警惕食管癌的另类面孔

李增烈

万工陪着50多岁的父亲来看病。万先生的症状有点怪，就是不停地吐黏黏的唾液，黏液丝拉得长长的，尤其是晚上，湿了枕巾不说，甚至妨碍睡眠。看过好几家医院，说是植物神经功能紊乱、慢性咽炎什么的，用过漱口药水、中西药片都没有效果。询问病史，患者的食欲并无显著变化，也没有吞咽困难或不适。但见他略现消瘦，更重要的发现是左锁骨上淋巴结肿大。疑是上消化道肿瘤，我劝患者做了胃镜检查，诊断为食管中段溃疡型癌，并经病理活检证实。

万工难以接受这个诊断，他说：“老爸没有吞咽困难，怎么可能是食管癌呢？”我耐心解释说：“以吐唾液为首发症状的食管癌确实不多见，但文献也有报告，肿瘤病人唾液分泌有增加，而且变稠不好吐，主要原因是食管有不同程度梗阻的表现。健康成年人一天要分泌唾液1 000～1 500毫升，加上食管黏膜分泌极少量黏液，全部顺利通过食管进入胃内。如果途中有任何阻挡，咽下的唾液就会滞留在食管内，积多了自然就会吐出来。”

说服了万工，万先生最终接受了手术治疗。两个月后症状完全消失。

不到两年，李师傅已经是第三次住到呼吸科了。前两次出院诊断一模一样，都是老慢支合并肺部感染，家里人说，都是感冒引起的。但老师傅不同意，说自己和别人不一样，发病前从无头疼脑热、流涕、鼻塞、喷嚏之类的前兆，说犯就犯，先是呛咳，接着是剧烈阵咳，咯出一些黏痰后稍微减轻些。两次胸部拍片示肺纹理增粗，血象化验无异常，用些抗生素和祛痰药就出院了。

这次的病情有些异样，细心的家人发现，病人没有呕吐，咯出来的痰里怎么混有鸡蛋和西红柿絮？可这是早晨喝的呀。

消化科医生来会诊，患者说年纪大了，不愿接受胃镜检查，勉强去做了个上消化道钡餐透视，结果咽下去的是稀钡，显出来的却是树枝样的气管-支气管影像，而且十分清晰；食管的影像有一段边缘凹凸不平。诊断结果是食管癌、食管-气管瘘。虽然经过多方解释，家属仍难以接受医生的诊断，理由是患者没有吞咽困难的症状，而且一般情况还可以。

气管和食管一前一后并排在胸腔内，两者管壁紧贴，并无很多空隙和组织。两者都开口于咽部，会厌像个小盖子扣在气管上，食管上部也有括约肌紧闭。正常情况下，空气、食物各进其道，井水不犯河水。食管发生癌症后，管腔不同程度阻塞，唾液在食管腔内滞留过多，就会像万先生一样不停地要吐。

李师傅的情况有些不同，前两次呛咳是由于食管内容物和胃酸反流到咽部，气管的“盖子”来不及关闭，反流物窜到气管里去了，胃酸和蛋白酶强烈刺激气管发炎而出现呛咳。第三次情况有了变化，癌症发展穿透了食管壁和气管壁，形成了一个病理通道，称为瘘管，所以喝到食管里的钡餐会出现在气管里（胸部X线片上的树枝影）。支气管肺癌很少穿透到食管，一旦出现了食管气管瘘，说明食管癌病情已经很严重了。

这两个病例告诉我们，食管癌除了吞咽不利和胸骨后不适等常见症状外，还有一些不同寻常的表现，如果单独出现，容易被忽略和误诊。⑴持续性前胸、后背痛，表示癌肿向食管外局部蔓延；⑵声音嘶哑，是由于肿瘤压迫喉返神经的缘故；⑶表现为肺部病变，如难治性肺炎、肺不张、支气管感染等，是癌肿转移至相关淋巴结压迫所致；⑷长期咽部异物感、嗳气、吞咽作响，也应及时细致检查；⑸少数病例先有骨骼、甲状腺或其他脏器的转移，症状相应为骨痛、甲状腺肿块、肝脏肿大、腹痛等；⑹原因不明的血钙增高。

就像人們的面孔一样，即便是双胞胎，两个人的脸谱也不会完全相同；疾病也是如此，同一种病常有不同的表现，患者必须警惕，医者应当细辨。