阴阳分治法治疗肝郁脾虚型抑郁相关性失眠临床观察

王晓梅 来昌艳

(山西省太原市中医医院，山西 太原 030009)

·自拟经验方·

阴阳分治法治疗肝郁脾虚型抑郁相关性失眠临床观察

王晓梅 来昌艳

(山西省太原市中医医院，山西 太原 030009)

失眠；抑郁；阴阳分治法；解郁寤方；解郁寐方；肝郁脾虚

失眠是临床常见的疾病和症状之一，失眠的发生常与患者的躯体、生理、情志、突发事件、工作及生活压力等相关。抑郁症是现今社会高压力、高竞争机制下的一种高患病率、高复发率、高自杀率和高致残率的精神障碍[1]。失眠是抑郁症的特征性症状，二者存在着复杂的双向关系，常相互影响。笔者在临床实践中结合抑郁相关性失眠患者的生理病理特点，模拟人体的昼夜阴阳变化规律，采用阴阳分治法，在我科长期应用的“解郁醒神汤”的基础上，创立了解郁寤方和解郁寐方，并与采用常规西医治疗的患者进行疗效比较，现报道如下。

一般资料

选取2015年10月—2016年7月太原市中医医院收治的抑郁相关性失眠患者60例为观察对象，其中男27例，女33例，年龄25～69岁；病程最短3个月，最长6年。按照随机数字表法将患者平均分为两组，治疗组男14例，女16例，平均年龄(43.60±6.84)岁，平均病程(3.23±1.54)年；对照组男13例，女17例，平均年龄(44.73±6.45)岁，平均病程(3.71±1.33)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

西医诊断标准：参考《中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)》[2]制定。①失眠为主要症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不易再睡，醒后不适感、疲乏，或白天困倦等；②以心境低落为主，至少兼有下列4项症状：兴趣丧失，无愉快感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低，自责，或有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降；反复出现轻生念头或有自杀、自伤行为；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；食欲降低或体重明显减轻；性欲减退。符合上述两项的相关症状即可诊断为本病。

中医诊断标准：参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]中失眠和肝郁脾虚证的诊断标准。主症：①失眠多梦；②舌质淡，边尖稍红，舌体稍胖或有齿痕，舌苔微黄，脉弦。次症：①烦躁易怒；②口苦咽干或咽部有梗阻感；③胸胁或少腹胀满窜痛；④神疲懒言，体倦乏力；⑤胃纳减少，食后腹胀，嗳气频繁，或有反酸；⑥大便溏而不爽或时溏时干。具备所有主症且具备次症项中的①②③项中的1项及④⑤⑥项中的1项即属本证。

纳入标准：①符合失眠的诊断标准且符合抑郁发作的诊断标准，中医证型符合肝郁脾虚者；②病程持续时间大于3个月；③汉密顿抑郁量表(HAMD)评分>8分且<35分，即为轻、中度的抑郁患者；④以失眠为主诉就诊，每周至少发作3次或3次以上，失眠的原因与抑郁障碍有关；⑤近1周内未服用其他治疗失眠的药物，如服用者，需停用1周才可纳入；⑥18周岁≤年龄≤75周岁；⑦自愿签署知情同意书。

排除标准：①年龄<18周岁，或>75周岁以上者；②严重抑郁障碍者，HAMD量表评分≥35分；③非失眠为主诉的抑郁障碍患者；④妊娠或哺乳期女性；⑤合并有心、脑、肾等严重器质性疾病患者；⑥精神病、药物滥用者和依赖者；⑦对所用药物过敏者。

剔除、脱落标准：①患者自行退出者；②发生严重不良反应或不良事件者；③未按规定进行治疗者。

治疗方法

治疗组：早上辰时服解郁寤方，晚上酉时服解郁寐方。解郁寤方：黄芪20 g，白术10 g，川芎10 g，苍术10 g，香附10 g，郁金10 g，栀子10 g，神曲10 g ，延胡索10 g，川楝子6 g，石菖蒲10 g，当归30 g，佩兰10 g。解郁寐方：川芎10 g，苍术10 g，香附10 g，郁金10 g，栀子10 g，神曲10 g，延胡索10 g，川楝子6 g，石菖蒲10 g，当归30 g，佩兰10 g，炒酸枣仁30 g，夜交藤30 g，合欢皮10 g，远志10 g，麦冬10 g。28 d为1个疗程。

对照组：口服盐酸氟西汀分散片(礼来苏州制药有限公司，国药准字J20080016，规格：20 mg/片)，每日1片，早晨口服；右佐匹克隆片(成都康弘药业集团股份有限公司，国药准字H20100074，规格：3 mg/片)，每日1片，睡前口服。28 d为1个疗程。

两组患者均给予必要的心理疏导和睡眠健康教育。

治疗结果

1.疗效指标：①HAMD量表及匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表评分，分别于治疗前后进行评价，每隔1个月随访评价1次；②安全指标：心率、心电图、血常规、尿常规、肝肾功、电解质于入组时和28 d疗程结束时各检测1次，关注疗程中有无不良反应。疗程结束后每隔1个月随访1次。

2.疗效标准：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]制定。痊愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6 h以上，睡眠深沉，醒后精力充沛。显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加3 h以上，睡眠深度增加。有效：症状减轻，睡眠时间较前增加不足3 h。无效：治疗后失眠无明显改善或反而加重者。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

3.结果

(1)HAMD及PSQI评分比较：治疗后，两组患者HAMD及PSQI评分与治疗前比较，有一定的改善；治疗组与对照组组间比较存在显著性差异(P<0.05)，说明治疗组在改善抑郁相关性失眠患者的症状及提高其生活质量方面优于对照组。见表1、表2。

表1 治疗组与对照组患者治疗前后HAMD评分比较分)

注：与对照组治疗后比较，▲P<0.05

表2 治疗组与对照组患者治疗前后PSQI评分比较分)

注：与对照组治疗后比较，▲P<0.05

(2)临床疗效比较：治疗后，两组患者总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组总有效率明显高于对照组。见表3。

表3 治疗组与对照组患者治疗前后临床疗效比较(例)

注：与对照组比较，▲P<0.05

讨论

抑郁症与失眠互相影响，一方面，失眠是抑郁症的独立危险因素，因此失眠的有效治疗是抑郁症的一个初级有效措施；另一方面，失眠也是抑郁症的残留症状和复发危险因素，所以治疗失眠可以有效改善抑郁症的预后[4]。西医治疗仍以药物治疗为主，但其疗程长，减药缓慢，易复发，毒副作用较多，加之抑郁症患者拒绝承认患病或拒绝服用抗抑郁药物，使目前抑郁症及相关失眠患者的治疗效果并不理想，而中医药的介入及其良好的疗效恰好是解决问题的有效方法。中医认为，抑郁症与失眠本质上都是神志异常的表现。有研究者认为抑郁相关性失眠病在五脏[5]，五脏虚损，难舍五神，或病邪居间，扰乱神明，神无所归，日久则形成郁病，使患者情绪低落、思虑过度。由于思虑过度，久则伤脾，生化乏源，致心脾两虚，营卫失和，阳不入阴，发为本病，这与《内经》中的失眠理论也是一致的。所以在治疗上根据其“昼不精，夜不瞑”的临床特点，笔者采取阴阳分治法，昼、夜分别使用不同的方药，昼则引卫出营，夜则纳卫入营。在长期临床实践中创立以昼宜精、夜宜寐为向导的两种不同的方药，分别于晨起口服解郁寤方以解郁开窍，睡眠服用解郁寐方以解郁安神。

两方均以越鞠丸为基础方，方中香附开气郁，苍术除湿郁，川芎行血郁，栀子清火郁，神曲消食郁，辅以延胡索、川楝子理气，石菖蒲、佩兰化湿，当归活血。诸药合用，共奏行气疏肝解郁之效。解郁寤方在此基础上加入黄芪、白术以增加健脾益气之功，解郁寐方则在此方中加入了炒酸枣仁、夜交藤、合欢皮、远志等药物以镇静安神。此法辨证与辨病相结合，证候与病机并重，根据病证特点，使中医学中关于抑郁相关性失眠的理论在临床实践中得到充分体现，为基层医疗工作者提供了简易、实用、疗效确切的中医辨治方法。同时也为此类患者提供了一种更加合理、更容易接受、疗效更佳的治疗方法。

通过本次临床研究结果可知，阴阳分治法治疗肝郁脾虚型抑郁相关性失眠在改善患者的相关临床症状方面有良好的效果，也为中医治疗失眠提供了新的思路，提高中医药在情志疾病治疗方面的优势，值得在临床中大力推广。

[1]范长河.抑郁症的优化治疗[J].广东医学,2015,36(1)：6-7.

[2]中华医学会精神病学分会.中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)[J].中华精神科杂志,2001,34(3)：184-188.

[3]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002.

[4]张继辉,刘亚平,潘集阳.失眠与抑郁关系2008-2013年研究进展及存在问题[J].中国心理卫生杂志,2015,29(2)：81-86.

[5]苏冠宇,郭霞珍.从五神脏论抑郁症失眠[J].吉林中医药,2013,33(5)：433-435.

2016-12-15)