长期照护保障体系框架研究——以青岛市长期医疗护理保险为起点

潘 屹

(中国社会科学院 社会学研究所，北京 100732)

长期照护保障体系框架研究
——以青岛市长期医疗护理保险为起点

潘 屹

(中国社会科学院 社会学研究所，北京 100732)

国家社保局与民政部为解决长期失能老人的基本生活照料和医疗护理问题，相继发布文件和指示，提出建设长期护理保险和长期照护保障体系。长期护理保险的核心是解决失能人员长期护理的资金保障，建立以社会互助共济方式筹集资金的机制；而长期照护保障体系则是在融资机制基础上，探索全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养结合的多层次养老服务体系。青岛市的长期医疗护理保险无疑是长期护理保险和长期照护保障体系建设的“开拓者”。它把住院医疗费用转移为长期医疗护理保险，并整合医疗和社会资源，建设科学的长期医疗护理服务体系，为后继试点城市提供了可借鉴参考的经验和做法。

长期护理保险;青岛长期医疗保险;长期照护保障体系;资金保障;服务体系

一、问题的提出

中国老龄化发展速度之快、涉及人口数量之多，致使老年社会服务形势严峻，老年社会服务体系建设任务艰巨。近年来，国家已经把老年社会服务的任务提到议事日程，各级政府发布了一系列关于完善养老社会服务事业的文件。国家最近发布的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》再次强调“到2020年，多支柱、全覆盖、更加公平、更可持续的社会保障体系更加完善，居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系更加健全”①《国务院关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》国发〔2017〕13号，2017年3月6日，中国政府网。。

随着人口老龄化的进展，高龄和失能失智老年人护理已经成为世界各国老年社会服务的核心问题之一，也成为老年社会服务体系中最突出的任务。民政部2016年底公布：我国2.22亿老年人中近1.5亿患有慢性病，失能和部分失能老人近4000万，完全失能老年人近1000万②民政部：《将推动建立老年人长期照护保障体系》，新华网：http://news.xinhuanet.com/2016-10/31/c_129344677.htm，2016年10月31日。。国家老龄科学中心抽样调查的数据统计，2015年我国失能老人超过了4000万人③全国老龄工作委员会办公室报告起草组《国家应对人口老龄化战略研究总报告》，2015年。。预计到2020年，我国高龄老人将达到2900万人④《国务院关于引发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》国发〔2017〕13号，2017年3月6日，中国政府网。，这些潜在的照护服务对象及其家庭面临如下问题：第一，家庭和社会不能提供足够的照护服务；第二，多数家庭没有能力支付少数机构服务的高昂费用。这可以概括为老年社会服务体系中，专为失能老人的照护服务与资金的有效供给不足，医疗及生活护理服务的专业机构和人员短缺，缺少照护服务的资金支持体系。

2016年6月，国家人力资源和社会保障部发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》⑤国家人社部：《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，2016年6月。，其总则是：探索建立长期护理保险制度，着力解决失能人员长期护理保障问题，建立以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。2016年10月，国家民政部的十三五规划明确提出探索长期照护保障体系。该规划指出，“积极开展应对人口老龄化行动，加快发展养老服务业，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养结合的多层次养老服务体系，创新投融资机制，探索建立长期照护保障体系”*民政部：《民政事业发展第十三个五年规划》(民发〔2016〕，107号)，人民网：http://politics.people.com.cn/n1/2016/0707/c1001-28531537.html，2016年7月7日。。

其实，早在2015年1月1日，《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号，2014年9月18号发布)已经出台。与此同时，青岛配套实施了《青岛市长期医疗护理保险管理办法》、《青岛市长期医疗护理保险护理服务机构管理办法》和《关于规范长期医疗护理保险经办管理有关问题的通知》等相关管理文件。一系列规定表示，青岛市率先运行了长期医疗护理保险制度，成为全国第一个建立医疗长期护理保险制度的城市。

人保部提出的“长期护理保险制度”和民政部提出的“长期照护保障体系”，提法各自意味着什么？它们有何不同，而关系又如何？那么青岛市的长期医疗护理保险在前二者的体系建设中处于什么位置？青岛市的长期医疗护理保险的探索对二者的建设具有什么意义？本文将研究青岛的长期医疗护理保险制度的例子，以青岛为出发点，探索我国长期照护保障体系的框架及内涵。

二、探索和开创长期医疗护理保险的运行机制

青岛市率先建立长期医疗护理保险的出台背景有和其他大城市老龄化共同的原因和相似的情况：青岛市1988年进入老龄社会，属于较早进入老龄化的城市，高龄化和失能失智老人逐年增加。家庭结构小型化和居住格局变化，家庭不能提供相应的服务；老年护理院也欠发展，老人所需求的专业化护理服务数量不足。

青岛市许多高龄和失能失智的老人住进了医院。因为老人享有医疗保险，可以得到医疗护理。但是老人长期占据医院床位，造成了医院资源的极大浪费。于是，青岛市决定在2015年实行长期医疗护理保险制度。把老人的住院治疗和医疗护理分割开来。早在2012年7月，青岛市就提出筹建长期医疗护理保险的方案，建议从医保基金中划拨出一部分资金用于长期医疗照护。经过了2012至2014年三年的试行准备，在2014年底，青岛市多部门联合发布了建立长期医疗护理保险制度的文件。

青岛市长期医疗护理保险制度规定，参保人(城乡失能老人)根据《日常生活能力评定量表》的评分情况及其他相关规定，视需要申请护理保险待遇。根据参保人的不同类型及其医疗护理需求，提供不同形式的医疗护理保险待遇和服务。医疗护理服务分为四类，四种不同护理形式有不同的参保类型要求、评估要求、补贴标准及其他准入和退出规定。

(1)专业医疗护理，指参保人住在定点医疗机构(医院)专护病房，得到为其提供的医疗护理服务，简称专护；专护指参保人得大病且病情尚不稳定，需要住院治疗。院护和家护指参保人因疾病、伤残等原因常年卧床已达或预期达6个月以上，生活完全不能自理。2016年，专护标准为170元/人(床)/天。

(2)护理院医疗护理，指参保人需要入住护理服务机构接受护理服务，简称院护；病情基本稳定，按照《日常生活能力评定量表》评定低于60分的条件，但是根据疾病附加条件项目不同，来办理院护或者家护。院护标准为65元/人(床)/天。

(3)居家医疗护理，指参保人居家得到医护人员上门提供医疗护理服务，简称家护；家护标准为50元/人(床)/天。

(4)社区巡护，即护理服务机构派员到参保人家中提供巡诊，简称巡护。2015年青岛市针对新增农村地区的覆盖对象，新增加社区/村卫生室巡护形式，扩大了护理保险制度覆盖面。巡护标准分为1600元/年(每周巡诊不少于2次)和800元/年(每周巡诊不少于1次)两档。

表1 青岛市长期医疗护理保险分类和标准

青岛市从基本医疗保险基金中定期划转部分用作长期医疗护理保险。长期医疗护理保险分为职工护理保险资金和居民护理保险资金。职工可按照规定申办四种护理保险的任何一种护理形式；居民分为一档缴费和二档缴费：一档缴费居民为可申办医护、院护和巡护中的任何一种形式，二档缴费居民(低收入人群和农村居民)可申办社区巡护。

护理机构根据护理服务期间实际发生费用，按照医保部门支付比例和个人支付的比例结算。支付比例如下：职工保险的范畴为保险支付90%的比例，职工参保人自负10%，即医保部门按90%比例报销职工参保保险。一档缴费居民和大学生等，医保部门按保险支付80%，个人自负20%的比例结算。长期医疗护理保险针对医护、院护和家护实行包干制。而为二档缴费居民和低收入人群新增设的巡护标准是，按照实际发生费用情况，长期医疗护理保险承担40%，个人自负60%，不设定额。保险报销比例和标准从2012年开始试点时到2015年正式启动后有所调整。

表2 青岛长期医疗护理保险各类护理人群费用支付比例

青岛市之所以可以建立长期医疗护理保险，又有其独特的条件：

第一，青岛市长期医疗护理保险的可行性在于其资金来源有保障。青岛市的医疗保险有充分的结余，可以把医疗保险的一部分资金，转移用来支持长期医疗护理保险的起步。而青岛市目前也制定了相关的费用缴纳的方案和办法，来确保今后长期医疗护理保险的资金可持续问题。

第二，青岛市有丰富的医疗和护理资源基础，确保提供相对充分的医疗护理服务。青岛市医院床位、疗养院、老年服务机构以及相关民营服务机构床位数量以及医护人员数量相对充分，可以保障长期医疗护理保险的服务落实。

第三，政府各部门之间的通力合作。长期医疗护理保险不仅医疗、保险等部门直接负责，还涉及到其他相关部门。青岛市人力资源和社会保障局联合财政局、民政局、卫生和计划生育委员会、老龄工作委员会办公室、总工会、残疾人联合会、红十字会、慈善总会等多个部门联合发布了《青岛市长期医疗护理保险管理办法》的通知，各部门共同参与，有效合作，整合资源，实现了长期护理保险这样一个共同的愿望。

因此可见，青岛市的做法，已经超越了如文件所说的“长期医疗护理保险”，已经到达了人社部提出的“长期护理保险制度”，并且也涉及到了民政部提出的长期照护保障体系的建设。因为青岛市不仅设计了资金保障，还在探索建立一个长期医疗护理服务的运行机制。青岛市人力资源和社会保障局2015年颁布了《长期医疗护理保险护理服务机构管理办法》，明确了组织机构和人员机制提供长期医疗护理服务。基于老人的不同的护理服务需求，需要有特定的服务人员、服务机构提供不同服务，构成一个服务运行体系。根据青岛市现行的城乡医疗体系，青岛市限定了相应的护理服务机构：二级以上住院定点医院符合条件的可承担专护业务；符合条件的专业护理服务机构和社区定点医疗机构可承担院护、家护和巡护业务，实行一体化管理的村卫生室限承担巡护业务。护理机构要和社会保险经办机构签署服务协议。护理保险费用实行定额包干的办法，根据护理服务形式、福利服务机构医疗资质与服务能力，确立包干标准。资金拨付标准与护理服务机构数量和服务质量挂钩。截至2016年3月，青岛全市共有的500多家获得资质的长期医疗护理服务机构中(包括医院和社区卫生站)，有498家已正式开展了专护、院护、家护、巡护等医疗护理业务。青岛市4000余家一体化管理的村卫生室从2015年起，按规定在农村地区承担巡护服务。

青岛市不仅把原有的医疗资源纳入长期医疗护理体系，还整合了整合和开发了闲置资源进入长期医疗护理保险服务体系。青岛市改造原有的医院、社区卫生站、疗养院等大量医疗机构，充分开发具有护理功能的专护、院护和家护床位。我们访问的青岛市第二护理院，原是海军疗养院，以前仅夏天忙碌一个月，空床位很多。这个疗养院部分地转变功能，成为具有医疗护理功能的护理院后，床位满员。住院老人平均年龄80岁。几年下来，第二疗养院已经服务了几千人。该院除了承担医疗专护的老人的任务外，还承担了居家护理的任务，提供方圆四公里服务半径区范围内服务圈的3000个失能老人的护理服务。护理院配备了专车，派医疗护理人员上门为老人提供居家医疗护理服务，包括简单康复，心理咨询等，并对其家属提供家庭护理的培训、指导和咨询。

除了把国家各部门、政府各级机构办的医疗和养老机构整合进入长期医疗护理保险制度中，青岛市还把民营资源也整合进入长期医疗护理保险制度中来，以弥补医疗护理资源的不足。济慈养老院最初是房地产公司投资2亿元建设的一个老年公寓，现在整合进入青岛市长期照护服务体系，承担了老年医疗护理的专护和院护的任务。民营机构进入了统一管理后，得到了政府社会保险经费的支持，也解决了政府床位不足和私营机构空床的问题。

青岛市研发了护理保险的智能终端的APP系统，它负责建立护理对象的电子档案，处理护理对象的信息(包括护理需求评估视频、指纹信息等)。随着APP移动办公系统测试和正式上线使用，在服务过程中，它可以自如转换各种护理服务机构和护理服务类型。在符合申请资格的情况下，根据被护理者身体条件和护理需求的变化，可以在不同护理形式之间便捷地灵活转换。如果失能老人需要居家护理，其医疗护理保险则打到承担该老人居家护理任务的医院或者社区卫生站的页面上。如果接受家护服务的受理人，突然疾病加重住需要进医院专门治疗，或者需要进入护理院接受住院护理服务，则医疗护理保险从网络体系直接打到医院或者护理院，老人立刻享受专护或者院护的标准待遇，家护待遇停止。反之，当老人转到居家护理时，医院的专护或护理院的院护标准服务停止。这种信息管理，保证资金透明，运行通畅。该系统还记录服务内容和过程，护理员持卡上门服务，信息直接传送对接。这个体系不仅方便了服务，还对护理服务机构医护人员护理服务有效监管。而长期积累形成的医疗护理保险的数据库，将为总结提炼、研究分析长护医疗保险服务提供有益的经验。

三、长期护理保险的功能并逾越保险

我们看青岛的长期医疗护理保险，首先有效解决了失能老人的医疗护理问题。让许多住不起院、无法接受医疗照护的失能人员能够接受医疗护理服务，缓解了城乡失能人员家庭的经济负担，弥补了医疗照护服务的不足，提高了受护理者的医疗护理保障。同时，青岛市的长期医疗护理保险是一个覆盖城乡的制度。青岛市把农村老人也纳入长期医疗护理保险体系，实现了长期医疗护理保险制度参保对象上的城乡全覆盖，成为全国第一个城乡参保人实行长期医疗护理保险制度的地区。青岛市规定参加职工社会医疗保险、居民社会保险的参保人，按规定纳入长期医疗护理保险覆盖范围。2015年青岛市从针对城镇参保人扩大到农村参保对象，实现了三险合一，城乡统筹。青岛市的覆盖人群约计380多万城镇职工和居民医保参保人，惠及城镇失能人员的目标群体约3万多人*引自《关于城乡统筹背景下青岛市长期医疗护理保险制度实施情况的调研报告》，内部交流材料。。截止到2016年中期，青岛长期医疗护理保险覆盖面已经增长到802.8万人(职工316.6万人，居民486.2万人)；政策惠及的目标人群从原先3万多名城镇失能人员扩展到9.4万名城乡失能人员(城镇约3.1万人，农村约6.3万人)。

青岛市调整调动资金和机构，让资源有效有机地整合进入长护医疗服务体系。青岛市改革了医保资金的使用，调整了疗养院、医院等机构功能，并把民营资源整合进入了长期医疗护理保险服务体系。青岛市把住院治疗经费改为长期医疗护理保险，长期住院转换为护理院、居家护理服务，这些转变后的服务费用低于医院的床位费，节约并合理配置使用医保资金，大大提高了资金使用效率。青岛市同时让闲置资源有效地整合进入长期医疗护理服务体系中。青岛市将长期医疗护理需求而非医院住院治疗需求的在床者从医院中分离出来，提高医院病床的周转率和利用率，解决急性或重大病患入院难的问题。其次，让医院和相关疗养院、护理院的床位使用率有效、充分地提高。再次，青岛市把国有医疗资源和闲散的民营医疗护理资源整合纳入了一个体系，充分调动整合和使用了闲置资源。

青岛市探索专业的、科学的长期医疗护理服务制度，初步建立了一个合理、有效的医疗护理服务体系。首先，青岛市的长期医疗护理保险制度把入住医院治疗和长期医疗护理分开，把护理院及居家护理的医疗护理体系和住医院治疗制度区别开来，并明确划分了二者的界限。其次，根据医疗护理需求，制定了该市的医疗护理机制，划分了专护、院护、家护和巡护四种护理模式，提供不同形式的医疗护理。这些划分对高龄和失能老人的医疗需求更有针对性，医疗护理服务的分层建制让护理的形式更专业化，层次化，多样化。第三，该制度把医院、护理院、居家和社区等处所机构设施链接成为一个网络，四种护理形式做到了有效地无缝衔接，各不同服务机构职责明确，并且各部门的多种资源互为补充。由于医疗护理的资金和专业独立，医疗护理的分工做得更细，机构更加有效，推动了医疗护理服务的专业化。

青岛市推动了社区为依托的养老服务体系的建设。青岛市长期医疗护理保险的探索做到了两点：医疗护理服务从医院转移到社区，从机构辐射社区。青岛市建立长期医疗护理保险服务的同时，建立以社区(含农村卫生室)的“医养康复”一体化的服务平台，由医院、护理院、社区卫生站、家庭构成的医疗护理服务体系在社区建立起来，形成了网络化覆盖。例如青岛市在建设“院护”这个环节的时候，就充分发挥了福彩南山养老院的机构在社区辐射作用。该养老院有1242张床位，过去主要负责政府托底的生活困难和身体困难的老人，入住率达100%。现在南山养老院不仅承担应有的院护责任，还承担了服务区域内家护和巡护的任务。青岛市这样的做法，推动了基层社区的养老服务机构和医疗服务机构的建设和发展，促进了养老服务体系的完善，也培育了基层专业医护人员队伍的成长。

人社部提出的推动探索建立长期护理保险制度，是探索建立以社会互助共济方式筹集资金，出发点是解决长期失能人员的生活照护和医疗护理的资金问题。青岛市长期医疗护理保险的做法和意义超越了资金体系的建设，正如青岛市长期医疗护理保险管理办法条例的总则所说：“促进‘医养康护’相结合的新型服务模式的形成和发展，保障失能人员基本医疗护理需求”*《青岛市长期医疗保险管理办法》。。青岛市在解决资金、护理问题的同时，也在探索长期护理的服务的模式。那么，一涉及到服务机制，就触及到长期照护保障体系。

四、勾勒长期照护保障体系的框架

(一)长期照护保障制度框架与内涵

2016年民政部提出建立老年人长期照护保障体系的具体内涵是：重点保障失能、半失能老人的生活照料、康复护理、精神救济和安宁疗护等长期照顾服务*民政部：《将推动建立老年人长期照护保障体系》，新华网：http://news.xinhuanet.com/2016-10/31/c_129344677.htm，2016年10月31日。。民政部的限定补充了失能老人生活照护的部分。长期照护服务体系应该包括对失能老人的医疗护理和生活照护，同时包括长期照护保险和长期照护服务。

长期照护的概念来自西方发达国家，他们最初把长期住在医院的老人转到社区内护理，融入常规的社会服务体系，从纯医疗护理转为医养结合的服务，产生出了长期照护服务的内涵*Jorma Sipilä Ed, Social Care Services: The Key to the Scandinavian Welfare Model. Ashgate. Ann, McDonald, 1999, Understanding Community Care, Palgrave, 1997, p190.。所以，经常这样讨论失能老人长期照护的概念：它是老人离开医院治疗后的继续服务，即由基本的生活照料、健康护理和康复组成的社会服务。对失能老人的长期照护服务出现并拓展延伸，包括了长护保险等资金问题的介入。例如，日本于2000年开始实施的长期照护保障制度(Japanese Nursing Care Insurance System)*铁木尔、高利套：《日本介护保险制度初探》，《政法学刊》2016年第1期。，我们翻译为介护保险制度。其《介护保险法》这样解释长期照护制度：介护的具体内容有居家介护、设施介护服务和费用承担等。这个保险不仅包括了资金，也涵盖了服务。我国长期医疗护理保险出发点就是解决资金来源问题。但是长期照护保障体系不仅只是融资部分。一个完整的长期照护保障体系，除了资金外，老年社会服务体系的完善才能保障长期护理服务的运行与落地。一个完整的长期照护保障体系应该具有以下内容和特征：

资金和服务结合。长期照护保障体系应该由两部分组成，长期照护资金保障(在这里是保险制度)和长期照护服务制度。根据国际经验，长期照护筹资的方式也涵盖多种：有社会保险、税收、私人缴费、基金等*Ann, McDonald,Understanding Community Care, Palgrave,1999, pp6-9.。我国长期照护保险制度是对医疗护理和生活护理的资金保障或者筹资体系。失能老人的长期照护保障体系除了长护保险之外，还需要一个服务提供体系，即提供老年需要的社会服务。长期照护服务体系指为需要长期照护的老人生产和提供所需的医疗、护理和康复服务。其服务提供方式包括社区、居家、以及各种医疗和护理机构等提供的服务。这两部分加在一起，才能有效地解决资金和服务的问题。

图1 长期照护保障体系图解

医养结合：医疗护理和生活照料结合。长期照护保障体系包括有长期医疗护理保险和长期医疗护理服务；除此以外，护理保险和服务还要加上生活照护和康复服务的内容，即有效地融合和衔接医疗护理和生活照护的问题。所以，总结归纳长期照护服务体系：为失能老人提供的长期照护保障体系的服务涵盖：医疗护理+生活照护+康复服务。

(二)长期照护保障体系的特征

建设我国的长期照护保障体系需要明确哪些问题？

第一，长期照护保障体系是国家社会福利制度的一部分。首先，长期护理保险是国家的社会保障体系的一部分。我国的社会保障体系以收入保障和社会保险的形式保障了居民的生活水平。医疗护理保险、长护保险和养老保险、医疗保险一样，从不同的侧面保障了老年人晚年的生活。长期照护保险首先在西方国家尝试有效并得到提倡，例如在OECD国家，2008年长护保险占GDP的平均比重是1.2%，一些国家已上升到1.5%—2%。长期医疗保险、长期照护保险是一种社会保险，即大家集体出资建立一个风险危机处理机制，储蓄出资给可能遭遇风险的人。它不是由市场支配的商业保险，也不是个人为自己的储蓄。它的建立是国家提倡的，是国家根据社会经济的发展，为了满足人们的基本需求而建立的社会福利制度。它应该是具有社会主义特色的我国的社会福利制度的一部分。其次，我国的社会福利体系正在超越社会救助、社会保险，而向社会服务拓展。长期照护保障体系是我国社会服务体系的一部分，特别是老年社会服务体系的一部分。国家的社会服务体系由诸多部分组成，包括儿童、残疾人、妇女和其他弱势群体即所有需要帮助的人的服务，但是老年社会服务是最重要的一部分*Jorma Sipilä Ed,Social Care Services: The Key to the Scandinavian Welfare Model. Ashgate, 1997.。长期照护服务就是为老年群体中更特殊的群体提供特殊的资金保障与特殊服务的那部分，它是老年社会服务体系的组成部门。它也被纳入养老服务框架里，是社区、机构和居家服务的内容。我国许多地方建立高龄补贴制度、贫困老人的救助制度等政策，这些是社会福利制度的不同侧面的反映。而长期照护保障制度，则意味着当所有的人在年老的时候面临失能失智风险的风险可能，能够得到资金支持和服务的保障。

第二，长期照护保障体系的特征：适度普惠。长期照护保障制度是国家建立社会福利制度的一个组成部分。它是一种普惠性的社会福利制度。我国的社会福利制度正在经历一个从补缺型到适度普惠型的转变。这意味着从单纯的救济、保险等收入保障，转变为提供社会服务保障；把仅仅保障三无人员和社会弱势群体为主要目标转移到服务于全社会所有有需要的人。之所以是普惠的又一点是，它包括所有的人而不是部分的职工和有收入的人。长期照护服务体系就是这样一个提供给所有有可能、有需要的老人的普惠计划，将会让每个有可能遭遇失能风险的老人都可以使用，人人共享。这样保障方式会凝聚和团结各收入群体，让社会整合为一体。

五、在长期照护保障体系框架下分析青岛的案例

我们检查关于失能老人的保障政策发展，看到这样一个路径：从长护医疗护理保险，到长期护理护保险，再到长期照护保障。这在内容上是从医疗护理的资金保障，到医疗和生活照护的资金保障，再到医疗和照护的资金保障与服务体系这样一个体系不断完善的过程。

在当前的形势下，评议青岛方案的不完善是不公正的。因为，任何分析不能离开开拓者所处的发展阶段。但是如果分析青岛的问题，给后来更多的加入者提供一个参考也不失为。这些不足并不能抹杀作为青岛开拓者的创新。长期照护保长期医疗护理保险是一个社会保险，所谓社会保险的特征就是一个全社会共同负担，任何人遭遇风险都就可以得到庇护的制度，即一个普惠的政策。但是，根据青岛市长期医疗护理保险的资金使用比例分析，职工、城镇居民的保险受惠比重，城郊、城乡服务机构的设置，以及一些人得不到长期医疗护理的服务，特别是农村失能老人与城区人口比较下接受医护、院护和家护的相对困难，发现在现有条件的局限下，该制度还存在政策的相对欠公平，并不是一个适度普惠的制度。长期医疗护理保险作为一个社会保险，设计上还存在缺陷，覆盖面。

首先表现在保险资金上，青岛市长期医疗护理保险城乡和区域之间享用不平衡。青岛市建立的覆盖城乡的长期医疗护理保险制度，并没有做到保障与服务的城乡均等化。青岛市享受保险的数据为：2015年1至6月，四项护理业务共20897人，4.68万人次，306.5万个床日，护理保险实付1.66亿元。其中，职工18010人，占86.2%，270.5万个床日，占88.3%；居民2889人，占13.8%，36万个床日，占11.7%(表3)。农村的长期医疗护理保险的服务形式多为巡护，巡护所占床位和资金比例及其所支付的资金最少，因此得到的服务也最少(表4)。从不同人群享受待遇人数和床日所占比重，和不同参保群体及相应失能人员享有长期医疗保险的对比，可见青岛市长期医疗护理保险的不同群体的参保的比重明显不平衡，设计使其受用者多为职工，其次是居民，原新农合参保人限于其参保类型实际受益还很少，农村居民成为最少受惠者。

另外，在保险服务上机构资源城乡配置不均衡。调研结果显示，专护、院护和家护的服务机构多集中在城市，而这些机构的花费总共占据全部支出的90%以上的比例。根据当地的实施报告，按照业务类型结算床日数：专护14.5万个床日，占4.7%；院护21.9万个床日，占7.1%；家护255.7万个床日，占83.3%；巡护14.7万个床日，占4.8%。按照统筹实付结算：专护实付2183.5万元，占13.15%；院护实付1273.46万元，占7.67%；家护实付1.31亿元，占78.86%；巡护实付53.88万元，占0.33%*参见《关于城乡统筹背景下青岛市长期医疗护理保险制度实施情况的调研报告》，内部交流材料。(见表4)。根据表4的调研数据分析，医院专护的资金高于其所占比例，这说明院护的花销占的比例大大。家护的床位比例高于所花费的资金比例，其支出比例相对小一些。而农村巡护所支付的费用最少，所占的比例非常小。

表3 2015年1—6月职工与居民享受护理保险人数及比例

表4 四种护理保险比重及资金支付比例

那么我们需要看看占有99%资金的医院专护、院护和家护服务的具体分布。实地调查结果显示：长期医疗护理保险的服务提供以市内六区为主。2015年，医疗专护机构和服务运行主要在青岛市本级；院护机构则多数分布在市内三区：崂山和城阳各2家，以及黄岛、莱西、平度各1家。开展家护及巡护业务的主要集中在市内六区(共434家，占98.2%)，胶州4家，平度3家、即墨1家，莱西未开展*参见《关于城乡统筹背景下青岛市长期医疗护理保险制度实施情况的调研报告》，内部交流材料。。农村卫生室“巡护”的护理服务仅仅占用了不到1%的长期护理保险资金。农村的失能老人难得到应该得到的医疗护理，难以在家门口享有院护和家护的长期医疗护理服务，贫困的家庭的失能老人只能选择巡护。因此，长期医疗护理保险还远远不能满足农村长期医疗护理服务的需求。虽然城乡全覆盖的体系将大量农村失能人员纳入长期医疗护理服务的受用者，但政策具体落实设置时，没有把郊区的机构纳入专护、院护和家护的长期护理服务体系，在运营补贴、医保额度、医养结合床位补贴等方面和青岛市内的标准不一样，长期医疗护理保险在农村和郊区得不到落实，限制了该制度在郊区市和农村地区的拓展和目标人群受惠。还有一些人被长期医疗护理保险制度排斥在外。因为青岛市长期医疗护理保险制度设置的目标人群依旧相对受限，造成相当部分的失能老人不能得到医疗护理保险和相应服务。很多需要接受长期医疗护理服务的参保人(如患慢性重病的半失能人员等)，由于长期医疗护理保险制度的筹资因素，难以纳入长期医疗护理保险的保障对象之中，无法享受的医疗护理服务。对于确实有需要的家庭，还没有完全解决医疗专护与家护的问题。

青岛市长期医疗护理保险还不是真正意义上的医养结合。根据青岛市的长期医疗护理保险保险的探索经验，可见：首先，其资金是医疗护理，服务也是医疗护理服务而非生活照护服务，没有把生活照护纳入保险和服务体系。目前有限地进入长期医疗护理保险服务的机构，也是其必须附有医院配置，才能承担医疗护理。因此，没有做到真正意义上的医养结合。其次，青岛市在城镇基本医疗保险制度框架内建立长期医疗护理保险，保留了原保险的特征与问题。原医保框架筹资主要来自城镇基本医疗保险，护理保险主要覆盖人和政策惠及的目标人群依旧主要是城镇职工。因此，青岛市长期医疗护理保险是长期照护保障体系的一部分，是该体系的前期和医疗护理保险部分的探索，是向长期照护保障体系进发的第一步。所谓医养结合，即医疗护理与生活护理在老年服务体系中的有机结合和无缝衔接。青岛市有了长期医疗护理保险资金，并分层次有了四个医疗护理服务体系。但医疗护理保险的确名实相符，限定在医疗护理领域之内，而生活照护服务相应缺失。

目前青岛的长期医疗护理保险体系，虽然在办法总则中说，“促进‘医养康护’相结合的新型服务模式的形成和发展”，但核心是“保障失能人员基本医疗护理需求”。因此，医疗护理和生活服务还没有很好地结合。目前许多承担专护和院护的机构，专护的服务仅仅提供医疗护理(护士)服务，而不包括生活护理服务。例如，在青岛市第二护理院调研，发现该院的的医务护理工作由本院护士承担，而生活护理则依旧由老人家庭自己去雇护理员(护工)，费用自己承担。虽然疗养院给家属自雇的陪床护理人员做护理培训，但是不在政策设计内，属于医疗护理机制以外。医院没有把生活护理纳入长期医疗护理保险服务的体系中，对生活服务和资金没有计划。他们解释，长护保险经费只有医疗护理，没有包括生活护理。承担上门家护的服务的人员多为医院和卫生站的护士，而没有生活护理员的设置，她们提供的也多为医疗护理而非生活护理。第二护理院说在等待民政局的文件，批复他们有自己建立护理员队伍的权限，即护理经费的收取由医院承担，这样就可以把护理工作和目前的医疗工作更加紧密有效地结合起来。而医养结合政策的制定，仅仅在一个疗养院是难以解决的，需要全市统一协调。

六、结语：探索建设我国的长期照护保障体系

2016年6月，国家人社部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》决定在河北省承德市、吉林省长春市、上海市、重庆市等15地开展长期护理保险制度试点。青岛市的长期医疗护理保险为探索我国的长期照护保障制度走出了可喜的的第一步。其具有开创性、探索性经验，对下一步全国范围内长期医疗护理保险和服务制度的探索无疑具有借鉴意义，在制度设计和制度运行两方面都可为全国长期护理保险提供借鉴；而青岛市的缺陷与问题，也给了其他试点地区探索和开创的空间。试点期间，除了探索青岛经验特殊性，即医疗保险的剩余，对于全国其他地方的资金来源及可持续性分析之外，还有更多的具有普遍意义的问题需要解决。

我们要逐步建立和完善符合我国特色的长期照护保障体系。这个体系即包括个长期护理保险，也包括生活护理资金的支持；它保障了护理资金，也包括建立医疗和生活服务在内的长期照护服务制度。因此，长期照护保障体系是一个为失能的老人提供一个长期医疗护理和生活照顾的资金保险和服务保障的体系。

由于是国家社会福利制度的一部分，是适度普惠的社会政策，那么长期照护保障体系的制度建设应该是政府主导下多部门的合作。长期照护保障制度是需要许多部门参与的制度：医疗、民政、社会保障、老龄委等等。它是一个涉及不同部门、各级政府的工作，业务是交叉的，需要需要各部门业务协调配合与通力合作。要整合资源，互为补充、相互支持，形成合力，取得最大的社会和经济效益。长护保险条目的设置，不仅是融资，还包括科学地商定设定哪些内涵属于长护保险的涵盖和服务项目，特别是长期照护中医养结合的部分，需要卫生部门和民政部门以及老龄委的密切合作。要建立健全长期护理服务体系运行的网络。长期照护服务的运行机制是资金、服务的融合，有社保、医疗、民政各部门的链接，有由不同性质机构(医院、护理院)、社区(日间照料中心、活动中心、综合服务网点)、居家和服务人员等搭建的平台网络完成。要建立准入机制、运营机制和评估体系，形成一个产入产出有效有机的体系。

长期照护保障制度也需要多方承担责任。长期照护服务制度是政府、社会、企业和家庭多方参与、共同负责的制度。在我国谈它是国家普惠性的福利制度，社会上会常常产生错觉，认为福利就是国家拿钱国家负全面责任。普惠性的福利是一种制度型的制度，国家立法建立制度，国家出台政策，而地方政府建立规章制度和执行。当然，在我国，需要国家在税收的基础上，加大社会支出的比重，但是这个福利制度依旧要依靠每个个人的支付、企业雇主的支付以及地方政府的投入。每个收益人本身及家庭成员应该是首要责任人，承担不可推诿的责任，在可能的情况下，支付长护保险并参与与承担老年亲属社会服务中体系。

在目前有关部门推行长期护理保险的时候，建议强调探索建设长期照护保障体系，即在结合医疗护理和生活照护的前提下，统筹医疗护理和生活照护资金，整合医疗护理(护士)和生活护理(护理员)的队伍，以及统合医疗部门和民政部门资源的资源，建立有效的长期照护服务运行机制。具体来讲，首先，这些探索不仅仅是医保参保人员的范畴，而是要探索一个覆盖全体有需要的人，覆盖职工与居民、横跨城乡的一个长期保险制度。第二，这些探索需要做的是不仅仅是医疗护理保险，而应该是一个完整的包括生活与医疗在内的照护保险。第三，它不仅需要解决资金保险问题，也需要建设一个完整的老年照护服务体系。这个服务体系需要专业化服务的生产。第四，为了长护服务机制的完善，还有许多管理的技术性问题，如准入评估、服务生产提供的有效、服务产出评估等。各地在探索的同时，也要借鉴国际的经验和教训。国际社会比我们做的早，有不同的长护保险和服务制度的模式。在全国试点推行长期照护保险制度的过程中，会面临且尤其需要重点解决筹资的问题和医疗资源(包括床位和医护人员队伍)的问题，需深入研究相关配套制度的制定与出台。随着这些探索的深入，我国许多试点将会超越青岛市的做法而形成创新的经验，长期照护保险制度将会更加完善，而长期照护服务保障体系将得以建立。

2017-07-27

潘 屹(1957—)，女，中国社会科学院社会学研究所研究员，哲学博士，主要研究方向为社会政策。

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1003-4145[2017]11-0072-08

(责任编辑：陆影)