集束化护理干预对老年痴呆症照顾者认知改善的效果研究

范 皛，沈 军

(1.贵州省人民医院急诊科，贵阳 550002；2.重庆医科大学护理学院 400016)

论著·临床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.013

集束化护理干预对老年痴呆症照顾者认知改善的效果研究

范 皛1，沈 军2△

(1.贵州省人民医院急诊科，贵阳 550002；2.重庆医科大学护理学院 400016)

目的探讨集束化护理干预对老年痴呆症照顾者认知改善的效果。方法抽取重庆市某三甲医院老年科95名老年痴呆症照顾者并对其实施集束化护理干预，干预前后用阿尔茨海默病知识测评量表(ADKS)进行评估。结果干预前老年痴呆症照顾者ADKS总体得分为(19.970±2.216)分，干预后为(23.400±1.270)分,差异有统计学意义(P=0.000)。干预后高分段、中分段和低分段的ADKS得分均明显高于干预前(P<0.05),其中低分段和中分段的得分差异较高分段的得分差异更为明显。结论集束化护理干预对老年痴呆症照顾者认知情况有明显的改善作用，尤其对ADKS评分较低的人群作用更为明显。

集束化护理干预；老年痴呆症照顾者；认知情况

随着我国人口老龄化的加速， 老年痴呆症的发病率呈逐渐上升趋势，照顾者对老年痴呆症患者的照顾质量也日渐成为关注的焦点。有研究对老年痴呆症照顾者认知情况的调查显示，照顾者对疾病的认知情况不容乐观[1]。王锦玲等[2]发现作为照顾者的患者家属疾病知识缺乏，不具备为患者提供疾病护理的能力。目前针对老年痴呆症照顾者认知情况的干预较为单一，局限，缺乏科学、系统性的干预方案。集束化护理干预理念来源于美国，它是指一组干预措施的集合，每一项措施均经过了临床证实，干预措施之间具有相关性，能共同改善被干预者的状况。本研究对95名老年痴呆症照顾者实施集束化护理干预，取得了较好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取方便抽样的方法选择2016年3-5月重庆市某三级甲等医院老年科的老年痴呆症照顾者。纳入标准:(1)老年痴呆症患者经过三甲医院老年科或神经内科诊断且符合世界卫生组织的国际疾病分类第十版(ICD-10)诊断标准。(2)照顾过老年痴呆症患者的照顾者；选取的照顾者包括患者家属、职业照顾者(直接照顾时间均超过3个月)，以及老年科、神经内科的医护人员；照顾者意识清楚，言语正常，具备正常的阅读、理解和表达中文的能力，年龄大于或等于18岁。(3)自愿参加本研究，并已填写知情同意书。(4)了解微信，没有微信但愿意学习使用微信，日常生活有使用微信的习惯。最终符合纳入标准的照顾者95名，男性占43%，女性占57%，平均(40.42)岁。剔除标准：3个月的干预期以内老年痴呆症患者出院或死亡，其照顾者将被剔除。

1.2方法

1.2．1研究工具 (1)一般情况调查表：自行设计，内容包括照顾者的年龄、性别、文化程度、是否是医护人员等基本信息。(2)阿尔茨海默病知识测评量表(alzheimer′s disease knowledge scale，ADKS)：此量表为国外目前最常用、最新的阿尔茨海默病知识测评工具；量表共计30个条目，照顾者采用“对”或“错”的表述来回答，各项得分相加，得分越高表明知晓程度越好；该量表于2013年被贺润莲等[3]汉化，其中文版有良好的信效度。

1.2.2干预小组的成立 本干预小组由某三甲医院老年科工作人员和研究生成员组成，包括老年医学专家2人，老年科老年专科护士5人，护理学院老年护理方向的在读研究生8人，老年痴呆症护理专家4人。其职责包括收集文献资料、构建及评估干预方案、医疗、护理、咨询、培训、发放及回收问卷、策划活动等。

1.2.3护理干预方案 干预期为2016年3-5月，对某三甲医院老年科的95名老年痴呆症照顾者实施集束化的护理干预。通过查阅文献，收集影响照顾者对该病认知的相关信息，确定有循证依据，且能有效改善照顾者认知的干预措施，经团队的评估和讨论得出最终的集束化护理干预。干预方案由准备期、干预期及评价期3个阶段组成。

1.2.3.1准备期 研究者首先根据纳入标准对照顾者进行评估，与符合条件的照顾者进行沟通，建立相互信任关系，取得照顾者配合。

1.2.3.2干预期 (1)循环讲座干预:团队成员以讲座的形式集中授课，为照顾者提供老年痴呆症疾病及照护的相关知识。每次讲座时间90 min，1周1次，共12次，授课、答疑、小组讨论各30 min。以ADKS涉及的内容为导向，涵盖老年痴呆症患者异常行为及相关知识、应对老年痴呆症患者病理行为方法等方面，讲座共分为上、中、下3部分，每3次讲座为1轮，在12周的时间里循环4轮。每部分由团队成员分工完成，讲座的内容采用案例分析的模式，融入图片、影视作品片段等，讲座过程中，采用启发式提问，每次讲座结束后将照顾者提出较多的问题进行整理归档。讲座的时间表发放给每一位照顾者，根据自己时间安排听课时间，团队成员作记录，及时与缺席讲座的照顾者联系，保证每一位照顾者都能听完3部分讲座。所有讲座地点都统一安排在同一演示教室。(2)短信、微信平台干预:短信和微信平台具有便捷、高效的特点，目前也逐渐被接受并应用于医疗、护理领域。本干预方案借鉴奥瑞姆(Orem)的自理理论，釆取动态的护理服务模式，以强化照顾者对老年痴呆症疾病和照顾知识的认知。初期：主动-被动型模式(第1～2周)团队成员通过短信，主动向照顾者推送老年痴呆症的疾病、照护方面的信息，如疾病症状表现、照顾时注意事项、饮食护理等。建立与照顾者之间的相互信任关系，为微信平台的推广和应用作铺垫。中期：指导-合作型模式(第3～4周)每次讲座结束后，向照顾者推广微信平台，介绍其用法，帮助不会使用微信的照顾者下载微信客户端，申请微信号，介绍微信的发送和接收等入门知识。此期间疾病及照顾知识的内容推送可通过短信和微信的形式同时进行。后期：共同参与型模式(第5～12周)经过初期和中期引导，确保每位照顾者都掌握微信的使用方法。团队成员建立“掌上天使”微信群及微信公众号，并指导照顾者加入微信群并统一关注微信公众号，微信群和微信公众号由团队成员进行统一管理。每日9:00团队成员在网络平台上推送内容，并且结合每一次讲座照顾者疑问较多的问题作专题推送，字数控制在500字以内。照顾者在查阅微信公众平台推送内容后，根据自身情况回复“理解”“模糊”“不理解”，团队成员每周对反馈信息进行1次整理，对超过30%的照顾者反馈“不理解”或“模糊”的推送内容，在微信交流群中进行详细讲解。每天安排1名团队成员在微信群“值班”接收群友的相关咨询。团队成员就老年痴呆症患者的照护进行定题，针对定题组织照顾者们进行讨论，共设8 期，每次2 h，鼓励照顾者之间交流、互动及使用经验分享，提高照顾者的依从性。(3)发放照护手册:发放《老年痴呆症综合照护手册》作为集束化护理干预辅助环节，照顾者可以通过该手册了解讲座和短信、微信平台中未涉及的知识，还可以将该手册传递给更多需要了解该疾病和照顾知识的人翻阅，有利于知识的普及。该手册每一页都留有空白处方便照顾者做笔记并咨询团队成员。(4)建立电子信息档案:作为集束化护理干预的保障环节，为照顾者建立电子信息档案是保障干预效果的一个重要步骤，通过干预前对照顾者基本情况进行评估，为照顾者建立基本信息档案，干预全程对照顾者的表现及反馈作好系统、规范的记录，如听讲座次数、回答问题次数及准确度，反馈的“理解”“模糊”和“不理解”的内容等，确保在整个干预过程中能对照顾者的情况定时记录，特殊情况及时记录。讲座内容和短信、微信平台推送内容参考照顾者电子信息档案中的记录进行动态调整。

1.2.3.3评价期 奥马哈系统是美国护士协会认可的一种标准化语言体系，该系统由问题分类系统、干预系统和问题结局评价系统3部分组成，本研究应用其问题结局评价系统。采用Likert 5级评分法就照顾者对此干预的效果从认知层面进行评估，在对干预内容的记忆和解释相关问题的能力上，评分大于或等于3分即认为此次干预方案合理。1分=缺乏认知，2分=少许认知，3分=基本认知，4分=足够认知，5分=充分认知。1例老年痴呆症患者死亡，4例老年痴呆症患者出院，未符合干预方案的要求，最后计入的照顾者为90名。失效率小于20%。

1.3测评方法 干预前、干预后向由团队成员向研究对象发放问卷，由调查对象匿名填写，阅读有障碍者，由调查者协助填写。每次调查经核实无误后进行收集整理。本研究干预前共发放调查问卷95 份，回收有效问卷95份，干预后发放问卷90份，回收90份。干预前、后的有效回收率均为100%。统计时剔除失效的5份干预前问卷，最终纳入90套(干预前+干预后)有效问卷。

2 结 果

90名老年痴呆症照顾者ADKS得分按升序排列，得分前27%为低分段(24名)，后27%为高分段(24名)，中间46%为中分段(42名)。干预前老年痴呆症照顾者ADKS总体得分较干预后低,差异有统计学意义(P=0.000)。干预后高分段、中分段和低分段的ADKS得分均明显高于干预前(P<0.05),其中低分段和中分段的得分差异较高分段的得分差异更为明显，见表1。奥马哈系统评价出的照顾者对干预方案的认知得分为(3.660±0.639)分，与检验值3比较的结果P<0.05,认知得分大于或等于3，干预方案合理。

表1 干预前后老年痴呆症照顾者ADKS得分情况比较

3 讨 论

3.1照顾者对老年痴呆症的认知现状 老年痴呆症是一种原发性、退行性脑疾病，随病程加重，患者自理能力逐渐下降，主要特征是记忆进行性减退，人格改变和认知障碍，需长期照顾。贺润莲等[3]研究发现，三甲医院及社区医院等专业机构的医务人员对疾病的综合知识及照顾技能方面的认知较低。谭晓雪等[4]指出，目前许多家庭照顾者缺乏老年痴呆证疾病及照顾常识，易影响患者的康复效果。本研究中照顾者干预前ADKS得分为(19.970±2.216)，正确率为63.1%，高于贺润莲等[3]对医护人员调查得分的正确率(60.20%)，这可能与本次调查涉及的对象均为有过接触、照顾经验的照顾者有关。本次干预中，总体、低分段、中分段、高分段的照顾者干预效果均较为明显(P<0.01)，表明该护理干预有助于改善照顾者的认知功能。以往有研究证实认知训练能有效改善认知功能[4-5]。低分段及中分段的认知得分改善较高分段明显，说明护理干预对于疾病认知情况较差的人群效果更好，而高分段人群虽然干预前在疾病及照护知识的积累上要强，但干预效果不如低分段和中分段，说明这一人群需要更有针对性、更专业化的干预方法来改善其认知功能。

3.2集束化护理干预对老年痴呆症照顾者认知改善的影响 集束化护理干预是按照循证医学的证据组合而成，即将一组单一应用已被证实有一定临床效果的护理措施进行捆绑集中应用，往往效果大于某项措施的单个应用[6]。虽然我国对集束化护理干预的应用起步较晚但发展得较快，临床实践主要集中于对呼吸、循环、神经系统疾病的干预中。有文献报道，护理组长实施质量监控的集束化护理干预能减少ICU综合征的发生率。有研究表明集束化护理干预能降低呼吸机相关性肺炎的发病率[7]。本文通过集束化护理干预的实施，最终也达到改善老年痴呆症照顾者认知程度的效果，对提高照顾质量起到了积极的作用。集束化护理干预每个环节的有证可依为保证集束化护理干预效果起到了重要的作用。

3.2.1循环讲座干预 讲座法又称为授课法，是最常用也最直接地给予不同受众认知干预的方法。贡浩凌等[8]将糖尿病饮食健康教育授课作为认知干预的必要步骤对干预组和对照组都同时进行说明。本研究采用的干预法也是一种鼓励双方互动的干预模式，除了授课环节还有讨论、反馈环节，吴拥军等[9]通过研究证明护理人员采用互动式认知干预的过程后，患者对干预内容的理解加深。有研究发现，照顾者对患者态度越积极，其认知情况越好[1]。因此，培训的内容加入了对照顾者心理干预的部分，减轻照顾者的情绪负担，提高其主动认知的积极性。

3.2.2短信、微信平台干预 移动、网络平台的最大优势在于可以让使用者在24 h内得到及时的帮助，属于心理干预的一种形式[10]，构建短信、微信平台有利于照顾者及干预者随时交流，以提高其对疾病的自我认知，提高自我效能。姚祚星[11]构建网络全息护理干预对改善糖尿病患者对疾病的认知有显著效果。唐丹妮等[12]应用微信平台来提高高脂血症患者治疗的依从性也取得了明显的成效。

3.2.3发放照护手册 有研究对社区老年痴呆症干预组照顾者给予知识宣教，向照顾者介绍痴呆的相关知识及照顾技巧等，干预组照顾者的负担明显轻于对照组。照护手册作为知识宣教的一种形式，是以讲授为主的知识宣教的补充，更为直观且方便随时查阅和长期指导。有学者在连续护理模式对COPD患者生活质量干预效果研究中采用了COPD手册作为延续护理干预手段之一，效果明显。

3.2.4建立电子信息档案 电子信息档案可将照顾者的信息及时备案、存档，提供一种标准化、结构化的方法来记录服务对象的信息，方便信息的使用和获取。宋应诺[13]尝试在医疗行业和养老服务产业中引入电子信息平台模式，对服务对象的健康数据进行实时监测。有研究通过为社区居民建立电子健康档案从而实现了诊疗数据的共享，为居民医疗护理提供便利。电子信息档案的应用可以帮助团队成员及时地查看和整合信息，调整和优化干预方案，确保集束化护理干预效果。

3.3集束化护理干预实施需要注意的问题 集束化护理干预并不是单纯地把所需要的干预措施打包集中作用于被干预者，其数量的选择和顺序的安排也是需要按照严密的逻辑相关性来处理的，一般为3～5项[14]，过多会影响被干预者的依从性，影响干预效果。讲座，短信、微信平台，发放照护手册，建立电子信息档案这4项干预措施经干预团队共同讨论得出，干预方案的执行过程描述清晰，各干预措施之间具有严密的逻辑关联，干预的过程中单独实施某一项无法保证干预效果，采用集束化的干预策略可以帮助照顾者对疾病的认知和照顾能力逐步加强，也能根据照顾者实际情况做出调整和优化，4个干预措施的配合应用最大限度地保障干预效果，同时，整个干预小组成员在每项干预措施从制定到实施都全程参与，及时评估，整个团队的配合度和协作性通过这次干预方案的执行也得到了极大地提高。这也体现了集束化护理干预对团队协作力的正面折射作用。

集束化护理干预对老年痴呆症照顾者认知情况有明显的改善作用，尤其对ADKS评分较低的人群作用更为明显。但是，集束化护理干预的内容不是一成不变的,随着新的证据及指南的出现,组成集束的项目也应不断发展。所以，干预小组应结合干预中存在较多的问题、有待改进的地方，定期查阅文献、函询专家，不断更新知识库。信息网络化是今后的发展方向，网络平台有待于开发建设成为一个专业性更强的医-护-患-照顾者四位一体的平台(例如APP软件)，通过注册后登陆的方式进入平台，平台针对不同身份的人群提供不同的版块内容，可以学习和查阅，平台内有不断更新的相关推送内容可供参考。

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Studyoneffectofclusternursinginterventiononcognitiveimprovementofseniledementiacaregivers

FanXiao1,ShenJun2△

(1.DepartmentofEmergency,GuizhouProvincialPeople′sHospital,Guiyang,Guizhou550002,China; 2.NursingSchoolofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

ObjectiveTo explore the effects of cluster nursing intervention on cognitive improvement in the caregivers of senile dementia.MethodsTotally 95 caregivers of senile dementia selected from a grade 3 A hospital in Chongqing City were employed the cluster nursing intervention.The Alzheimer′s disease knowledge assessment (ADKS) scale was used to conduct the assessment before and after intervention.ResultsThe ADKS total score before intervention in the caregivers of senile dementia was (19.970±2.216) points,which after intervention was (23.400±1.270) points,the difference was statistically significant (P=0.000).The ADKS scores at high,middle and low score segmentations after intervention were significantly higher than those before intervention(P<0.05),in which the difference between the low score segmentation and middle score segmentation was more significant.ConclusionThe cluster nursing intervention has obvious improvement effect on the cognitive situation in the caregivers of senile dementia,especially for the group of lower ADKS scores.

cluster nursing intervention；senile dementia caregivers； cognitive situation

范皛(1988-)，护师,硕士，主要从事临床护理研究。△

，E-mail:793096729@qq.com。

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1671-8348(2017)28-3925-03

2017-05-02

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