经皮肾取石术在肾结石合并糖尿病患者治疗中的运用分析

刘榕臻

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2017.12.033

[摘要] 目的 分析经皮肾取石术在肾结石合并糖尿病患者治疗中的运用中的价值。 方法 2012年2月—2017年1月经皮肾取石术治疗肾结石合并糖尿病患者34例，纳入观察组，与输尿管镜手术治疗肾结石36例，纳入对照组，进行疗效、并发症等指标对比。 结果 观察组手术时间（45.5±10.0）min低于对照组（58.4±22.4）min，观察组X线检查时间、血红蛋白损失量分别为（134.2±5.6）s、（12.4±7.4）g/L高于对照组（87.6±12.5）s、（2.9±2.1）g/L，差异有统计学意义（P<0.05），两组卧床时间、住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。观察组寻及结石、成功碎石、排尽结石率以及贫血发生率、并发症合计发生率分别为100.0%、94.1%、94.1%、38.2%、58.8%高于对照组75.0%、72.2%、72.2%、2.8%、19.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后24 h平均血糖、术前血糖、血糖不稳定指数差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石合并糖尿病，相较于输尿管镜手术，可缩短手术时间、提高碎石取石效果，但会增加贫血发生风险。

[关键词] 肾结石；糖尿病；经皮肾镜取石术

[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）06（b）-0033-03

肾结石是常见的泌尿系结石，不同地域发病率存在较大的差异，在我国两广地区是肾结石的高发地区。我国因饮食结构改变，人口老龄化，肾结石发病率逐年上升[1]。糖尿病是常见的代谢疾病，发生率约为10%～11%，肾结石合并糖尿病并不少见，糖尿病可并发糖尿病肾病，患者病发结石风险更高。糖尿病会增加手术患者感染发生风险，患者对手术质量管理提出了更高的要求。经皮肾镜治疗肾结石，对组织器官损伤小，患者术后恢复快，且可经原通道反复取石，其适合直径在2 cm以上的复杂结石，但其相较于输尿管镜手术是否有明显的优势有待商榷。该次研究采用回顾性分析，评价2012年2月—2017年1月经皮肾取石术治疗肾结石合并糖尿病患者34例，与输尿管镜手术治疗肾结石36例，进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年2月—2017年1月经皮肾取石术治疗肾结石合并糖尿病患者34例，纳入观察组，其中男20例、女14例，年龄（57.3±11.4）岁。结石直径（25.3±2.4）mm。左側10例，右侧24例。症状表现：疼痛28例、血尿7例、下尿路刺激症状18例。术前药物辅助治疗26例，家族结石病史9例。复杂结石11例。糖尿病均为2型糖尿病，病程（2.4±1.5）年。与输尿管镜手术治疗肾结石36例，纳入对照组，其中男20例、女16例，年龄（59.0±8.6）岁。结石直径（25.4±2.6）mm。左侧11例，右侧25例。症状表现：疼痛31例、血尿8例、下尿路刺激症状20例。术前药物辅助治疗29例，家族结石病史11例。复杂结石12例。糖尿病均为2型糖尿病，病程（2.6±1.8）年。与纳入标准：①经B超声、静脉尿路造影等进检查诊断为肾结石；②未合并输尿管结石；③未合并其他重大脏器疾病，可合并糖尿病肾病；④耐受较好；⑤合并糖尿病；⑥临床资料完整。排除标准：①严重的器官功能不全，无法耐受手术；②凝血功能异常等禁忌证；③潜在的肾脏肿瘤患者；④特殊类型患者，如孤立肾。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用经经皮肾镜取石术。全身气管插管麻醉，截石位，经尿道置入膀胱镜，检查输尿管开口，无异常插入6F输尿管，退出膀胱镜，造人工肾积水。俯卧位，垫高腹部，B超声或X线引导下，11肋间或12肋下、肩胛下线至腋后线选择穿刺点。18G穿刺针向肾盏穿刺，见尿液流出，引入导丝进入肾集合系统，退出穿刺针。12F筋膜扩张器沿导丝，扩张通道，11例患者采用微创通道，见尿液引出，退出筋膜扩张器，球囊注水加压至20个大气压，套入4F镜鞘至肾集合系统，去除球囊扩张器。置入肾镜，采用EMS清石系统碎石、吸石，必要时配合气压弹碎石。确认无结石残留后，留置输尿管支架管，退镜，留置22F肾盂造瘘管。

1.2.2 对照组 采用输尿管镜治疗，全麻或硬膜外麻醉，经输尿管硬镜拔出之前输尿管支架，患侧置入斑马导丝，沿导丝置入输尿管镜检查，判断输尿管病变情况，若无异常留置导丝退镜。在于组合式输尿管镜手术，沿导丝推送输尿管导引鞘到输尿管上段或肾盂，取出内芯，沿导丝经导引鞘置入输尿管软镜达到肾盂，拔出导丝，寻找结石，找到结石，采用钬激光碎石技术，据结石大小，设置激光参数，功率0.8～1.0 J/5～10 Hz，灌注冲洗管连接好等渗盐水，调节流量、压力，流速200～300 mL/min，及时给氧，调节灌注泵参数，经输尿管导引鞘冲出结石，检查肾内无结石残留后，插入导丝至肾盂，直视下退镜，留置16F导尿管。

1.3 观察指标

两组对象手术时间、X线检查时间、血红蛋白损失量、卧床时间、住院时间。手术成功率，寻及结石率，成功碎石率，结石取净率，二期手术率，术后并发症发生情况。血糖监测结果对比。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学计算，时间等计量指标服从正态分布采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，手术成功率，寻及结石率，成功碎石率等计数资料采用χ2检验或Fisher精确性检验进行组间比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术以及康复情况

观察组手术时间低于对照组，观察组X线检查时间、血红蛋白损失量高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组卧床时间、住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。endprint

2.2 疗效指标对比

观察组寻及结石、成功碎石、排尽结石率以及贫血发生率、并发症合计发生率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 血糖控制情况

观察组术后24 h平均血糖、术前血糖、血糖不稳定指数差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组术前血糖、术后24 h平均血糖、血糖不稳定指数对比（x±s）

3 讨论

该次研究显示经皮肾镜治疗肾结石相较于输尿管钬激光碎石取石术各有利弊，皮肾镜手术时间明显缩短，与此同时在取石、碎石方面有一定优势，国内大样本报道显示，经皮肾镜治疗肾结石结石取净率>90%，该组对象观察组结石排尽率达到94.1%，明显高于对照组72.2%。侯祺等[2]的一项荟萃分析显示，与输尿管软镜相比，经皮肾镜手术结石清除率方面具有优势，刘泓键等[3]的荟萃研究结果与候祺等的一致。可能原因为：①皮肾镜手术，能够处理复杂特别是直径较大的结石，碎石的难度相对更小，直接在术中冲洗，而输尿管镜手术受限于腔道管径，对于较大的结石、难取结石处理较困难；②皮肾镜手术从操作上更为简单，在成功建立通道后，器械操作更简单，碎石、取石容易，而输尿管镜手术操作难度仍然较大，尽管采用组合式输尿管镜手术，手术时间也相对更长[4]。

当然需注意的是，经皮肾镜手术也存在许多弊端：①创伤性可能更大，需要扩张通道，而输尿管镜手术经自然腔道手术，手术微创优势更为明显，观察组血红蛋白丢失率达到（12.4±7.4）g/L高于对照组（2.9±2.1）g/L，部分患者在术中可能会因为并脊柱侧弯，导致出血无法得到有效控制，最终导致失血量大大增加，不得不进行超选择性肾动脉栓塞术。②放射学检查需求更多，研究中观察组X线检查时间（134.2±5.6）s、高于对照组（87.6±12.5）s（P<0.05），为提高穿刺、结石寻及以及碎石的效率，需要进行多次X线检查，常规超声因为透视能力不足，会增加术中并发症、结石残留风险。超声联合X线可发挥X线穿透能力强、超声无放射性伤害的优势，准确定位结石，降低并发症的发生风险。③适应证广，肾积水常伴有梗阻，输尿管条件差，输尿管镜治疗失败风险较高。

經皮肾镜治疗肾结石合并肾结石，需要重视以下几点：①选择合适的手术适应证，少部分患者残留结石肾盖相平行的肾盏里，肾镜无法到达，无法治愈；②选择合适的通道，陈富昌等[5]的一项荟萃分析显示，两种通道针对鹿角型肾结石的清除率差异无统计学意义（P>0.05），标准通道手术时间更短，传统通道对肾实质损伤较严重，合理的使用筋膜扩张、金属扩张、高压球囊扩张等技术进行扩张，根据患者经济状况选择合适扩张技术；③重视术中的体位管理，徐世田等荟萃分析对比了仰卧位、俯卧位在经皮肾镜取石中的效果，结果显示，相较于俯卧位，仰卧位平均手术时间缩短24.76 min（95%CI-39.35～-10.17，P=0.009），可尝试采用仰卧位手术，不会增加平均住院时间、出血量、发热率、结石外渗率、尿外渗风险[6]。④合理的使用B超声、X线引导。⑤重视术前评估、术前准备[7]；⑤合理应用术后冲洗、负压引流等辅助技术，有助于保护肾功能[8]。

综上所述，经皮肾镜取石术治疗肾结石合并糖尿病，可缩短手术时间、提高碎石取石效果，但会增加贫血发生风险。

[参考文献]

[1] 中华医学会泌尿外科学分会.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].5版.北京：人民卫生出版社，2014：1，56，114.

[2] 侯祺，黄文涛，李茂胤，等.微通道经皮肾镜与输尿管软镜治疗肾结石有效性和安全性的分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2015，9（3）：189-194.

[3] 刘泓键，贺炜，奉友刚，等.经皮肾镜碎石术与输尿管软镜碎石术治疗小于2 cm肾结石的Meta分析[J].中华临床医师杂志：电子版，2015，9（21）：3946-3950.

[4] 赖德辉，李逊，何永忠，等.经皮肾镜取石术和输尿管软镜碎石术治疗肾结石（>2 cm）并发症的分析[J].现代泌尿外科杂志，2016，21（4）：283-286.

[5] 陈富昌，李继清，刘刚，等.微通道与标准通道经皮肾镜取石术治疗肾结石的系统评价[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2014， 8（5）：344-346.

[6] 徐世田，王家武，张成瑶，等.系统评价仰卧位与俯卧位在经皮肾镜取石术中的应用[J].重庆医学，2012，41（3）：216-219.

[7] 潘俊，桂泽红，王昭辉，等.S.T.O.N.E肾结石评分系统预测经皮肾镜取石术后结石残留的临床研究及改良[J].临床泌尿外科杂志，2016，31（5）：448-450.

[8] 刘峦松，王民增.经皮肾镜取石术联合负压吸引法选择性一期治疗结石性脓肾[J].西部医学，2014，26（2）：216-218.

（收稿日期：2017-03-28）endprint