脑瘫高危儿的早期中西医结合干预与管理

刘振寰

关于小儿脑瘫的早期诊断，目前国内外无统一、规范的诊断标准，早期干预也没有公认的方案。“脑损伤综合征”最早由Dehoff提出，起初主要用于理解脑瘫是脑损伤后多方面脑功能障碍的一个方面。提出脑瘫、癫痫、智力低下、行为异常应看作是小儿脑组织生长发育过程中受损伤后产生的必然结果。1967年又将语言障碍及轻微脑损伤综合征（MBD）也列入脑损伤综合征之内。1964年日本学者酋林规定脑损伤综合征有以下四大特点：脑瘫、智力不足、癫痫、行为异常。我国鲍秀兰教授提出脑损伤儿的52项评价方法。随着近年来对脑损伤高危儿的诊断和早期治疗研究不断深入，人们逐渐认识到早期诊断和早期干预的重要性，同时对干预时机、量化、干预目标及方法的规范化提出疑问。

脑瘫高危儿的概念

脑瘫高危儿是在高危儿脑损伤后在明确脑瘫、智力低下、语言障碍、癫痫、行为异常等障碍前所引入的一个过渡性诊断；常用于小于六个月婴儿；增加脑损伤综合征这一过渡性诊断，不仅可不漏诊脑瘫等疾病，同时还不扩大化诊断，并可使其他类型的脑损伤得到早期治疗。为脑性瘫痪早期诊断的代名词，多用于1岁以下的婴儿。

脑瘫高危儿的高危因素

引起脑损伤高危儿的高危因素主要有产前因素、产时因素及新生儿因素。既往研究表明，窒息、早产及病理性黄疸为中枢性协调障碍的主要危险因素。但新近的研究表明，剖宫产、病理性黄疸、多次人流、孕早期感冒、宫内窘迫、胎儿宫内发育迟缓、早產成为现今的主要危险因素，高危因素越多，脑损伤高危儿发生的概率也就越大。

国外研究表明，早产是脑损伤高危儿的高危因素；足月儿发展为脑损伤高危儿的主要危险因素有胎盘异常、出生缺陷、低出生体重、胎粪吸入性、急产、使用助产器助产、剖腹产、出生窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、癫痫、持续低血糖、新生儿感染等十项。

脑瘫高危儿的评价

脑损伤综合征诊断标准为有脑损伤/高危病史，并具下列条件之一：36项1～12个月神经运动检查项中出现3项以上或癫痫发作、眼不追光、对格格声无定向反应3项中一项明确存在；总发育商≤85%或一个单项≤70%；36项中存在1项加总发育商≤90%或一个单项≤80%；新生儿20项行为神经测定（NBNA）≤35分。

头颅MRI检查在小儿脑瘫早期诊断中有重要价值，异常率高达93%。脑干诱发电位（听觉诱发电位BAEP，视觉诱发电位VEP）检查主要反映神经纤维的传导速度和神经核团的突触延搁时间，在一定程度上反映脑干功能的发育状态，是较敏感的电生理学指标之一。脑电图检查主要反映大脑的功能状态，任何直接或间接引起脑部机能和结构方面的改变，均可导致脑电异常，目前全振幅脑电图检查对新生儿脑损伤有重要意义。

脑瘫高危儿的中西医结合早期干预

早期干预是符合现代医学模式的一种早期介入的治疗方法，对提高脑损伤高危儿的生活质量具有重要的意义。由于婴儿脑的发育越不成熟，可塑性越强，因此通过早期丰富的全方位干预和功能训练，获得大脑功能重组。

干预时窗目前国内外专家共识是，出生后六个月之前的干预。脑损伤高危儿早期干预应从新生儿期开始，在医生指导下实施家庭教育干预，在全面促进婴幼儿智能发展的基础上，有针对性地进行肢体运动功能的康复。故有学者提出最佳干预时期在生后3个月之前。一些研究成果显示0～6月进行干预的患儿疗效显著优于7～12个月进行干预的患儿。

早期干预的目标应按患儿发育的实际月龄与生理月龄制定康复目标。切不可超越自身的生理发育月龄，更不能违背患儿运动、心理、神经发育规律。要注重以下几个方面发展的促进：①重视6个月以下婴儿的感知觉的促通；②应用综合康复方法及早使患儿的ATNR、STNR、TLR、手把握反射按期消失；③促进患儿手-口-眼-足协调模式的发展与完成；④促进患儿视性立直、迷路立直、颈立直、躯干立直、坐位立直反射的完成，促进其平衡反射的正常发展；⑤在康复训练中，通过调整肌张力，改善关节活动度，促进肌力等方法达到患儿大运动功能（头控、翻身、坐、腹爬）的正常发育。

早期干预的多道刺激及促进全脑发育可以通过触觉刺激、温度觉刺激、本体觉刺激、视觉刺激、平衡觉刺激、听觉刺激等神经通道进行全方位干预刺激。以促进大脑功能的代偿，神经修复、神经细胞的功能重组。对脑损伤高危的运动、协调、语言、认知、心理行为得到全面康复与发展。

早期干预的流程与管理对有围产期脑损伤病史的新生儿，新生儿科医生应常规进行神经行为评定、全振幅脑电图、脑干诱发电位等检查，重度脑损伤儿、早产儿还应做新生儿运动质量评定（GMS）。如确诊为早产儿脑损伤、足月儿中/重度HIE、高胆红素脑病、宫内窘迫、肺透明膜病、呼吸衰竭、新生儿持续低血糖、持续的惊厥等应在病情稳定后，康复干预早期介入。

在新生儿科出院后的高危儿（脑损伤儿）应及早转入儿保科进行42天、3月的高危儿系统管理，做到及时、合流分流。经评估符合脑瘫高危儿/BDS的患儿应积极转入儿童康复医学科进行早期中西医结合康复。多学科联合共同监测其心身发育，力争做到早期介入、早期指导、早期家庭干预。整个干预流程需新生儿科-儿童保健科-儿童发育医学科-儿童康复医学科做到相互转介，早期介入、早期评估、早期康复、合理分流的互动模式。

早期干预的量化与疗程脑损伤高危儿的康复训练量包括每次治疗的时间及干预的频率。脑损伤高危儿体质发育和免疫力往往较正常儿童低下，易疲劳、易感染，因此在医院进行干预的频率不宜过高，以2～3次/周为宜。鲍秀兰教授对早产的高危儿在全面早期教育的基础上做全身按摩和被动操每天2次，每次5～15分钟，显著降低了早产儿脑瘫发生率。婴儿的骨骼、肌肉、外周神经系统均未发育成熟，极易造成运动性关节、肌肉、肌腱、神经损伤。因此干预不可过度，不能超出自身的运动负荷。

总之，制定干预、康复训练方案时要根据患儿的体质、病情、年龄、耐受程度而制定。若干预方法太多，治疗量太大，目标太高，都会给患儿带来较多的负面影响。关于早期干预疗程的问题目前并无明确规定，但有研究显示治疗次数与患儿的预后呈正相关，即治疗次数越多，患儿预后相对越好。通常干预每周2～3次比较适宜，3～6个月为一个疗程。可持续至患儿运动精神发育完全正常。endprint