“镜面人”腹腔镜胆囊切除术一例

丘福良 董高宏 李震东

“镜面人”腹腔镜胆囊切除术一例

丘福良 董高宏*李震东

1 病例介绍

患者，男性，70岁，因“反复左上腹剑突下疼痛4余年”于2017-05-20入院。患者于4余年前开始出现无明显诱因下左上腹剑突下疼痛，呈持续性，可向左腰背部放射；不伴寒战、发热；不伴恶心、呕吐；不伴心悸、胸闷、气短等呼吸苦难症状；无皮肤、巩膜黄染；患者曾就诊于当地医院，行腹部B超检查，B超提示：胆囊结石并胆囊炎、腹腔脏器反位；当地医院予消炎止痛等对症支持治疗，治疗后可暂时缓解，但近来患者上诉腹痛症状反复发作，发作频率及疼痛程度逐渐加重；现患者为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊拟①胆囊结石；②腹腔脏器反位收入我科。患者自起病以来，精神睡眠胃纳可，二便如常，近期体重未见明显增减。入院查体：T：36.7℃、P：82次/分、R：18次/分、Bp：129/78 mmHg；专科查体：腹平坦，腹壁表浅静脉无扩张。未见胃型、肠型及蠕动波。腹肌无强直。全腹未触及肿块。左上腹剑突下压痛（+），反跳痛（-），Murphy征（+）。肝、脾肋下未触及。腹部叩诊呈鼓音。肝区、肾区无叩击痛。移动性浊音（-）。肠鸣音正常。辅助检查：①胸片；②腹部彩超：胆囊多发性结石（充满型），胆囊炎，脂肪肝；心脏彩超：镜面右位心。LEVF：70%；③上腹部（肝胆胰脾）CT平扫+增强+三维重建（图2中A、B）。

2 手术治疗

图1 提示：镜面右位心

图2 影像学所见：腹腔脏器反位，肝及胰头位于左侧、脾位于右侧；所见肝脏轮廓光滑，比例正常，平扫及增强其内未见异常密度灶，肝内外胆管未见扩张，胆囊形态正常，胆囊壁增厚，增强后囊壁强化，其内见多个类圆形高密度影，较大者位于胆囊颈，直径约0.7 cm；胰腺、脾脏形态正常，平扫及增强未见明显异常密度影；腹膜后及大血管旁未见肿大淋巴结。左右肾平扫及增强未见异常密度影；左右侧肾上腺平扫及增强未见异常密度影

完善凝血、肝功、生化及电解质检查；患者于2017-05-22送手术室全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术记录如下：（图4，5为术中拍摄）。①麻醉成功后，取仰卧位。常规消毒术野，铺无菌巾、单。②在脐部两侧用巾钳提起皮肤，在脐下缘作一1 cm横切口，插入气腹针，充CO2，压力设为12 mmHg，气腹达成后置入10 mm一次性套管穿刺器，置入30度腹腔镜，直视下于剑突下4.0 cm处、左锁骨中线肋缘下2.0 cm处、左腋前线肋缘下2.0 cm处分别置入10 mm、5 mm、5 mm一次性套管穿刺器作为主辅操作孔。③探查发现腹腔脏器反位，未见副损伤，腹腔无积液，肝脏、脾、胰、胃、肠道未见异常，胆囊周围见大网膜粘连，胆囊约8.0 cm×3.0 cm大小，壁稍厚，浆膜无充血水肿，胆总管显露良好，未见扩张及结石征象。④胆囊切除术：提起胆囊壶腹部，显露胆囊三角，超声刀解剖、离断胆囊动脉，清晰显露胆囊管，顺逆结合法将胆囊自肝床游离，圈套器于距胆总管约0.5 cm处套扎胆囊管，于距圈套线远侧约0.5 cm处离断胆囊管、切除胆囊，将胆囊置入标本袋内取出。⑤生理盐水冲洗术野，观察创面无活动性出血及漏胆。清点手术器械及敷料如数无误，停气腹，腹腔镜直视下拔除各穿刺器，未见穿刺口出血，缝合穿刺口。无菌敷料覆盖切口。术后予抗炎护胃、换药及营养支持等对症治疗；术后病理报告为：胆囊泥沙样结石并慢性胆囊炎；术后患者恢复顺利于2017⁃05⁃25出院。

图3 腹腔镜胆囊切除 胆囊暴露（钝头钳牵拉胆囊底）

3 讨论

内部器官的正常解剖位置称为内脏正位，在人群中，99.99%具有相同胸腹和器官并不是完全对称的，如心尖位置，双侧肺叶大小、胃位置，偏向中线左侧的脾和腔静脉等。但内脏反位是一个倒置的位置转位或内部器官从正常解剖位置的异常，又称为内脏转位或内脏逆位先天异常或对立［1］。常称为“镜面人”，如同人们在照镜子时镜子里面的那个人就是我们现实中这一例病人，也就是说镜子里的那个人其胸腹腔内的器官在解剖位置上跟我们正常人是左右相反，因此我们在解剖学上定义为内脏反位。人类第一次描述内脏反位是Fabricius（1600年），而Vehemeyer（1897年）首次提供影像学诊断［2⁃3］。“镜面人”包括全内脏反位和部分内脏反位的一种先天性畸形，如心脏、肝脏、脾脏等胸腹腔内不成对的器官位于它应在的位置的对侧，它是人体胚胎在发育过程中，与双亲体内基因的某一个位点同时出现突变有关，而且是同时遗传给子代后才会有可能成为“镜面人”，而且这种突变是隐性遗传，其发生的概率为1/6000～1/80 000［1，4］。

本例“镜面人”的胆囊位于肝左叶（即正常人的肝右叶）下方胆囊窝内。胃位于中上腹近右季肋区。其中全内脏反位如上所述；另一种为部分内脏反位，发病率更低，多伴有其他畸形，通常寿命短于正常人。虽然“镜面人”的内脏全部反位，但只是内脏位置发生变化，相互之间的关系并未改变，他们的生理功能上与正常人一样，在日常生活中跟我们正常人无明显不同。因此在临床上我们处理这类病人时，更加应该重视完善术前的胸片、B超及CT等检查，并进行充分的术前讨论，以明确本例病人中胆囊管与肝总管的解剖关系，胆囊动脉与肝左动脉的关系，及肝蒂与十二指肠的解剖关系，这样才有助于我们制定全面应对术中可能出现的意外情况的方案［5，6］。

在对该类例患者实施腹腔镜胆囊切除术的手术操作过程中，打破了常规手术思维，站在对立的角度去思考、操作，尤其注意辨别门静脉、肝动脉、胆总管及胆囊管的位置关系及肝内血管分布走形，避免误伤胆总管、肝门血管，尤其注意胆囊管的解剖变异及与肝总管、胆总管的关系。

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R657.4

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.05.028

510630广州暨南大学附属第一医院肝胆外科

*通讯作者：董高宏，Email：donggaohong@126.com

2017-06-30）