盐酸右美托咪定对大容量全肺灌洗术患者血流动力学的影响及肺保护作用

张永贵+何丁秀+黄天堃

【摘要】 目的：探讨盐酸右美托咪定注射液对大容量全肺灌洗术患者术中血流动力学的影响及肺保护作用。方法：选择笔者所在医院呼吸科大容量全肺灌洗尘肺患者90例，随机分为观察组（右美托咪定，D组）和对照组（生理盐水，N组），每组45例。D组在麻醉诱导前15 min静脉注射右美托咪定1 μg/kg，注射完毕后以0.6 μg/（kg·h）静脉泵注维持至第二侧肺灌洗结束时。N组用生理盐水代替右美托咪定与D组以相同的方法静脉注射。比较 D组和N组全肺灌洗患者在麻醉诱导前（T0）、气管插管时（T1）、左肺第一次灌洗时（T2）、右肺第一次灌洗时（T3）、拔管时（T4）MAP 和HR的變化，以及麻醉诱导前（T0），第一侧肺灌洗结束（T5），第二侧灌洗结束（T6）时静脉血肿瘤坏死因子（TNF-α）、白介素6（IL-6）、白介素10（IL-10）的变化。结果：N组患者T1、T2、T3、T4时MAP及HR与T0时相比均升高，N组患在T4时MAP及HR较T0时升高，且 N组比D组升高幅度更高，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者在T0监测到的TNF-α、IL-6、IL-10比较差异无统计学意义（P>0.05）；N组在T5、T6时检测到的TNF-α、IL-6浓度高于D组，D组IL-10浓度高于N组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在大容量全肺灌洗术中应用盐酸右美托咪定血流动力学更平稳，在一定程度抑制炎症反应，具有肺保护作用。

【关键词】 定右美托咪； 全肺灌洗术； 麻醉； 血流动力学； 肺保护

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.25.016 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）25-0032-03

尘肺是危害接触粉尘工人健康的严重职业病。是一个目前没有特效药治疗的致残性职业病。大容量全肺灌洗术是对早期尘肺患者有效安全的治疗技术，可以部分清除长期滞留于尘肺患者的肺泡腔和细支气管内的大量粉尘、炎性细胞和致纤维化因子等，减轻患者气促咳嗽咳痰等症状，改善肺功能，使患者恢复劳动能力[1]。但是在灌洗术中较长时间的机械通气及大容量灌洗时肺泡的过度扩张会导致不同程度的肺损害，以及在麻醉操作如双腔插管和拔管过程中和灌洗时也会引起较大血流动力学的变化[2]。在日常全肺灌洗麻醉过程中发现，在全肺灌洗术中静脉注射盐酸右美托咪定注射液的患者生命征更平稳，并且可以减少一些炎症介子和细胞因子，如TNF-α、IL-6 的生成，促进抑制炎症的细胞因子IL-10的生成，在一定程度减轻肺损害，具有肺保护作用[3-4]。为了进一步证实在全肺灌洗术使用盐酸右美托咪定的有效性，笔者设计了此临床实验方案，现将研究情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究符合伦理要求，并取得患者及其家属知情同意。采用随机、双盲的临床研究方法。选择笔者所在医院呼吸科2014年3月-2016年12月大容量全肺灌洗术患者90例，随机分成两组。两组患者均为男性，尘肺分期在Ⅰ～Ⅱ期，无其他基础疾病；无使用麻醉药物史、肝、肾功能无严重异常。生理盐水组（N组）45例，年龄 42～59岁，平均（52.6±2.1）岁；体重 53～76 kg，平均（60.6±1.8）kg；ASA分级均为Ⅰ、Ⅱ级。盐酸右美托咪定组（D组）45例，年龄 45～57岁，平均（52.4±2.3）岁；体重 50～72 kg，平均（61.1±1.5）kg；ASA分级均为Ⅰ、Ⅱ级。两组患者年龄、身高、体重、ASA分级构成例及全肺灌洗时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

患者入室后常规监测生命征，开放外周静脉通路，并在局麻下行左侧桡动脉穿刺测动脉压。采用全凭静脉靶控输注的麻醉方法，观察组麻醉诱导前15 min静脉注射1μg/kg右美托咪定，并在注射完毕后予0.6μg/（kg·h）静脉泵注至第二侧肺灌洗完毕。对照组用生理盐水代替右美托咪定与观察组相同的方法静脉注射。麻醉诱导：静脉靶控输注丙泊酚 3～4 μg/ml、舒芬太尼 0.25 ng/ml、罗库溴铵0.6 mg/kg ，诱导显效后经口置左双腔支气管导管。用纤维支气管镜定位，向双套囊充气，确保两肺隔离完善。麻醉维持：静脉靶控输注丙泊酚 2～5μg/ml、术中Bis维持在40～60。应用肌松监测仪检测骨骼肌松情况，按需追加肌松药。所有患者先以纯氧向双肺通气 10 min以上， 洗出肺泡内残留的氮气。先灌洗左肺后灌洗右肺，在呼气末夹闭左侧肺呼吸通路10 min， 使肺泡内氧气吸收入血，减少肺泡容积。连接三通接头， 接头另两端分别接灌洗装置和引流装置，灌洗液放置高于气管隆突水平约50～60 cm。灌洗对侧肺给予以纯氧单肺机械通气，根据EtCO2，血气分析和气道峰压调整呼吸参数。开放灌洗通路向肺内注入37 ℃生理盐水， 每次灌洗1000 ml，灌洗液在肺内停留3～5 min，开放回收通路利用虹吸作用引出肺灌洗液并记录残留量。反复灌洗至肺灌洗液完全清亮为止，每侧肺视情况灌洗量大约10～15 L。灌洗结束后改单肺通气为双肺通气，并给于PEEP （ 5～10 cm H2O ） 通气。听诊灌洗侧肺湿性啰音基本消失，待已灌洗侧肺单肺通气15 min 所得血气分析结果符合条件。以相同方法灌洗对侧肺。术中连续监测 ECG、HR、SpO2、ART、EtCO2、体表体温。双肺灌洗完毕后，继续机械通气，直至听诊双肺湿性啰音基本消失，血气分析在正常范围，停用所有麻醉药使患者苏醒。患者自主呼吸恢复，意识恢复、潮气量恢复正常，生命体征平稳，吸痰后拔管，安全护送回病房。

1.3 观察指标

比较观察组和对照组麻醉诱导前（T0）、气管插管时（T1）、左肺第一次灌洗时（T2）、右肺第一次灌洗时（T3）、拔管时（T4）MAP 和HR的变化，以及麻醉诱导前（T0）、第一侧肺灌洗结束（T5）、第二侧灌洗结束（T6）时采静脉血5 ml，采用酶联免疫吸附法测定血清TNF-α、IL-6、IL-10浓度的变化。endprint

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中 MAP及HR比较

两组T0 时段 MAP及HR 比较差异均无统计学意义（P>0.05）。N组患者T1、T2、T3、T4时MAP及HR与T0时相比均升高，N组患在T4时MAP及HR较T0时升高，且N组比D组升高幅度更大，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者术中各时间点TNF-α、IL-6、IL-10比较

两组患者T0时段TNF-α、IL-6、IL-10水平比较差异无统计学意义（P>0.05），N组T5、T6检测到的TNF-α、IL-6浓度高于D组，D组IL-10浓度高于N组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

对于早期尘肺，目前最有效而安全的治疗方法就是大容量全肺灌洗术。在大容量全肺灌洗麻醉中发现，在双腔支气管插管，双肺灌洗第一次时和双腔支气管拔管患者心率，血压明显升高甚至出现短暂的心律失常[5]。因为在这些操作过程中对患者的刺激较大，其余时间都是耐管期，只要维持适当的麻醉深度就可以维持生命征平稳。因此笔者选择麻醉诱导前（T0）、气管插管即刻（T1）、左肺第一次灌洗时（T2）、右肺第一次灌洗时（T3）、拔管时（T4）作为观察时间点来探讨右美托咪定对大容量全肺灌洗术患者血流动力学的影响。这些强刺激会使机体产生并释放大量的儿茶酚胺，使血压、心律急剧升高。右美托咪啶是高选择性的α2 肾上腺素能受体激动药，可抑制去甲肾上腺素释放，降低交感神经张力，减轻喉镜操作气管插管及拔管气道的激烈刺激，也可以减轻双肺第一次灌洗时肺泡过度扩张导致的容量损伤引起的反射性高血压升高，维持心血管系统的稳定性[6]。目前关于右美托咪啶的作用机 制尚未十分明确，认为其可能的作用机制是激动交感神经末梢的α2肾上腺素受体，从而使交感活性减轻，去甲肾上腺素的释放减少，发挥使血压和心率下降的作用[7-8]。同时，右美托咪啶也可提高血管平滑肌的α2肾上腺素受体活性并使之激活，起舒张血管作用[9]。在研究中笔者发现观察组MAP 和 HR比对照组升高的幅度小的多。因而右美托咪定应用与大容量全肺灌洗术起到了稳定血流动力学作用。

同时在灌洗术中较长时间的单肺通气及大容量灌洗时肺泡的过度扩张会导致不同程度的肺损害。以及在大容量灌洗时肺泡过度扩张导致肺容量伤，肺泡缺血缺氧，引流后血流恢复引起再灌注损伤，产生大量氧自由基。单肺通气引起的肺损伤是由炎性因子参与的一个复杂的过[5]，在单肺通气期间，时常会发生低氧血症和缺血再灌注损伤，同时会引起严重的氧化应激反应和多种细胞因子的分泌[10]。TNF-α 是机体炎症反应启动因子，是反应机体早期炎症反应的早期指标，IL-6 在急性炎症反应中对多种细胞产生促炎作用，两者都可以作为肺组织炎症的指标。IL-10主要来源于单核细胞、巨噬细胞和辅助性T细细胞，是一类重要的抑制性细胞因子，抑制多种促炎细胞因子产生，抑制巨噬细胞的抗原提呈功能，使单核细胞合成及分泌TNF-α、IL-1β及IL-6减少。研究中发现，两组患者在T5、T6时TNF-α和IL-6较T0时都有升高，但是右美托咪定组在 T5、T6时TNF-α和IL-6水平显著低于对照组。右美托咪定组在 T5、T6时IL-10水平显著高于对照组，说明在输注了盐酸右美托咪定后患者体内IL-10水平明显升高，抗炎作用增强。有研究表明，右美托咪定可以使IL-6的释放减少，减少机械通气引起的肺损害，减弱内皮素激发的炎症反应，从而减轻害刺激对肺脏损伤程度[11]。右美托咪定通过降低TNF-α、IL-6及升高IL-10来减轻炎症反应和对肺脏的损伤程度。右美咪定作为α2肾上腺素受体激动剂具有良好的镇静止痛的作用，对手术期间心血管系统的稳定性也具有良好的改善作用，对神经及心、肾、肺各个脏器的保护作用受到广大学者的重视[12]。

综上所述，右美托嘧啶应用于大容量全肺灌洗术中，可降低炎症反应和应急反应，使灌洗过程中患者血流动力学更平稳，减轻肺损伤，具有一定的肺保护作用，可以很大程度上提高大容量全肺灌洗术患者安全性。

参考文献

[1]张传成，李岩.尘肺病防治的现状和策略探讨[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（20）：122-123.

[2]高继伟，肖新宇，曹兴，等.机械通气在大容量全肺灌洗术中的应用[J].中华劳动卫生职业病杂志，2011，29（4）：274-275.

[3]李辛洁，甘建辉右美托咪定用于膀胱镜检术的临床研究[J].中国药房，2013，24（14）：1295.

[4] Oltani H A，Aghadavoudi O.The effect of different lidocaine application methods on postoperative cough and sorethroat[J].J Clin Anesth，2002，14（1）：15-18.

[5]刘钊，徐应军，李宝平.锡、铁、锑、钡及其化合物等致尘肺沉着病研究进展[J].职业与健康，2015，31（1）：125-127.

[6]马立刚，王哲银.右美托咪定对腹腔镜子宫切除术患者循环及应激反应的影响[J].广东医学，2011，32（4）：489.

[7] You Z J，Feng D，Xu H X，et al.Nuclear factor kappa B mediates one lungventilation induced acute lung injury in rabbits[J].J Invest Surg，2012，25（2）：78-85.

[8] Kalogeris T，Bao Y，Korthuis R J.Mitochondrial reactive oxygen species：a double edged sword in ischemia/reperfusion vs preconditioning[J].Redox Biology，2014，2（1）：702-714.

[9]张红斌，王公明，孙连功，等.右美托咪定对原发性高血压病人术 后舒芬太尼自控静脉镇痛效果的影响[J].中华麻醉学杂志，2100，31（1）：44.

[10]陳亚男.盐酸右美托咪定联合丙泊酚对单肺通气患者氧合和血流动力学的影响[J].苏州大学学报，2015，13（2）：240-242.

[11]郑瑶，华天凤，曹利军.盐酸右美托咪定和咪达唑仑对肺复张治疗时血流动力学的影响[J].安徽医学，2015，21（3）：282-283.

[12]王英，赵琦，靳彦涛，等.盐酸右美托咪定对全麻高浓度氧通气患者的肺保护作用[J].河北联合大学学报（医学版），2016，18 （3）：192-195.

（收稿日期：2017-05-01）endprint