城乡老年居民就医行为差异研究——基于中国健康与养老追踪调查数据

李春玲

作者单位：445307 湖北 恩施州，建始县红岩卫生院

卫生事业管理

城乡老年居民就医行为差异研究
——基于中国健康与养老追踪调查数据

李春玲

作者单位：445307 湖北 恩施州，建始县红岩卫生院

目的分析城乡老年居民就医行为差异，探讨城乡老年居民就医行为存在的问题，并就如何引导老年居民合理就医提供建议。方法分析城乡老年居民在选择就诊、医疗服务利用方式、医疗机构选择方面的差异以及自身2013年较2011年的变化情况。结果城乡老年居民应就诊未就诊比例均＞80%，城镇老年居民2013年应住院未住院比例较2011年有所增高，农村老年居民门诊和住院选择基层医疗机构的比例均高于城镇，且农村老年居民门诊选择基层医疗机构比例较2011年降低，城镇老年居民住院选择基层医疗机构的比例较2011年也降低。结论城乡老年居民需求释放不足和趋高就医两大问题并存，需要通过加大基本医疗保险制度对农村老年居民的政策倾斜、加强基层医疗机构服务能力建设、完善社区医生和乡村医生“守门人”功能、构建差异化的城乡医养结合模式来释放城乡老年居民就医需求，引导城乡老年居民合理就医。

城乡；老年居民；就医行为

人口老龄化是当前世界各国共同面临的一大难题，国家统计局数据显示，2014年我国＞65岁人口比例达到10.1%，较2000年增长了3%，联合国资料指出，到2050年中国老龄化水平将＞30%[1]。老年人是疾病的高发人群，其就医行为也存在诸多问题。一方面，需求得不到释放，卫生服务利用不足现象严重；另一方面，需求过度释放，非理性就医与趋高就医问题突出，这都将直接影响卫生资源配置的公平与效率，进而影响卫生系统改革进程。老年居民就医行为与其他居民相比，影响因素更多，因此也更为复杂。本研究基于中国健康与养老追踪调查(CHARLS)数据，将老年人口(＞65岁)作为研究对象，以城乡差异为切入点，分析城乡老年居民就医行为的差异，并就如何引导老年居民合理就医提供相关建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源国家健康与养老追踪调查(CHARLS)数据，包含2011年基线数据与2013年追踪数据。选取对象为＞65岁老年居民，排除年龄信息不全和有明显逻辑错误的调查对象后，最终纳入分析的老年居民2011年4 712人、2013年5 551人。

1.2 分析指标本研究从城乡差异角度对老年居民就医行为进行分析，由于根据CHARLS数据无法准确判断老年居民门诊或住院的合理性，因此在本研究中老年居民就医行为主要从以下两个方面探讨。①是否就诊(或住院)，计算公式分别为：应就诊未就诊率=1个月内生病后未就诊人数/1个月内生病人数；应住院未住院率=1年内有应住院未住院情况人数/回答此问题人数。②就诊机构选择分为非基层医疗机构(综合医院、专科医院、中医院)和基层医疗机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村诊所/私人诊所)。

1.3 统计方法使用Excel 2003和SPSS 12.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，设定95%为置信水平。

2 结果

2.1 老年居民应就诊未就诊、应住院未住院情况针对调查前1个月内患病的老年居民，2011年应就诊未就诊人数占患病人数的84.80%，2013年占84.38%，城乡应就诊未就诊比例之间差异无统计学意义。对比2011年与2013年情况，城乡老年居民2013年应就诊未就诊的比例较2011年差异均无统计学意义，该比例均＞80%。见表1。

针对老年居民应住院未住院情况，2011年共有4 309人回答此问题，2013年共有4 266人回答。应住院未住院的比例2011年为4.97%，其中城镇老年居民应住院未住院的比例低于农村老年居民(χ2=6.56，P=0.011)，2013年城镇与农村之间差异意义无统计学。对比2011年与2013年情况，2013年城镇老年居民应住院未住院的比例较2011年增高(χ2=14.706，P=0.011)，农村老年居民两年之间差异无统计学意义。

分析老年居民应就诊未就诊的原因，均以“认为疾病不严重”为主。城镇2011年构成比为46.51%，2013年为54.67%；农村2011年构成比为32.81%，2013年为49.54%。农村老年居民2013年因为经济原因选择不就诊所占比例为16.31%，虽然较2011年的23.05%有所减少，但仍然高于城镇老年居民该比例(2011年为10.08%，2013年为8.41%)。

农村老年居民2013年因经济问题导致应住院未住院的比例为54.95%，较2011年的66.20%有所减少，但仍然是最主要的原因。城镇老年居民应住院未住院的原因主要是经济原因和自身不愿意住院。2011年构成比依次为45.07%、39.44%，2013年依次为36.52%、34.78%。

2.2 老年居民就医机构选择针对老年居民调查前1个月接受过门诊治疗的医疗机构，城乡选择之间存在显著差异。见表2。2011年和2013年农村老年居民选择基层医疗机构的比例高于城镇(χ2=124.843，P=0.000；χ2=118.306，P＜0.001)。两年之间对比分析发现，农村老年居民2013年门诊选择基层医疗机构的比例较2011年降低(χ2=10.646，P=0.005)，城镇老年居民两年之间差异无统计学意义。

在调查前1年接受过住院治疗的老年居民中，针对调查前最后1次住院，2013年城镇老年居民住院选择基层医疗机构的比例低于农村(χ2=13.615，P＜0.001)，2011年城乡之间差异无统计学意义。两年之间对比分析发现，城镇老年居民2013年选择基层医疗机构住院的比例较2011年明显降低(χ2=11.552，P=0.001)，农村老年居民两年之间在住院机构选择上差异无统计学意义。

3 讨论

3.1 老年居民就医需求有待进一步释放2013年城镇老年居民应住院未住院比例较2011年明显上升，且超过了农村老年居民该比例，一方面可能是受到城镇化的影响，在城镇化进程中，许多农村转到城镇的居民就诊意识没有明显提升。另一方面，许多城镇老人属于隔代培养老人，忙于照顾孙子女，因此没有时间就医。同时，基层医疗机构能力不足和非基层医疗机构的人满为患、服务态度会影响居民就诊意愿，所以城镇居民因为“不愿意”而不选择住院的比例非常高。

表1 城乡老年居民应就诊未就诊及应住院未住院情况

表2 城乡老年居民门诊及住院医疗机构选择情况

农村老年居民2013年应住院未住院的比例较2011年无差别，且在数值上显示出上升趋势，可见农村老年居民住院需求的释放仍然很不足，经济原因是导致农村居民不愿意住院的最主要原因。新农合筹资水平和住院补偿水平不断提高，但对于经济困难的老年人群，由于筹资水平、起付线及报销范围的限制，有限的医保基金并不能最大程度上地实现风险共担，导致此类人群不愿意住院。国家基本医疗保险制度不断完善，健康扶贫项目逐步推进，但疾病经济负担重的问题一时难以根除，加上农村留守问题不断加剧，农村老年居民会因为就医方便程度、家庭原因而放弃就诊，释放农村老年居民的就医需求举步维艰。

同时，健康意识不高在城乡老年居民中都有明显体现。基本医疗保险门诊统筹等系列政策的试点与推行在一定程度上释放了老年居民的门诊就医需求，城乡老年居民因为经济原因选择不就诊的比例较2011年有所降低，但总体应就诊未就诊的情况并没有改善，其中，“认为疾病不严重”是构成城乡老年居民不就诊的最重要原因，且该比例大幅上升。许多老年居民没有足够的健康意识，而对疾病的不重视往往带来疾病加重的风险，伴随的是对个人及家庭更为沉重的经济负担。为了改变居民健康意识，各地上至政府和卫生管理部门，下至社区或村卫生室，都在不断加大宣传力度，但宣传未能达到预期效果。究其原因，宣传形式上不能引起老年居民的共鸣，且宣传主体是否真正从居民健康角度出发也值得怀疑，以完成任务为目标的宣传工作普遍存在。

3.2 老年居民就医机构选择需要加以引导城镇老年居民选择基层医疗机构就诊和住院的比例均低于农村，且城镇老年居民2013年选择基层医疗机构住院的比例较2011年明显降低。首先，城镇居民消费水平更高，尤其在住院时，更愿意选择医疗条件较好的县级及以上医疗机构。其次，从就医方便程度来讲，城镇老年居民到非基层医疗机构的方便程度或许与到基层医疗机构相差无几，因此也更愿意选择到非基层医疗机构就诊。同时，医保的报销政策降低老年居民对经济损失的感知程度，尤其住院补偿比例的不断提高导致老年居民不合理入院和趋高就医现象较为严重[2]。

农村老年居民相较于城镇居民更愿意选择在基层就诊，一方面，乡村两级医疗服务价格相对较低，农村老年居民相对可以承受；另一方面，农村老年居民选择乡村两级医疗机构就诊可以节省更多的时间成本和间接经济成本(如交通费用、食宿、护理费用等)。值得关注的是，农村老年居民2013年选择在基层医疗机构住院的比例较2011年明显下降，这其中最直接的原因是基层医疗机构服务能力一直饱受质疑，影响农村老年居民对基层医疗机构的信任度和满意度。近年来，国家一直在加大对乡镇卫生院的投入力度，无论是从硬件设施还是人才引进上，但乡镇卫生院服务能力并没有质的提升，这与乡镇卫生院人才流失和难以引进有很大关系。

在机构选择上，城乡老年居民之间的差异反应了卫生服务利用的不公平，城乡之间享受到的医疗服务质量存在着很大差距。国家分级诊疗政策不断推进，最普遍的政策是通过依靠拉大不同医疗机构之间的报销比例来促进患者到基层就诊。笔者认为，这种做法不能从根源上改变老年居民尤其是经济能力较强(城镇为主)的老年居民的就医行为，真正愿意流向基层的是经济能力相对较弱(农村为主)的老年居民[3]，当前基于居民经济能力而非就医需求的制度设计，进一步加大了老年居民卫生服务利用的不公平性，真正健康风险大的老年居民在卫生服务利用方面没有享受到足够的诊疗措施和政策帮扶。

4 建议

4.1 基本医疗保险制度要加大对老年居民的政策倾斜当前城乡统筹如火如荼地进行，旨在构建城乡统一的医疗保险制度，但目前来看，还面临着巨大的阻碍。笔者认为，现阶段最重要的是提高城乡居民医疗保险的公平性，而最主要的一点在于无论是城镇居民还是农村居民，都有权利去选择适合自身健康所需的医疗报销层次，而不是根据其经济能力确定能享受到的医疗保障类型和保障水平[4]。农村老年居民经济能力较弱，那么则需要加强对农村老年居民经济风险的分担，通过加大政府投入、发挥社会力量，来切实减低农村老年居民的就医负担。基本医疗保险门诊统筹制度还需进一步完善，扩大医保覆盖面，并针对疾病风险较大人群，加大补偿力度。此外，需要实现基本医疗保险制度与健康扶贫、养老制度的衔接，基本医保需贯穿老年居民从疾病发生前到疾病康复过程始终，形成“预防、治疗、康复、长期护理”为一体的基本医疗保险制度。

4.2 加强基层医疗机构服务能力建设无论是城镇还是农村，基层医疗机构的发展都呈现颓势，改善其服务质量刻不容缓。尤其对于乡镇卫生院，除了硬件投入，要加强非基层医疗机构对其帮扶力度，通过技术指导、多点执业等方式，提升乡镇卫生院的服务能力，使农村老年居民能享受到与城镇居民无差异的医疗服务[5]。同时，对于城镇和农村，也都需要提升基层医疗机构的服务能力来吸引老年居民到基层就诊，降低老年居民就医过程产生的直接经济负担和间接经济负担。此外，需要通过改进基层医疗医务人员的薪酬制度、发展空间以及培养模式(如订单定向培养)，吸引人才流入基层。

4.3 完善社区医生和乡村医生“守门人”功能社区卫生服务站或村卫生室是最贴近老年居民生活的医疗机构，社区医生或乡村医生应该以促进居民健康为所有工作的基本出发点，进一步发挥卫生服务体系网底的“守门人”作用[6]。应着力推进签约服务，通过社区医生、乡村医生与老年居民签订协议，定期为老年居民做体检，实时观察居民健康状况，在面临疾病风险时，及时采取应对措施，尽量预防疾病发生；当疾病发生时，通过对居民病情的判断，及时引导老年居民就医，并改进宣传方式，以老年居民能理解的方式向其解释疾病可能带来的各种风险，包括经济损失、为子女带来的负担等，协助老年居民及时就诊。

4.4 建立差异化的城乡医养结合模式针对老年居民疾病特征，各地正推行医养结合模式，着力降低老人就医负担，为老人提供方便、适宜的医疗服务和养老服务，优化资源配置[7]。目前，医养结合主要在城镇推行，在释放居民就医需求和引导居民合理就医方面都发挥了一定作用，而针对农村的医养结合尚处于摸索阶段。我国农村地域辽阔，交通不便，贫富差距大，与城市相比处于相对贫困状态，因此在设计农村医养结合模式时必须与城镇区别开来。针对农村医养结合服务，政府必须办好福利型农村医养结合单位，满足农村老年居民基本医养需求，同时，大力发展民办公助的社会公益性医养结合养老服务业及民办民营的微营利型医养结合产业[8]，弥补政府不足，适应农村不同医养需求层次。

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[4] 陈迎春，李浩淼，方鹏骞，等．健康中国背景下构建全民医保制度的策略探析[J]．中国医院管理，2016，36(11)：7-10．

[5] 方如平．关于医师多点执业的思考[J]．中华医院管理杂志，2014，29(10)：9-10．

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R197

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1672-7185(2017)10-0035-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.10.013

2017-06-29)