腰椎间盘突出症手术利弊谈

吕国华

腰椎间盘突出症是脊柱外科最常见的疾病，对患者的生活质量和工作影响较大。临床上治疗腰椎间盘突出症的方法很多，而患者往往缺乏相关知识，不知道怎样选择治疗方法。选错治疗方法会对治疗带来不利影响。

按照北美脊柱外科学会（NASS）的定义，腰椎间盘突出症是腰椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致疼痛、无力、肌节麻痹或皮节感觉异常的一种疾病。该病之所以称为“症”，是患者存在相关的症状，且症状与影像学检查的表现相符。如果症状与影像学表现不符，或者只有影像学表现而没有症状，都不能称为“症”，也就不能根据此诊断进行治疗。因此，医生必须全面了解患者的病史、症状、体征和影像学资料（X线，CT，MRI），才能够根据专业知识提供治疗建议。

腰椎间盘突出症的治疗方法很多，总的来说分为非手术治疗和手术治疗两大类。非手术治疗包括药物治疗（激素、胍基丁胺、5-羟色胺激动剂、加巴喷丁、阿米替林等）、注射治疗（硬膜外激素类药物注射）、物理治疗（结构化康复锻炼）、牵引、推拿、辅助治疗（支具、电刺激、针灸、经皮电刺激）和介入治疗（臭氧、等离子椎间盘减压、射频消融髓核成形术）等。手术治疗目前包括开放手术，如椎板减压术、椎间盘摘除术、腰椎融合术；微创手术，如显微镜下椎间盘切除术（MED）、经皮内镜椎间盘切除术（PELD）、微创腰椎间融合术（MIS-TLIF）等。

对大部分患者而言，可以首选非手术治疗，症状即可获得全部或大部分缓解。但如果疾病已严重影响生理功能，如马尾神经压迫导致大小便失禁、下肢乏力，或者非手术治疗无效，则应该尽快手术。有证据表明早期手术（6个月～1年）患者术后康复更快，长期神经功能预后更好。北美脊柱外科学会更推荐症状严重需要手术者在6个月内进行手术。那么，手术又有什么利和弊呢？各种手术的优缺点又是什么呢？

其实手术治疗和非手术治疗一样，也是对症治疗，而非“根治”。任何术式的目的都是去除突出物造成的機械压迫和化学刺激，消除或缓解临床症状。手术既不能使腰椎间盘恢复发病前的状态，也不可能逆转腰椎退变这一自然过程。临床上手术方法大致可以分三类。

开放或显微镜椎间盘摘除术

开放椎间盘摘除术是脊柱外科医生最熟悉的术式。适用于不太大的后外侧型椎间盘突出，腰椎没有影像学上不稳定、没有明显腰痛的患者。具体做法是在背部做一个4～5厘米的皮肤切口，分离附着在椎板上的肌肉，然后切除部分椎板、黄韧带，暴露出受压的神经根。推开神经根后找到突出的椎间盘组织予以切除。该手术能够直接对受压的神经去除机械压迫，操作难度小，减压疗效确切，术后短期内即可获得疼痛缓解。但手术毕竟破坏了正常的腰椎骨生理结构，可能造成腰椎稳定性降低。基于这一原因，医生不可能完全把所有椎间盘组织都切除掉，因此术后有复发可能。此外，由于手术剥离后方肌肉，术后有可能出现慢性腰痛等不良反应。

随着科技的进步，上世纪90年代人们开发了显微镜椎间盘摘除术（MED）。通过显微镜的可放大摄影系统和照明系统，使术者可在小于2厘米的切口下进行开放的椎间盘摘除术。由于切口缩小，肌肉损伤减少。MED为当今欧美、日本等国家主流的椎间盘摘除术式。

经皮内镜椎间盘摘除术（PELD）

经皮内镜椎间盘摘除术（PELD）最早由美籍华人学者Antony Yeung发明，经其和德国学者的改进和推广，现已广泛应用于中国大陆和韩国、泰国、印度等亚洲国家。PELD有经椎间孔（PETD）和椎板间（PEID）两种入路方式。通过一个8～10厘米的皮肤切口，将一硬质的内镜通道放在椎间盘内或外，利用加长的工具进行间盘摘除并进行骨结构的切除减压。由于切口很小，肌肉损伤微乎其微，出血量极少。术中持续的液体冲洗使成像更加清晰，方便术者操作，同时也减少了炎症物质的积蓄，使患者获得更快的康复。适用于上述开放椎间盘摘除的患者，同样也适用于部分不能耐受全身麻醉的患者。但同样出于对稳定性的考虑，不能切除全部椎间盘，因此也有复发的可能性。

另外，PELD术中需要多次进行X线透视，患者和医生的辐射量增加，有一定健康风险。

开放或微创腰椎融合术

对于椎间盘突出较大、突出偏中央，或术前影像学上有腰椎不稳定且负重后腰痛的患者，若行单纯椎间盘摘除术，需摘除的间盘较多，术后椎间隙内空虚、塌陷，腰椎的稳定性就会进一步降低。这就需要使用腰椎融合术，在突出椎间盘相邻的椎体置入椎弓根螺钉，摘除椎间盘后在椎间隙或椎板的后部进行植骨，让原来活动的两个椎体之间不再活动，达到稳定脊柱、防止复发的目的。因此，术后同节段突出复发的机会几乎为零，同时也消除了因为术前腰椎不稳定而导致腰痛的危险因素。但是由于切口更大，手术创伤更大，可造成不同程度的术后腰痛。

随着科技的进步，近年出现了旨在减少肌肉损伤的微创技术，如经肌肉间隙入路（Wiltse入路）和通道技术（MIS-TLIF），有研究显示这些技术能降低术后腰痛的发生率和程度，但其长期疗效还需观察。由于术后手术节段活动度下降，邻近节段活动度代偿性增加，可能会导致邻近节段退变加速而出现新的突出。

除了手术技术本身的特点，手术疗效还受到其他诸多因素的影响。

患者因素患者的年龄、性别、种族、体重、职业、教育程度、病史、严重程度、其他合并症、心理因素等，都是其影响选择手术疗效的重要因素。比如术前症状出现的时间越长，手术疗效越差。骨质疏松的老年女性行内固定融合术时可能出现植骨不融合、螺钉拔出等并发症，影响手术疗效。肥胖和糖尿病患者容易出现伤口感染。合并高血压、心脏病的患者全麻手术中出现心脑血管意外的可能性较一般人高。PETD需要患者在术中保持清醒并与医生互动，某些患者可能因疼痛、语言或恐惧等原因影响沟通，从而影响手术进程。另外患者的经济条件、医保报销比例等因素也影响着治疗选择和效果。

医疗因素对于同一个患者，由于医生对疾病的认识和技术的熟练程度不同，所在医院硬件设施和手术团队保障能力、熟练程度不同，医生给出的治疗建议和手术疗效也会有差异。由于自身对技术的掌握程度不同，或因竞争和经济利益的驱动，有些医疗机构可能会利用患者对手术的恐惧心理，夸大某些疗法如某些药物、介入治疗或者微创手术的作用和适用范围，造成患者经济和健康的双重损失。

如今发达的互联网为信息的获得提供了无限便利，患者可以充分了解疾病的基本知识以及各种治疗方法的利弊。但同时，海量的医疗信息鱼龙混杂，应仔细甄别，不能只听广告的一面之词，才能避免走弯路，尽早获得康复。医学有其不可预知性，尽管医生尽了最大努力为患者治疗，但目前的医疗技术还不能保证所有治疗能100%奏效，或者完全消除不良后果。如果选择手术治疗，就要有承担手术风险的心理准备。

总之，椎间盘手术的利弊不能简单地一概而论，需要患者充分了解、结合自身方能做出正确判断。endprint