对比B超和HRCT在原发性醛固酮增多症定位及分型诊断中的应用价值

廖勇　邓春颖

【摘要】 目的：对比原发性醛固酮增多症（Primary aldosteronism，PA）患者肾上腺B超、CT表现和术后病理，评价肾上腺B超和高分辨率CT连续薄层及对比剂增强扫描（HRCT+CES）对PA的定位、分型诊断价值。方法：回顾、对比45例经手术及病理证实的PA患者的B超和HRCT定位、分型诊断结果。结果：45例PA患者中，B超和HRCT显示肾上腺病变分别为21例（46.7%）和45例（100%），两种检查方式比较差异有统计学意义（ 字2=32.73，P=0.000）；在正确诊断肾上腺病变位置方面，B超与术中所见吻合10例（47.6%），HRCT与术中所见吻合43例（95.6%），两种检查方式比较差异有统计学意义（ 字2=17.88，P=0.000）。HRCT对于醛固酮瘤（APA）诊断的特异度和灵敏度分别为78.6%和88.2%，正确诊断率为66.8%；对于特发性醛固酮增多症（IHA）诊断的特异度和灵敏度分别为76.5%和71.4%，正确诊断率为47.9%。结论：B超对于PA的定位、分型诊断价值有限，CT对PA的定位、分型诊断均有重要的临床意义，尤其是对于APA的诊断尤为重要。

【关键词】 原发性醛固酮增多症； 分型； HRCT； B超

The Contrastive Application Values of B-mode Ultrasound and HRCT in Location and Typing Diagnosis of Primary Aldosteronism/LIAO Yong，DENG Chun-ying.//Medical Innovation of China，2017，14（30）：047-050

【Abstract】 Objective：To compare the B-mode ultrasonography（B-us），CT findings and postoperative pathology of patients with primary aldosteronism（PA），and to evaluate the localization and typing diagnosis of PA with adrenal B-us and high resolution CT continuous contrast slice and contrast enhanced scan（HRCT+CES）.Method：The B-us and HRCT findings of diagnosis results of location and typing in 45 cases of surgically and pathologically proved PA patients were analyzed retrospectively.Result：Among the 45 cases of PA，B-us and CT showed adrenal lesions in 21 cases（46.7%） and 45 cases（100%），the difference was statistically significant（ 字2=32.73，P=0.000），in the correct diagnosis of the location of adrenal lesions，B-us was consistent with intraoperative findings in 10 cases（47.6%），and CT was consistent with intraoperative findings in 43 cases（95.6%），the difference was statistically significant（ 字2=17.88，P=0.000），the specificity and sensitivity of HRCT to APA were 78.6% and 88.2% respectively，and correct diagnosis rate was 66.8%，the specificity and sensitivity of IHA diagnosis were 76.5% and 71.4% respectively，and correct diagnosis rate was 47.9%.Conclusion：B-us for the localization of PA，diagnosis and type of limited value，CT localization of PA，clinical diagnosis has important significance，especially for the diagnosis of APA.

【Key words】 Primary aldosteronism； Clinical types； HRCT； B-mode ultrasonography

First-authors address：The Forth Peoples Hospital of Zigong City，Zigong 643000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.30.014

原發性醛固酮增多症（Primary aldosteronism，PA，以下简称原醛）是由肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多而导致的综合征，1955年由Conn首先报道，故也称Conn综合征[1]。该病是以水钠潴留及液体容量扩增而引起高血压、低血钾为主要特征的一组临床症候群，血醛固酮水平升高，肾素-血管紧张素系统被抑制[2-6]。多数PA患者的肾上腺病变为醛固酮瘤（APA）或特发性醛固酮增多症（IHA），2016年《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识》里指出APA和IHA分别占35%和60%[7]。少数患者亦可表现为原发性肾上腺皮质增生（UAH）、糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）、异位醛固酮分泌瘤或癌、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌[2]。由于不同亚型的PA治疗方案不同，单侧肾上腺病变者（如APA或UAH）首选腹腔镜下单侧肾上腺切除术，术后患者可痊愈或减少降压药物的剂量；双侧肾上腺病变者（如IHA）则手术治疗无效，主要采用药物治疗[2]。故PA的分型诊断至关重要。本文回顾性分析经手术证实的PA患者45例的检查资料，将术后病理与术前B超、肾上腺多层高分辨CT（HRCT）结果进行对比、分析，评价B超和HRCT在PA定位、分型诊断中的应用价值。现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年9月-2016年8月本院经手术探查的临床诊断为PA患者45例的临床资料。患者均行卡托普利试验及盐水负荷试验，并有至少一项确诊试验支持PA的定性诊断。患者均安排实施肾上腺B超和高分辨率CT连续薄层及对比剂增强扫描（HRCT+CES）。经临床、实验室、影像学检查确诊后，患者均行腹腔镜下手术探查，切除病变组织均送病理学检查以明确性质。其中男27例，女18例，年龄30～65岁，中位年龄50岁。临床表现：高血压45例、夜尿多44例、四肢乏力33例，实验室检查发现：血钾降低39例、尿钾增多40例、血醛固酮升高44例、肾素活性降低43例。

1.2 研究方法 分别请2名有经验的放射科医师对以上45例患者的CT图像进行回顾性阅片及分析（该2名放射科医师对手术病理结果不知晓），记录肾上腺病变的大小、位置、形态、密度、增强前后密度变化及非病变肾上腺大小并做出影像学诊断（包括PA的分型诊断并确认2名放射科医师的最终意见的一致性）。将其与术中发现的肾上腺病变大小以及术后病理结果对比，进行分类及数据处理。

1.3 评价指标 用灵敏度、特异度、约登指数（正确诊断率）等指标评价B超、HRCT对PA定位、分型诊断的价值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

45例患者均行B超和HRCT检查，显示肾上腺病变分别为21例和45例，两种检查方式比较差异有统计学意义（ 字2=32.73，P=0.000），见表1。其中HRCT表现为单侧肾上腺侧肢轻微增厚19例；单侧微腺瘤直径≤1 cm 6例；单侧大腺瘤直径>1 cm 15例；双侧大腺瘤或微腺瘤或两者并存5例。术前和术中显示肾上腺病变位置（内侧肢、外侧肢）一致情况为：B超检查与术中所见吻合10例，HRCT检查与术中所见吻合43例，两种检查方式比较差异有统计学意义（ 字2=17.88，P=0.000），见表2。术前HRCT诊断APA 21例，术后病理证实为17例（左侧11例，右侧6例，其中术前CT诊断为IHA 2例）；术前HRCT诊断IHA 24例，术后病理证实为28例（左侧20例，右侧8例，其中术前HRCT诊断为APA 4例）。对本文纳入的患者资料进一步分析，HRCT对APA诊断的特异度和灵敏度分别为78.6%和88.2%，正确诊断率为66.8%，见表3；HRCT对IHA诊断的特异度和灵敏度分别为76.5%和71.4%，正确诊断率为47.9%，见表4。

3 讨论

原发性醛固酮增多症是继发性高血压最常见的病因，其临床表现以高血压、低血钾为主，常合并不同程度的心血管、肾脏并发症。中国疾病预防控制中心于2010年的最新调查数据显示，中国成年人中高血压患病率高达33.5%，估计患病人数达3.3亿，而原醛作为继发性高血压最常见的病因，据估计，占高血压患者的4.8%～10%[3-4，6]。早发现、早诊断、早治疗对患者预后具有很大帮助。其治疗方案的选择主要与临床分型有关。单侧肾上腺病变者（如APA或UAH）首选腹腔镜下单侧肾上腺切除术，术后患者可痊愈或减少降压药物的剂量；双侧肾上腺病变者（如IHA）则手术治疗无效，主要采用药物治疗。为提高诊断水平，尽可能避免漏诊与过度治疗，影像学检查至关重要。因MRI的空间分辨率低于CT，特异性差，易产生运动伪影，且价格贵，临床上仅用于不能耐受含碘对比剂的患者或需确诊有无出血时，应用价值有限，故此不再赘述。

本研究结果显示，CT对PA患者肾上腺病变检出率可达100%，明显高于B超的46.7%（ 字2=32.73，P=0.000），且定位的准确性相比B超亦具有显著优势。由于B超价格低、检查方便、无辐射、无需对比剂等优点，其在临床上受到了广泛应用，但其病变检出率相对于CT较差，故在临床中多用于常规检查，在肾上腺意外瘤的筛查中意义更为重要。

肾上腺多层高分辨CT（HRCT）增强扫描是PA诊断中必不可少的检查（排除醛固酮癌），其具有不可替代的诊断价值。CT作为临床应用最广泛的PA分型诊断手段，其优势包括价格低廉、检查方便、快捷，且其结果较为客观、人为偏倚小，大部分影像专业医师及临床医生均具有一定的图像分析能力。CT对PA分型诊断的灵敏度和特异度的不同报道多有差别，本研究结果显示，CT对于APA诊断的特异度和灵敏度分别为78.6%和88.2%，正确诊断率为66.8%；对于IHA诊断的特异度和灵敏度分别为76.5%和71.4%，正确诊断率为47.9%。有研究显示CT检测单侧肾上腺优势分泌的特异度和灵敏度分别是75%和78%，当平均侧肢厚度>3 mm时诊断IHA的灵敏度可高达100%，且CT对诊断PA的准确率和年龄有关，对年龄<30岁的患者尤其具有指导治疗意义[6，8-9]。APA在CT上多表现为低密度小结节（直径≤2 cm，直径>2 cm者少見，直径>4 cm者罕见），通常为单侧，圆形或椭圆形，边界清楚，可位于肾上腺的任何部位，平扫示肿块密度均匀，增强后呈轻度强化。典型病例肿瘤边缘呈薄纸样环状增强或与肾上腺相连处弧线状强化，而中央往往仍为低密度[5，8]，本研究5例（23.8%）APA患者CT可见此典型强化。本研究中有2例APA患者CT表现仅见单侧肾上腺增粗，术中分别显示为直径8 mm、16 mm肾上腺结节。IHA的CT表现较为多样，主要包括：单侧或双侧肾上腺弥漫性增大，程度不一，肢体较粗，边缘圆钝，密度不均，增强后未见强化或轻度强化；单侧肾上腺孤立性结节，直径0.5～1.5 cm，密度多均匀，类似正常肾上腺或稍低，增强后轻度强化；双侧肾上腺小结节，部分可见多个结节，直径3～16 mm，平扫密度多均匀，类似正常肾上腺密度或稍低密度，增强后轻度强化；少部分IHA患者CT表现可正常或仅肾上腺密度改变[5，7-8]，本文纳入研究对象未见该种CT表现。无论是APA还是IHA，腺瘤以外的同侧及对侧肾上腺均无萎缩，此点可与库欣综合征相鉴别[10-14]。分泌醛固酮的肾上腺癌一般直径>4 cm，但也偶见较小的直径[6，15-19]，此时需与APA鉴别。醛固酮癌的肿块CT表现常不规则，密度不均，边界不清，增强后不均匀强化，病变可累及邻近脏器组织[8]，患者可合并恶性肿瘤相关全身表现。endprint

虽然HRCT较传统CT扫描分辨率有很大提高，但阴性的CT检查结果并不能完全除外能够手术治愈的原醛患者，阳性的CT结果也不一定都具备手术指征。一项纳入203例患者的研究显示，CT对于PA的正确诊断率仅有53%，其中有22%的PA患者具备手术指针却被CT误判而未手术，更有25%的患者接受了不必要的手术[14]。因此，CT在PA的分型上仍有一定的局限性。当病变不典型时，CT可将IHA误判为APA或将结节较小的APA误判为IHA，并难以鉴别结节的功能性。2016年中华医学会统计，PA患者CT与肾上腺静脉采血（Adrenal gland vein sampling，AVS）的一致率仅为54%，个别报道稍高。对于症状体征明显但CT未发现明显病变或不能区分无功能瘤和醛固酮瘤时，AVS是最为可靠的检查手段。AVS目前已被公认为PA分型诊断的“金标准”，其准确率和特异度均大于90%[6，10，16，18]。但该检查方法为有创性检查，费用昂贵，并和操作者技术水平有很大关系。

综上所述，B超对于PA的定位、分型诊断价值有限，CT对PA的定位、分型诊断均有重要的临床意义，尤其是对于APA的诊断尤为重要。

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（收稿日期：2017-06-19） （本文编辑：董悦）endprint