乳腺良恶性病变术前影像学评估的价值研究

史天亮,罗应斌△,曾 畅,李群英,李继亮,张吉美，朱 剑

(贵州省铜仁市人民医院：1.放射科；2.超声诊断科 554300)

乳腺良恶性病变术前影像学评估的价值研究

史天亮1,罗应斌1△,曾 畅2,李群英1,李继亮1,张吉美1，朱 剑1

(贵州省铜仁市人民医院：1.放射科；2.超声诊断科 554300)

目的探讨多普勒超声、钼靶及MRI对乳腺良恶性病变的临床价值。方法收集2010年5月至2015年5月贵州省铜仁市人民医院78例乳腺良恶性病变患者，术前均进行多普勒超声、钼靶及MRI检查，回顾性对照分析其在乳腺良恶性病灶的检出率、病变范围、病灶数目及腋窝淋巴结情况的诊断准确性。结果钼靶诊断良性准确率为89.23%(58/65)，恶性准确率为61.54%(8/13)；超声良性准确率为90.76%(59/65)，恶性准确率为69.23%(9/13)；MRI良性准确率为98.46%(64/65)，恶性准确率为92.31%(12/13)，MRI明显高于其他两者，比较差异有统计学意义(P<0.05)；钼靶和超声在准确度上相似，而MRI准确度较高，为97.43%。结论多普勒超声、钼靶及MRI检查对乳腺良恶性病变各有优势，MRI最佳，建议联合三种方法检查。

超声检查，多普勒，彩色；钼靶；磁共振成像；乳腺良恶性病变

乳腺病变是女性常见病、多发病之一。近年来，乳腺疾病的发病率具有逐年升高趋势，显著日趋年轻化，严重地影响女性的生理和心理健康[1]。目前对乳腺病变常用的方法是影像学检查，其中乳腺钼靶X线摄影仍然是乳腺癌早期诊断首选方法，但对致密型乳腺不典型或微病灶，以及多中心、多灶性病变有一定局限性。多普勒超声能显示乳腺形态学变化，其局限性和乳腺钼靶类似。而MRI检查有极高分辨率，能很好地显示血流动力学特点，还可显示出病灶形态学和信号特征。传统单一的钼靶或彩色多普勒检查结果对乳腺病变的治疗和手术方式的选择有着极大影像，对乳腺病变的良、恶性判断存在一定的误差[2]。本次研究就通过钼靶、多普勒超声及MRI对乳腺病变的观察，以提高对乳腺良恶性病变术前评估的影像诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2010年5月至2015年5月贵州省铜仁市人民医院78例乳腺良恶性病变患者，年龄34～69岁，平均(56.2±3.8)岁；所有患者均行手术治疗，术后行病理切片检查确诊。

1.2方法

1.2.1仪器 钼靶机采用全数字化钼靶乳腺机(美国Hologic LORAD Selenia ASY-01427)，常规拍摄轴位和斜位片，观察肿块的部位、大小、形状、密度、边缘和有无钙化、皮肤及乳头情况。超声诊断仪采用GElogicS8型，采用直接检查法，以乳头为中心放射状序贯扫描，观察肿块部位、大小、形态、边界、内部回声、有无包膜、钙化、侧方声影、后方声衰减和肿块纵横径比等声像图特征，同时对患侧腋窝淋巴结进行探查，最后观察肿块内部和周边血流，取最丰富处进行脉冲多普勒取样，测定血流阻力指数。磁共振检查采用飞利浦Achieva1.5T、西门子1.5T超导磁共振成像扫描仪，应用乳腺专用相控阵表面线圈。患者取俯卧头先进位，乳腺自然放置于乳腺线圈孔洞内，常规进行横断面、矢状位、冠状位检查。增强检查对比剂采用Gd-DTPA，剂量为0.1 mmol/kg，行多期动态扫描，应用MRI自带软件自动生成时间-信号强度曲线。3种方法病灶精准解剖定位，记录病灶具体空间位置，距乳头的距离，距皮肤的距离，位于几点钟方向，根据术前情况选择手术治疗。以术后病理结果为金标准，将3种影像诊断方法对乳腺良恶性病灶的检出率、病变范围、病灶数目及腋窝淋巴结情况进行对比。

1.2.2诊断标准 (1)钼靶诊断符合2条直接征象或1条直接征象加上2条间接征象则为恶性病变，直接征象：肿块或结节影、边缘模糊不规则、毛刺及分叶征、细微钙化灶。间接征象：有漏斗征、局部皮肤增厚、乳头内陷、肿块周围粗大血管影、大导管相。(2)多普勒超声恶性病变标准声像图上肿块呈不规则，边缘为“锯齿状”“蟹足样”改变，有沙粒状钙化，肿块无包膜，回声不均匀，有不规则血管结构，阻力指数为0.7以上。(3)MRI显影乳腺内异常信号肿块，形态不规则，或有毛刺，和周围组织边界不清楚，增强扫描为病变呈不均匀强化，则为恶性病变。余为良性病变。

2 结 果

2.178例乳腺病变的病理结果比较 良性病变65例，恶性病变13例；病理分型中良性病变有纤维腺瘤19例，乳腺增生20例，乳腺腺病9例，囊肿9例，乳腺炎8例；恶性病变有浸润性导管癌5例，浸润性小叶癌5例，腺样囊腺癌3例。

2.23种方法对乳腺病变影像学比较

2.2.1钼靶检查 良性病变肿块67个，肿块周围毛刺征和晕征(0)、微钙化(17.2%)；恶性病变肿块26个，钙化明显(98.4%)、肿块边毛刺征(89.9%)、晕环(61.2%)。

2.2.2超声检查 良性病变超声共发现肿块71个，形态多规则或欠规则(88.9%)、边界清(69.7%)、纵横比小于1(100.0%)、肿块内部和周围可见有血流信号影(68.3%)、无腋窝淋巴结转移；恶性病变中肿块28例，多表现为形态不规则(98.9%)、边界不清(94.5%)、无明显包膜(100.0%)、纵横比小于1(67.2%)、肿块内部和周边可见血流信号(81.4%)、部分肿块内有微钙化(39.7%)。

表1 3种影像学和病理结果比较

2.2.3MRI检查 良性病变和周围乳腺组织接近(98.3%)、边界光滑(89.9%)、小叶状(17.8%)、呈轻-中度强化(90.5%)、增强缓慢且持续，DWI-ADC曲线为Ⅰ型(91.4%)；恶性病灶边界模糊(98.3%)、形状不规则(89.9%)、毛刺征(95.7%)、注射造影剂后2～3 min强峰值后迅速下降，DWI-ADC曲线为Ⅱ～Ⅲ型(97.9%)。

2.33种影像学和病理结果比较 钼靶诊断良性准确率为89.23%、恶性准确率为61.54%；超声良性准确率为90.76%、恶性准确率为69.23%；MRI良性准确率为98.46%、恶性准确率为92.31%，MRI明显高于其他两者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.43种影像学敏感性分析比较 钼靶和超声在准确度上相似，而MRI准确度较高，为97.43%。见表2。

表2 3种影像学敏感性分析比较

3 讨 论

3.1钼靶对乳腺病变的检查 钼靶对乳腺良恶性病变主要从肿块的形态、边缘、分布和微小钙化和乳腺结构等方面进行分析，恶性病变直接征象为肿块边缘不清楚，边缘毛刺或分叶，内见细微钙化灶。考虑到乳腺钙化是钙盐结晶，往往发生在癌细胞边缘坏死区域，故钙化是钼靶诊断乳腺恶性病变的又一大重要指征，其最大优势在于发现有微小钙化灶的临床早期乳腺癌[3]。有研究报道对乳腺恶性病变另外一个重要特点是要进行临床查体，对乳头凹陷、局部皮肤增厚和肿块周围粗大血管等则要提防恶性病变可能性较大[4-5]。在本次研究中误诊的12例乳腺病变均是由于在钼靶片上由于腺体较致密，局部结构紊乱，加上病变边缘显示模糊，误诊为增生或恶性病变，另外一个因素就是和临床阅片经验有关。

3.2超声对乳腺病变的检查 多普勒超声诊断乳腺良恶性病变主要从两个方面着手，一个是从肿块的形态、边缘、分布和乳腺结构等方面，另外一个是肿块内部和周围血流[6]。有文献报道采用Adler进行定量血流分级，其中2级为中量血流、可见一条主要血管，其长度超过病灶半径；3级为血流丰富，可见4条以上血管，或血管相互交通，交织成网状或血流形态紊乱[7-8]。乳腺癌的超声影像为肿块边界不清楚，形态不规则、边缘毛刺状、分叶状，纵横比在1以上，肿块内部回声为不均匀低回声，部分钙化或后方回声衰减。而良性则纵横比在1以下，且形态规则，肿块边界清楚，内部回声均匀。彩超对乳腺病变具有方便、经济和无电离辐射优点，其缺陷是对脂肪组织丰富病灶难以显示清楚，特别是对较小病灶显示不佳。且对部分浸润性导管癌患者对肿块位置显示不清楚，超声不能显示整个乳房，这也是缺陷之一。

3.3MRI对乳腺病变的检查 MRI诊断乳腺良恶性病变是因为MRI具有多方位、多参数成像以及对软组织的高分辨率的特点。有研究报道MRI对乳腺病变检查的灵敏度在96%以上，本组研究病例中，灵敏度高达98.46%[9]。MRI不仅能敏感的检出乳腺病变，更重要的是能准确地观察病灶的形态、大小、数量、血供以及对腋窝淋巴结的评价。荆彦平等[10]认为，在乳腺癌的影像学检查中，MRI对病变大小、多灶、多中心病变及腋窝肿大淋巴结检出的灵敏度、准确率高，漏诊率低。

综合以上影像学特点，考虑到BI-RADS分型中Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ型多数为育龄期妇女，腺体致密，腺体和肿块在钼靶上为高密度影，病变轮廓显示差，超声则为低回声，且腺体高回声，故对比度高，故要两者结合使用。而对Ⅱ～Ⅲ型患者，考虑多数为老年人，以脂肪组织为主，显示为低密度，肿瘤为高密度，故要优先进行钼靶检查，观察病变是否有无血流则结合超声[11]。而考虑到MRI能三维成像，显示病变部位准确，对乳腺高、深位病灶显示好，多中心、多病灶以及对腋窝、胸骨后、纵隔淋巴结转移等均有很好敏感度，能为乳腺癌准确分期和治疗方案提供可靠依据[12-13]。故对钼靶和超声诊断意见不一患者还要进一步MRI检查，提高对乳腺良恶性病变术前影像学评估的诊断价值。

[1]周海鹰，陈天武，张小明．乳腺血供不对称性增加及邻近血管征鉴别诊断乳腺良恶性病变[J].中国医学影像技术，2016，32(6)：900-904．

[2]毛亚锦．超声联合钼靶X线在乳腺肿块性病变的定性诊断中的应用价值[J]．重庆医学，2014，43(26)：3507-3509．

[3]安静，夏玉军．MRI、超声及钼靶在乳腺肿块大小测量中的比较[J]．中国医疗设备，2016，31(5)：67-69．

[4]张新飞．探讨多普勒超声、钼靶X线及MRI在乳腺癌诊断中的应用价值[J]．中外医疗，2016，35(5)：187-189．

[5]米和伟，施亚玲．彩色多普勒超声对乳腺良恶性肿瘤的鉴别诊断分析[J]．现代医用影像学，2014，23(5)：588-589．

[6]王怡，张欢，唐蕾，等．常规超声、钼靶和磁共振对腋窝淋巴结状态的诊断价值评估[J]．中国超声医学杂志，2014，30(5)：391-394．

[7]张传芸，陈国庆．乳腺钼靶与超声联合检查在早期乳腺癌筛查中的应用[J]．实用临床医药杂志，2015，19(3)：30-32．

[8]王单，沈文状，王建华，等．乳腺专用伽马成像、钼靶和高频超声在乳腺癌诊断中的对比研究[J]．临床外科杂志，2014，22(7)：514-516．

[9]Mann RM,Bult P,Van Laarhoven HW,et al.Breast cancer size estimation with MRI in BRCA mutation carriers and other high risk patients[J].Eur J Radiol,2013,82(9):1416-1422.

[10]荆彦平，高峥嵘，骆宾，等．MRI、钼靶摄影、超声对乳腺癌术前评估的价值及比较[J]．现代肿瘤医学，2015，23(3)：400-403．

[11]陈维萍，富威东．对比乳腺钼靶与超声在乳腺原位癌早期浸润诊断中的应用[J]．中国医药指南，2015，6(31)：152．

[12]李荣秀，宋立江，苏国华，等．MRI对钼靶BI-RADS Ⅲ～Ⅳ级乳腺病变患者的诊断效能对比[J]．西部医学，2016，28(4)：534-536．

[13]李佳庆，杨振江，杨东炜，等．超声与钼靶应用BI-RADS分级对乳腺肿物诊断价值的对比研究[J]．中国现代医生，2015，53(29)：92-95．

史天亮(1973-)，副主任医师，本科，主要从事神经、胸部放射诊断研究。△

，E-mail:439842475@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.034

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1671-8348(2017)28-3986-03

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2017-06-16)