的湿化不足，造成黏膜干燥，且全麻方式减弱了咳嗽反射，对气道分泌物的排出造成影响，易致使细菌向下呼吸道侵入，从而导致发生院内肺部感染[11]。本研究中发现42例肺部感染患者中有33例口咽部、胃内、麻醉机回路内部与下呼吸道痰液相同的菌株，其余的与下呼吸道痰液不同菌株，说明可能存在其他感染途径，可进一步研究检测其他途径病原菌分布，本研究共检出菌株50株6种，其中鲍氏不动杆菌分布最多，其次为金黄色葡萄球菌，白色假丝酵母菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。这些病原菌于患者的周围环境中较常见，一般正常人极少因这些病原菌受到感染，而当患者处于免疫力下降或合并基础疾病时较易导致病原菌的感染，而金黄色葡萄球菌也可由接触医护人员的手部的途径进行传播，而造成医院感染[12-13]。人口腔中有大量的病原菌存在，一般情况下不会引发机体发病，但全麻时需行气管插管会使口腔定植的病原菌带入呼吸道深部，导致肺部感染[14-16]。由于气管插管及术后留置时间较长，麻醉机中气路管道被细菌所污染，特别是螺纹管、湿化瓶、呼吸气囊等内的细菌将会随着患者的呼吸侵入下呼吸道，且全麻气管插管时患者通常是仰卧位体位，也使患者麻醉机回路的细菌吸入及定植于下呼吸道的危险性增加[17]。临床工作中，可能全麻气管插管术后患者的咽喉部保护性反射仍未完全恢复，易导致发生误吸，有研究报道称全身麻醉下有4.0%～26.3%患者发生胃内容物返流，其中62%～76%发生误吸，导致下呼吸道感染发生[18]。因此要预防全麻气管插管术后肺部感染，采取综合的预防措施，如严格无菌操作；使用一次性呼吸回路和人工鼻；尽量减少气管内吸痰的次数；防止返流误吸的发生；每日清洁口腔；在条件允许的情况下，尽早拔除气管插管等。

综上所述，气管插管全麻手术患者的肺部感染发生率高，鲍氏不动杆菌为主要病原菌，需重点监测其感染途径，全麻气管插管的时间不同，其感染途径也有差异，胃-咽-下呼吸道的逆行感染为肺部感染的重要感染途径，应针对气管插管全麻患者肺部感染途径，采取相应预防措施，降低全麻患者的感染率。

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