孕产妇健康管理之妊娠的判定

邵杰

作者单位：110032 沈阳，沈阳市妇幼保健院

孕产妇健康管理之妊娠的判定

邵杰

作者单位：110032 沈阳，沈阳市妇幼保健院

文章介绍基层医务人员应该掌握的妊娠及其相关诊断知识。

妊娠；基层；诊断；辅助检查

妊娠期全过程从末次月经的第1日开始计算，孕龄为280 d，即40周。临床上分为3个时期：第13周末之前称为早期妊娠，第14～27周末称为中期妊娠，第28周及其后称为晚期妊娠。

1 早期妊娠的诊断

早期妊娠也称早孕，是胚胎形成、胎儿器官分化的重要时期，因此早期诊断主要是确定妊娠、胎数、胎龄，排除异位妊娠等病理情况。主要临床表现为停经、早孕反应、乳房和生殖系统的变化。血、尿人绒毛膜促性腺激素升高是确定妊娠的主要指标。妊娠早期超声检查是确定宫内妊娠的金指标。

1.1 症状与体征

1.1.1 停经 育龄期有性生活史的健康妇女，平时月经周期规则，一旦月经过期，应考虑到妊娠。停经＞10 d，应高度怀疑妊娠。若停经＞2个月，则妊娠的可能性更大。停经是妊娠最早的症状，但不是妊娠的特有症状。

1.1.2 早孕反应 在停经6周左右出现畏寒、头晕、流涎、乏力、嗜睡、缺乏食欲、喜食酸物、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称为早孕反应。多在停经12周左右自行消失。

1.1.3 尿频 前倾增大的子宫在盆腔内压迫膀胱所致。当子宫增大超出盆腔后，尿频症状自然消失。

1.1.4 乳房变化 自觉乳房胀痛，检查发现乳房体积逐渐增大，有明显的静脉显露，乳头增大，乳头乳晕着色加深。乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节，称为蒙氏结节。哺乳妇女妊娠后乳汁明显减少。

1.1.5 妇科检查 阴道黏膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。停经6～8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为黑加征。子宫逐渐增大变软，呈球形。停经8周时，子宫为非孕时的2倍，停经12周时为非孕时的3倍，在耻骨联合上方可以触及。

1.2 辅助检查

1.2.1 妊娠试验 受精卵着床后不久，即可用放射免疫法测出受检者血液中hCG升高。临床上多用早孕试纸法检测受检者尿液，结果阳性结合临床表现可以诊断为妊娠。

1.2.2 超声检查 妊娠早期超声检查的主要目的是确定宫内妊娠，排除异位妊娠和滋养细胞疾病，估计孕龄，排除盆腔肿块或子宫异常；若为多胎，可根据胚囊的数目和形体判断绒毛膜性。停经35 d时，宫腔内见到圆形或椭圆形妊娠囊(GS)；妊娠6周时，可见到胚芽和原始心管搏动。停经14周，测量胎儿头臀长度(CRL)能较准确地估计孕周，矫正预产期。停经9～14周时，B型超声检查可以排除严重的胎儿畸形，如无脑儿。B型超声测量指标有胎儿颈项透明层(NT)和胎儿鼻骨等，可作为孕早期染色体疾病筛查的指标。彩色多普勒超声可见胎儿心脏区彩色血流，可以确诊为早期妊娠、活胎。

1.2.3 宫颈黏液检查 宫颈黏液量少且黏稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的珠豆状椭圆体这种结晶见于黄体期，也可见于妊娠期。若黄体期宫颈黏液稀薄，涂片干燥后光镜下出现羊齿植物叶状结晶，基本能排除早期妊娠。

1.2.4 基础体温测定 双相型体温的已婚妇女出现高温相18 d持续不降，早孕可能性大。高温相持续超过3周，早期妊娠的可能性更大。

2 中、晚期妊娠的诊断

中、晚期妊娠是胎儿生长和各器官发育成熟的重要时期，主要的妊娠诊断是判断胎儿生长发育情况、宫内状况和发现胎儿畸形。主要的临床表现有子宫增大和胎动。听到胎心音能确诊妊娠且为活胎。超声可检测胎儿生长发育并在妊娠18～24周筛查胎儿结构畸形；彩色多普勒超声可了解子宫和胎儿动脉血流。

2.1 病史与症状有早期妊娠经历，自觉腹部逐渐增大。初孕妇于妊娠20周感到胎动，经产妇感觉略早于初产妇。胎动随妊娠进展逐渐增强，至妊娠32～34周达高峰，妊娠38周后逐渐减少。正常胎动3～5次/h。

2.2 体征与检查

2.2.1 子宫增大 腹部检查时见增大子宫，手测子宫底高度或尺测耻上子宫长度可以估计胎儿大小及孕周。见表1。子宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎、多胎等有差异；不同孕周的子宫底增长速度不同，妊娠20～24周时增长速度较快，平均每周增长1.6 cm，至36～40周增长速度减慢，每周平均增长0.25 cm。正常情况下，子宫高度在妊娠36周时最高，至妊振足月时因胎先露入盆略有下降。

2.2.2 胎动 指胎儿的躯体活动。一般在妊娠18周后B型超声检查可发现，妊娠20周后孕妇可感觉到胎动。有时在腹部检查可以看到或触到胎动。

2.2.3 胎体 妊娠20周后，经腹壁能触到子宫内的胎体。妊娠24周后触诊能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。胎头圆而硬，有浮球感；胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。随妊娠进展，通过四步触诊法能够查清胎儿在子宫内的位置。

2.2.4 胎心音 听到胎心音能够确诊为妊娠且为活胎。妊娠12周，用多普勒胎心听诊仪能够探测到胎心音；妊娠18～20周，用一般听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音。胎心音呈双音，似钟表“滴答”声，速度较快，正常时110～160次/min。胎心音应与子宫杂音、腹主动脉音、脐带杂音相鉴别。

2.3 辅助检查超声检查不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动、胎盘位置及其与宫颈内口的关系、羊水量、评估胎儿体重，还能测量胎头双顶径、股骨长等多条径线，了解胎儿生长发育情况。在妊娠18～24周，可采用超声进行胎儿系统检查，筛查胎儿结构畸形。

彩色多普勒超声可以检测子宫动脉、脐动脉和胎儿动脉的血流速度波形。妊娠中期子宫动脉血流波动指数(PI)和阻力指数(RI)可以评估子痫前期的风险，妊娠晚期的脐动脉PI和RI可以评估胎盘的血流，胎儿大脑中动脉(MCA)的收缩期峰值可以判断胎儿贫血的程度。

表1 不同妊娠周期的子宫底高度及子宫长度

R714.22

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1672-7185(2017)10-0031-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.10.011

2017-07-08)