TPR模式在心内科老年住院患者跌倒管理中的应用*

戢 芳，陈贵华

(重庆医科大学附属第二医院：1.护理部；2.呼吸内科 400010)

TPR模式在心内科老年住院患者跌倒管理中的应用*

戢 芳1，陈贵华2△

(重庆医科大学附属第二医院：1.护理部；2.呼吸内科 400010)

目的探讨患者安全通报系统(TPR)模式在心内科老年住院患者跌倒安全管理中的应用。方法采用便利抽样的方法,运用TPR模式对2015年10-12月该院心内科218例老年患者进行回顾性分析，建立个性化方案，选择2016年1-3月心内科201例老年患者进行干预，比较应用TPR前后的实施效果。结果干预后患者的跌倒发生率低于干预前，干预前后护理人员的跌倒风险管理能力及职业认同感比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论TPR模式有效地降低跌倒发生率，提高护理人员的跌倒风险管理能力及职业认同感。

TPR模式；跌倒；心内科；老年患者

跌倒是指患者突发不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上[1]。随着社会人口老龄化的加速，老年人已成为跌倒的高危人群。心内科由于老年患者多、病情复杂、口服药物种类多、开展介入手术多等特点，成为医院内发生跌倒事件的高危科室[2]。患者安全通报系统(Taiwan patient safety reporting system，TPR)作为一种“鼓励建立自愿性的外部报告系统”，于1992年建立于中国台湾，所采用的个案学习方式为回顾性收集患者安全相关资料，内容包括个案描述、问题分析、学习重点等，建立个性化教育模式进行分享与延续运用，旨在进一步营造安全就医环境。为探索该系统在临床防范跌倒质量管理中的效果，本研究引入TPR模式，对本院心内科住院患者跌倒安全事件进行防范与处理，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样的方法，抽取2016年1-3月入住本院心内科201例老年患者为干预组，患者男112例，女89例，年龄(69.20±7.34)岁。回顾性收集2015年10-12月心内科住院患者218例老年患者为对照组，男124例，女94例，年龄(68.70±8.96)岁。纳入标准：(1)60岁以上；(2)日常生活能力自理；(3)无理解、记忆为等认知障碍；(4)无视力障碍；(5)知情同意。两组年龄、性别、文化水平等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。抽取2016年1-3月干预组患者的责任护士35名。纳入标准：(1)干预组患者的责任护士；(2)知情同意。

1.2方法

1.2.1组建TPR个案学习分析团队 小组成员由8人组成，包括护理部质控组成员、心内科护士长及责任组长，要求成员本科以上学历，具有5年以上工作经验，熟悉护理分析管理组织流程及接受TPR模式培训。

1.2.2回顾性查阅跌倒个案 查阅2015年10-12月不良事件网络直报系统跌倒事件上报报表，通过报表信息列出心内科跌倒事件个案描述列表，包括发生时间、地点、患者年龄、性别、诊断，入院跌倒风险评估、跌倒发生经过、造成伤害及导致此次跌倒发生主要原因等信息。

1.2.3完善并修正个案描述 通过直报系统报表共查询出5例跌倒个案描述信息，同时回顾性查阅以上跌倒患者出院病历，TPR个案学习分析团队结合查阅文献，完善并修正个案描述列表内容，补充跌倒前患者症状(如患者服药史、感觉情况、精神状态及活动能力)等信息[3]。

1.2.4问题分析

1.2.4.1护理人员缺乏正确使用跌倒风险评估量表的能力及护理观察能力不足 5例跌倒事件有2例患者跌倒评估为低风险，经个案学习分析团队再次评估，均应属于高风险范畴。个案1是因为脑血管意外导致跌倒，但早期已表现出轻微步态及认知的障碍，护理人员缺乏经验及敏锐的观察能力未能识别，导致跌倒风险评估为低风险，防范措施无更改。

1.2.4.2护理人员缺乏药物致跌知识 5例跌倒事件护理人员均评估由健康原因导致。个案分析团队发现，个案2、3、4、5患者均在使用抗高血压、抗心律失常、扩血管等4种以上药物，药物副作用易发生头晕，出现体位性低血压、排尿性低血压和药物相关性低血压而导致跌倒[4]。

1.2.4.3护理人员缺乏分析跌倒原因的意识及能力 个案5由于服用利尿药物导致患者出现夜间尿频尿急，患者因为加床，只能使用走廊公厕，公厕为蹲式便器，多次入厕后地面有少许尿渍，夜间清洁人员未能及时保持厕所清洁导致跌倒发生。责任护士、夜班护士未将患者转至带有厕所的病房，未加强观察，同时上报不良事件时能意识到患者是因为夜间尿频尿急发生跌倒，但导致尿频尿急的原因不清楚，仍视为患者自身健康原因引起。

1.2.4.4部分老年患者自理愿望强烈 认为能够独自承担能力之外的日常活动，个案5为跌倒高危，但拒绝转入有独立马桶的病房、拒绝家属留陪。

1.2.5学习重点

1.2.5.1针对护理人员缺乏正确使用跌倒风险评估量表的能力及护理观察能力不足 确定跌倒风险评估时间为入院、转科、病情变化时。确定跌倒风险评估频次，高危患者为1次/天，中危患者为1次/3天，低危患者为1次/周。责任护士评估后再由责任组长、护士长在24 h内进行复评、检查并签字。在评估同时，责任组长通过了解患者对预防跌倒认知能力、意识行为等的掌握情况，以了解责任护士对患者的宣教及评估能力，协同责任护士帮助患者建立正确的预防跌倒生活习惯，改进病房环境和安全设施。

1.2.5.2针对护理人员缺乏药物致跌知识 将服用4类及以上药物的患者定为高危跌倒人群。制作《预防跌倒药物使用指南针》图册放置高危患者床头，责任护士使用图册指导患者按医嘱服药，避免擅自增减药物；观察有无药物后遗效应，如：白天嗜睡、意识模糊、判断力下降等；夜间加强巡视。服用扩血管、抗心律失常药物患者，责任护士应警惕体位性低血压发生，告知患者服药后注意平躺30 min，体位改变时坚持做到“3个30 min”等，当出现头晕、恶心时，告知患者立即采取平卧位休息，如不在病床旁，应立即扶墙而立，呼叫医务人员。夜间服用利尿药患者，责任护士应在患者睡觉前协助准备好夜间所需物品和便器。

1.2.5.3针对护理人员缺乏分析跌倒原因的意识及能力 科室实行防跌评估及告知制度，由医、护、患共同制订高危患者个性化防跌倒方案，主管医生针对患者的病情、治疗用药方案等告知患者可能发生跌倒的危险因素及要求；责任组长带领责任护士针对患者的认知能力、意识行为、教育需求等进行针对性的指导，对环境进行综合评估。以《基于心内科个案学习的老年患者跌倒预防计划表》形式放在床头进行计划干预，与患者共通制定健康教育策略，每日评估并动态调整，对高危患者及家属进行详细告知，为患者佩戴跌倒高危专用黄色腕带等。

1.2.5.4开展多形式的健康教育 科室开展多种形式健康教育(小组讲授、翻阅图册、观看影片等)，提高患者、家属及陪护人员对跌倒预防的认知。观看影片形象直接，人群接受度最高，采取入院第1天集中观看，以后每周2、5选择性观看。影片包括以下4个内容：(1)跌倒发生高危对象、时段及地点。(2)患者家属及陪护人员在预防患者跌倒中的发挥的作用。(3)预防跌倒保护性措施，内容包括患者自我认知及意识行为，如起床应做到“3个30 min”等；患者着装要求；服用哪些药物可能会造成不适而跌倒；患者夜间如厕注意事项等。(4)模拟患者意外跌倒的情境及发生的严重后果。讲解分析导致跌倒的原因，展示正确的防跌方法。

1.3评价指标

1.3.1患者住院期间跌倒的发生率和严重程度 跌倒发生率=跌倒发生例次/住院患者例次×100%。跌倒对患者造成的影响参考患者安全性事件的分级(NPSA)划分。(1)无：没有伤害；(2)轻度：需要额外观察或治疗的事件，如擦伤、少量出血、肿胀等；(3)中度：导致适度增加治疗的事件，结果显著但没有永久性伤害，如需要缝合、意识丧失、中等头部裂伤、挫伤、血肿等；(4)严重：出现持久性伤害的事件，如硬膜下血肿、严重头部创伤、骨折、心搏骤停等；(5)死亡：直接导致患者死亡的事件[5]。

1.3.2护理人员跌倒风险管理能力 采用 “住院患者跌倒预防之临床护士工作评价量表”[6]，在实施TPR干预前后对心内科35名责任护士进行调查。该量表适用于心内科，共包括教育、患者环境安全、生活用具、医院内部管理、评估评价 5个领域12个维度50个条目。各条目按照“总是”“经常”“有时”“偶尔”“从未”分别记为1～5分，得分越高说明护理人员跌倒风险管理能力越强。量表的Cronbach′sα系数为0.950，内容效度为0.978。本研究的Cronbach′sα系数为0.905。

1.3.3护理人员职业认同感 采用“护理人员职业认同量表”[7],在实施TPR干预前后对心内科35名责任护士进行调查。该量表包括把握感、一致感、有意义感、自我效力感、自我决定感、组织影响感和患者影响感7个维度，共21个条目。各条目采用Likert 7级评分法，按照“完全不符合”“较不符合”“少许不符合”“不确定”“少许符合”“大多符合”“完全符合”分别记为1～7分，得分越高说明护理人员职业认同感越高。中文量表的Cronbach′sα系数为0.840，内容效度为0.920。本研究的Cronbach′sα系数为0.855。

1.4评价方法 查阅不良事件网络直报系统跌倒事件上报报表，比较TPR模式实施前(2015年10-12月218例心内科老年患者)、实施后(2016年1-3月201例心内科老年患者)跌倒发生率及严重程度。“住院患者跌倒预防之临床护士工作评价量表”由TPR个案学习分析团队在实施TPR前后对心内科责任护士进行现场调查；“护理人员职业认同量表”在实施TPR前后由研究者本人统一发放，给予统一指导语的前提下，让心内科责任护士自行答题，现场回收问卷。共发放问卷35份，回收有效问卷35份，有效回收率为100.0%。

2 结 果

2.1干预前后患者跌倒的发生率和严重程度比较 跌倒发生率由干预前2.29%降低到干预后的0.49%，其中，严重伤害(骨折)的发生率由干预前0.91%降低到干预后的0。见表1。

表1 干预前后跌倒发生率和严重程度比较[n(%)]

a：矫正χ2检验，b：Fisher确切概率法；-：无数据

表2 干预前后护理人员跌倒风险管理能力比较(分，

表3 干预前后护理人员职业认同比较(分，

2.2干预前后护理人员跌倒风险管理能力比较 干预后护理人员跌倒风险管理能力明显高于干预前(P<0.01)。见表2。

2.3干预前后护理人员职业认同比较 干预后护理人员职业认同明显高于干预前(P<0.01)。见表3。

3 讨 论

3.1TPR模式使临床护理人员预防跌倒护理工作更有成效 心内科住院患者大都是60岁以上的老年人，合并多种疾病，如糖尿病、高血压等，这些疾病会增加跌倒风险，加上患者长期服用降糖、抗高血压、扩血管、抗心律失常等药物，也不同程度地增加了跌倒风险[8]。本研究从回顾性跌倒个案讨论出发，发现护理人员过多依赖于评估量表，评估准确率不高，缺乏临床分析判断能力，对药物致跌知识不熟悉，在防跌倒措施方面不能针对每个患者存在的特点制定相应的措施。因此，TPR分析团队针对每一例跌倒事件进行个案分析，发现专科跌倒高危因素，制定有专科特点的护理方案，针对性强，帮助护理团队对心内科老年患者的跌倒风险进行科学的评估，促使护理人员预见性的做好重点防范工作。如在对5例跌倒患者不良事件上报信息中发现护理人员均认为是患者自身健康原因导致，但通过个案分析后，发现服用4种及以上药物是导致跌倒的主要原因，因此，TPR分析团队通过制作《预防跌倒药物使用指南针》图册等措施提高护理人员药物致跌知识；同时通过个案分析发现患者及家属对跌倒重视程度不够，TPR分析团队通过制作多形式的跌倒宣教，通过视频等形式播放跌倒带来的严重后果，给患者及家属带来直观的感受，提高患者及家属的依从性。

有研究发现，人们总是倾向于去做他们自己认为有能力处理的事情，而避免去做超过能力范围的事[9]。本研究中，在全面评估患者健康行为原因的基础上融入了《基于心内科个案学习的老年患者跌倒预防计划表》针对性的沟通互动，医护患三方共通制定降低跌倒发生行动策略，提高患者自我效能，也是从根本上减少跌倒事件发生。

3.2TPR模式有利于医院防跌倒工作的不断改进 跌倒属于医院不良事件上报范畴，根据跌倒的严重程度可能会带来医疗纠纷等隐患，临床护理人员在发生跌倒后因为害怕惩罚，往往不能客观地反映事件经过[10]。TPR分析团队通过回顾式查阅不良事件上报系统及病历，更有利于事件的还原与分析。TPR分析团队帮助科室建立了完善的跌倒的评估体系与考量方法，如增加责任组长、护士长复评等的环节，提高护理人员评估的严谨性与自觉性，通过复评后指导环节，对跌倒的质量控制进行双重保障。同时，TPR模式不仅提高护理人员对跌倒的评估能力及安全服务意识，也提高了护理人员的职业认同，职业认同是个人认知的职业角色与自我一致的状态，职业认同可以影响个人对工作的努力程度和工作满意度，职业认同的提升可以更好地提高护士的工作效率，从而保障患者安全。

TPR模式突破传统模式，从系统内查找工作流程中存在的缺陷，通过对各个环节进行评估和分析，查找最薄弱及不合理的环节，并加以改进优化，指向性和针对性更强。针对跌倒发生的根本原因，采取正确的改进措施后，可有效地降低了跌倒发生率，提高护理人员的跌倒风险管理能力及职业认同感，使护理工作更趋完善、科学、合理。

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[4]赵丽丽，李海霞，姚辉．追踪方法学在老年患者跌倒防范中的应用[J]．中华护理杂志，2014，49(11)：1298-1302．

[5]National Patient Safety Ageney.Levels of severity of patient safety incidents[EB/OL].[2016-08-08].http://report.npsa.nhs.uk/reatoolkit/resources/resource_glossary.htm.

[6]呼亚丽.住院患者跌倒预防之临床护士工作自评量表的编制及信效度检验[D].太原：山西医科大学,2016.

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[9]杨滢,张昕,褚静茹,等.肝移植受者一般自我效能对其治疗依从性的影响[J].中华护理杂志,2015,50(10):1184-1188.

[10]周君桂,周春兰,宋慧娟,等.建立专科护理小组对改进医院跌倒不良事件管理的效果[J].中国护理管理,2015,15(2):203-205.

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.028

重庆医科大学第二医院人才工程基金资助项目(2015-134-01)。

戢芳(1982-)，主管护师，本科，主要从事护理质量管理研究。△

，E-mail:798177983@qq.com。

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1671-8348(2017)28-3972-03

2017-04-18

2017-06-16)