“338法”定位在锁骨下静脉穿刺置管术中的应用

尧国胜，韦凌云，李广志

(右江民族医学院附属医院，广西百色533000)

“338法”定位在锁骨下静脉穿刺置管术中的应用

尧国胜，韦凌云，李广志

(右江民族医学院附属医院，广西百色533000)

目的观察“338法”定位在锁骨下静脉穿刺置管术中的应用效果。方法300例需要建立静脉通道和监测中心静脉压患者，将其随机分为观察组和传统组各150例。两组选择右侧锁骨下静脉进行穿刺置管，其中传统组采用传统定位方法，观察组采用“338法”定位。比较两组1次穿刺成功率、总穿刺成功率及并发症发生率。结果观察组1次穿刺成功率为97.33%，总穿刺成功率为98.66%，未发生并发症；传统组1次穿刺成功率为87.33%，总穿刺成功率为94.00%，并发症发生率为5.33%；两组1次穿刺成功率、并发症发生率比较，P<0.05或<0.01。结论“338法”定位能有效提高锁骨下静脉穿刺置管术的成功率，并降低其并发症发生率。

深静脉置管术;锁骨下静脉穿刺置管术；定位方法

锁骨下静脉穿刺置管术是大量快速补液、注射抢救药物、监测血液动力学、植入心脏临时起搏器和血液净化等治疗的有效途径之一，被广泛应用于救治危重患者。该方法具有易固定、患者活动受影响小、不易形成血栓、导管留置时间长、感染率低、不受药物浓度及输液速度限制等优点，已成为重症医学科重要的操作之一[1,2]。传统的锁骨下静脉穿刺采取锁骨中点、中内1/3和中外1/3三个基点，然后采用下移和内外移动穿刺点[3]。其对操作者的技术要求高，操作不当不仅容易导致穿刺失败，还会引起气胸、血胸、误穿动脉、血肿、脑血管意外等，甚至危及患者生命[4～6]。本研究观察了“338法”定位在锁骨下静脉穿刺置管术中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年9月～2016年6月在右江民族医学院附属医院重症医学科住院治疗需要建立静脉通道和监测中心静脉压而行锁骨下静脉穿刺的患者300例。其中男160例、女140例，年龄18～82(52.2±15.6)岁。按随机原则将所有患者分为传统组和观察组，各150例。观察组男79例、女71例，年龄(51.8±14.8)岁；传统组男81例、女69例，年龄(52.5±15.2)岁；两组性别、年龄具有可比性。

1.2 锁骨下静脉穿刺置管方法 两组均选择右侧锁骨下静脉进行穿刺置管[7]，其中传统组采用传统定位方法，观察组采用“338法”定位。①传统定位方法：患者去枕仰卧，面偏左侧，两肩胛之间垫一薄枕，上肢垂于体侧略外展，采取低肩位，使锁骨稍向前，将其与第1肋的间隙张开。以右侧锁骨中点下缘下方约1 cm处为进针点。常规消毒皮肤、铺巾和局部麻醉，左手拇指、食指协助固定穿刺点周围皮肤，右手持针，穿刺针斜面向下，针体与皮肤成15°～30°角，针尖朝胸骨上凹与甲状软骨的中点方向，进针时尽量紧贴锁骨并保持负压。进针4.0～5.0 cm处回抽血，有落空感并见暗红色回血时反复回抽，通畅后置入导丝。退出穿刺针,再用扩张器扩张皮下组织，沿导丝置入静脉导管，深度为12.0～15.0 cm。拔出导丝，检查通路无误后局部固定。②“338法”定位：患者去枕仰卧，面偏左侧，双上肢放于躯干两侧并稍外展。首先在右胸锁关节至同侧锁骨上3.8 cm处定点1；其次在右侧喙突内侧3.8 cm处作锁骨的垂线，并在此垂线上距锁骨下3 cm处定点2，见图1。常规消毒皮肤、铺巾及局部麻醉后，以点2为穿刺点，左手拇指、食指协助固定穿刺点周围皮肤，右手持针，穿刺针斜面向下，针体与皮肤成20°～30°角，针尖对准点1。进针时保持负压，首先用针尖探及锁骨下缘,之后再沿锁骨下缘进针。进针4.0～6.0 cm至有落空感并抽出暗红色静脉血时反复回抽，通畅后置入导丝。退出穿刺针，用扩张器扩张皮下组织，沿导丝置入静脉导管，深度为12.0～15.0 cm。拔出导丝，检查通路无误后局部固定。

1.3 观察指标 比较两组1次穿刺成功率、总穿刺成功率(以3次穿刺不成功为失败)及并发症发生率。

注：长度单位为cm。

图1“338法”定位方法

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组150例患者中，有146例1次穿刺成功，1例2次穿刺成功，1例3次穿刺成功，2例穿刺失败，1次穿刺成功率为97.33%，总穿刺成功率为98.66%，未发生并发症。传统组150例患者中，有131例1次穿刺成功，6例2次穿刺成功，4例3次穿刺成功，9例穿刺失败，6例误穿动脉，2例出现气胸，1次穿刺成功率为87.33%，总穿刺成功率为94.00%，并发症发生率为5.33%。两组1次穿刺成功率比较差异有统计学意义(χ2=10.59，P<0.01)，总穿刺成功率比较差异无统计学意义(χ2=3.72，P>0.05)，并发症发生率比较差异有统计学意义(χ2=6.29，P<0.05)。

3 讨论

对于急危重症患者来说，在抢救时如何快速建立静脉通道，以便于用药及输液等非常重要，尤其在患者发生休克、四肢冰凉、外周静脉塌陷不易建立外周静脉通路时，深静脉置管术显得尤为重要。锁骨下静脉穿刺置管术操作简单、置管时间长、好固定、易护理、不影响活动、位置恒定、变异小、管腔较大，且较少发生血流感染和血栓形成[8]，是临床上深静脉置管操作的首选[9]。右侧锁骨下静脉入路可以减少误伤胸膜顶、胸导管，易进入上腔静脉，广泛用于临床[10]。如何快速穿刺成功，关键是穿刺点的定位与进针方向的选择。目前临床大多采用锁骨下静脉下入路法穿刺[11]。但临床上对于穿刺点的定位与进针方向的选择有多种方法，传统穿刺方法中，由于对穿刺点定位较模糊、繁琐、耗时，对体位的要求高，及进针方向不易控制，对进针角度不好把握，造成误穿锁骨下动脉、气胸、血胸等的机会仍有发生，特别是对锁骨、第1肋骨及锁骨下动、静脉解剖关系不熟悉的初学者。有学者提出选取在可触及锁骨下动脉搏动点靠内侧1 cm与锁骨中点下方1 cm交叉处作为穿刺点[2]。杨宝生等[12]提出逆向法定位穿刺点。邢顺鹏等[13]采用磁铁引导穿刺进针。这些定位和穿刺方法虽提高了成功率和安全性，但操作过程对初学者来说不易掌握。同时，穿刺成功率虽主要取决于穿刺医生对局部解剖知识的了解程度和操作技术水平的高低，但患者的正确体位也起到关键的作用[14,15]。

为了寻找最佳定位方法，提高锁骨下静脉穿刺置管术成功率，减少并发症，经过和我校解剖室老师探讨交流，并通过实验室尸体标本学习，总结出新的穿刺定位方法。将其称为“338法”定位，即在右侧喙突内侧3.8 cm处作一锁骨垂线，穿刺点定在该垂线上距锁骨下3.0 cm处，针尖指向右胸锁关节至同侧锁骨上3.8 cm处。此法对体位要求不高，在平卧位或半卧位时，双上肢置于躯干两侧并稍外展即可，胸锁关节及喙突也容易触及；穿刺点、穿刺针进针方向点定位较容易，个人经验采用术者两横指(食指中指)的宽度或用尺子测量，简单测量即可确定点1、点2，点1、点2连线的投影基本上是锁骨下静脉的走向；锁骨、第1肋骨间隙较小时，点2可在此连线上适当调整进针点使穿刺针通过锁骨、第1肋骨间隙；进针时穿刺针与皮肤成20°～30°角，用针尖探及锁骨下缘，之后沿锁骨下缘进针，防误穿到第1肋骨下，这点尤为重要。如果1次穿刺不成功，可在点1的进针方向基础上稍向左或右偏，因此我们以3次穿刺不成功为失败。本研究表明，“338法”定位穿刺与传统方法相比，1次穿刺成功率明显提高，并发症发生率明显减少。但此方法仅适用于成人，不适合应用于儿童，若有锁骨骨折、颈部血管损伤、血气胸、胸廓畸形，建议改用其他部位深静脉置管。

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