直立倾斜试验对咳嗽性晕厥患者的诊断价值研究*

王焕霞，王伯乐，冯义静，秦巧云，孙汝平，徐金义

(河南省人民医院心功能科，郑州 450003)

论著·临床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.28.007

直立倾斜试验对咳嗽性晕厥患者的诊断价值研究*

王焕霞，王伯乐，冯义静，秦巧云，孙汝平，徐金义△

(河南省人民医院心功能科，郑州 450003)

目的探讨直立倾斜试验(HUT)对咳嗽性晕厥(CS)的诊断价值。方法选取2011年1月至2016年5月该院门诊或住院CS患者47例作为观察组，同期有晕厥史的拟诊为血管迷走性晕厥(SVVS)的患者79例为对照组。两组均行HUT，观察HUT中咳嗽反应，咳嗽引发收缩压、舒张压及心率变化，HUT阳性结果及血流动力学类型。结果观察组患者咳嗽诱发晕厥4例(8.51%),晕厥先兆26例(55.32%),无症状17例(36.17%)，对照组 79例(100.00%)均无症状，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组咳嗽反应总阳性率为63.83%，特异性为100.00%。各组患者收缩压比较差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组无症状者舒张压与观察组晕厥者、观察组晕厥先兆者比较差异有统计学意义(P<0.05)，与对照组无症状者比较差异无统计学意义(P>0.05)。各组心率比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者HUT阳性率低于对照组(P<0.05)，两组间血流动力学类型差异均无统计学意义(P>0.05)。结论HUT中剧烈咳嗽可引起CS患者血压下降，诱发晕厥或晕厥先兆，能提高CS患者诊断的敏感性，对怀疑诊断为CS的患者，尤其是病史不清的CS患者的诊断是十分有益的。

咳嗽性晕厥；直立倾斜试验；神经反射性晕厥；血管迷走性晕厥

咳嗽性晕厥(cough syncope,CS)是因剧烈咳嗽导致大脑血流灌注不足或缺氧引起的短暂、一过性意识丧失，能自行迅速恢复的一类综合征,属神经反射性晕厥中的情境性晕厥[1]。直立倾斜试验(head-up tilt test，HUT)用于诊断和鉴别反射性晕厥[2]。目前鲜见CS患者行HUT的报道，本文对CS患者进行HUT检查,探讨HUT对CS的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年1月至2016年5月本院门诊或住院CS患者47例作为观察组，同期有晕厥史的拟诊为血管迷走性晕厥(suspected vasovagal syncope,SVVS)的患者79例为对照组。所有病例经询问病史、体格检查、常规及动态心电图、超声心动图、X线胸片、脑电图及头颅CT等检查，排除心、脑源性晕厥及颈动脉窦过敏综合征。试验前患者签署知情同意书。两组间基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2试验设备 DT-I型电动倾斜床、血压监护仪、除颤器和心电监护仪、抢救药品等。

1.3方法

1.3.1咳嗽训练 试验前40 min对所有受试者演示并进行仰卧位咳嗽训练，指导其最大力度快而深地持续咳嗽，以诱发短暂的收缩压升高，大于或等于200 mm Hg为有效咳嗽指标。

表1 两组患者基线资料比较

1.3.2HUT (1)基础倾斜试验：检查前停用影响心血管活性药物5个半衰期以上，停用影响自主神经功能的药物及饮食等，空腹4 h以上。受试者仰卧于倾斜床上休息10 min，束带固定躯干及膝关节，在15 s内抬升倾斜床到70°，持续监测并记录血压、心率、心电图及临床表现。倾斜10 min后，指导受试者最大力度快而深地咳嗽2阵，每一阵持续约2 min，中间休息1 min，观察并记录其咳嗽反应，包括：收缩压、舒张压、心率变化及临床症状(①晕厥；②晕厥先兆：头晕、出汗、恶心或呕吐、黑曚、面色苍白、麻木、心慌等；③无症状)。诱发晕厥者立即终止试验，否则完成20 min时程。(2)硝酸甘油倾斜试验：基础倾斜试验阴性者，给予硝酸甘油0.3 mg舌下含化，5 min后抬升倾斜床到70°,持续监测并记录其心率、血压、心电图变化及临床表现,直至出现阳性反应，否则完成20 min时程。

1.4判断标准 (1)咳嗽反应阳性：咳嗽诱发晕厥或晕厥先兆。(2)HUT阳性：参照文献[3]。阳性结果血流动力学类型分为血管抑制型(血压下降至小于或等于80/50 mm Hg，心率减慢幅度小于10%)、心脏抑制型(心率突然下降幅度大于或等于20%，血压无明显变化)和混合型(心率和血压均明显下降)。

2 结 果

2.1两组患者HUT中咳嗽反应 观察组患者咳嗽诱发晕厥4例(8.51%)、晕厥先兆26例(55.32%)、无症状17例(36.17%)，对照组 79例(100.00%)均无症状，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者咳嗽刺激反应总阳性率63.83%，特异性100.00%。

2.2两组患者HUT中咳嗽引发时收缩压、舒张压、心率变化 两组患者收缩压比较差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组无症状者舒张压与观察组晕厥者、晕厥先兆者比较差异有统计学意义(P<0.05)，与对照组无症状者比较差异无统计学意义(P>0.05)。各组心率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3两组患者HUT阳性结果及血流动力学类型比较 观察组患者阳性率低于对照组(P<0.05)；血流动力学类型以血管抑制型为主，其次为混合型，心脏抑制型最少，两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组患者HUT中咳嗽引发时收缩压、舒张压、心率变化

表3 两组患者HUT阳性结果及血流动力学比较[n(%)]

3 讨 论

文献报道CS患者92%为男性，80%以上为吸烟及患阻塞性呼吸系统疾病者[4]。本研究CS患者男性42例(89.36%)，吸烟及患呼吸系统疾病者仅20例(42.6%)。CS发生机制仍不明确，目前比较认可的机制有3种。(1)脑循环障碍：咳嗽引起胸腹腔内压急剧增高，通过硬脑膜使脑脊液压力即颅内压异常升高，压迫颅内血管，使脑灌注压降低，造成脑组织灌注不足[5]。(2)咳嗽性脑震荡：剧烈咳嗽导致动静脉和脑脊液压力突然爆炸式增高，直接造成脑组织“震荡性”损伤及功能障碍。(3)神经反射机制：咳嗽引起胸腹腔内压增高，静脉血回流障碍，心输出量严重下降，使脑组织灌注不足；同时升高的胸内压力传递到动静脉压力感受器，反射性引起外周血管扩张，静脉回流进一步减少及血压下降，胸腔压力增加的直接作用和神经压力反射机制的叠加作用，导致晕厥。血管迷走性晕厥(VVS)主要机制为Bezold-Jarisch反射[6]，即患者直立位时500～800 mL血液淤滞于腹部以下而回心血量骤减，致颈动脉窦及主动脉弓压力感受器刺激减少，交感神经活性过度激活，左心室过强收缩，反射性引起迷走神活性过度增强，导致血压下降和(或)心率减慢诱发晕厥。

Benditt等[7]对CS与非咳嗽诱发的其他不明原因晕厥患者对比研究发现，仰卧位咳嗽可导致CS患者收缩压大幅下降平均-50 mm Hg，其他晕厥患者收缩压下降幅度平均-23或-30 mm Hg(HUT阳性或阴性)，CS患者低血压持续时间及血压恢复基线水平时间均较其他晕厥者长，二者心率则不同程度增加，但CS患者咳嗽引发的血压下降-心率增加关系不适当，证实神经反射性低血压对CS的产生起重要作用。Dickinson等[8]对CS患者行HUT、瓦氏动作及双侧颈动脉窦按摩，连续血压、心电图及脑电图监测，证明咳嗽引起的血管扩张性低血压是晕厥的基础。Krediet 等[9]用脉搏波分析法检测CS 患者咳嗽晕厥时心输出量和总外周阻力变化，得出CS是由压力感受器介导的总外周阻力下降而诱发的结论。笔者发现，倾斜位剧烈咳嗽导致所有患者收缩压及舒张压迅速增高，随后出现不同程度的急速下降，血压下降幅度与诱发症状相关，观察组晕厥者血压大幅下降，晕厥先兆者血压降幅次之，无症状者和对照组降幅较小，而心率表现为近似程度的增加，结果与文献一致，进一步表明咳嗽引起胸腔内压力剧烈变化及神经反射性血管舒张导致的血压急剧下降是CS产生的原因。

本研究观察组患者HUT阳性率仅48.83%与Benditt的相似，71.43%为血管抑制型，加之咳嗽时无一例心动过缓发生，说明血管抑制为CS主要发病机制；混合型5例(23.81%)，心脏抑制型仅1例(4.76%)，与偶见咳嗽致晕厥发作时心脏停搏及心动过缓伴血压下降的个案报道一致[10-11]。观察组HUT敏感性显著低于对照组，可能是CS患者神经反射的触发点及触发机制与VVS不同，其触发点不全是颈动脉窦及主动脉弓的压力感受器，而是弥漫的血管压力感受器被激活的结果[7-8]。

本研究发现，HUT中剧烈咳嗽可引起CS患者血压下降，诱发晕厥或晕厥先兆，使HUT对CS患者诊断的敏感性由48.83%提高到63.83%，对怀疑诊断为CS的患者、尤其是病史不清的CS患者的诊断是十分有益的。

[1]Ray MD,Kusumoto F,MD,et al.Syncope[J].J Intensive Care Med,2016,31(2):79-93.

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[7]Benditt DG,Samniah N,Pham S,et al.Effect of cough on heart rate and blood pressure in patients with "cough syncope"[J].Heart Rhythm,2005,2(8):807-813.

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Diagnosticvalueofhead-uptilttestinpatientswithcoughsyncope*

WangHuanxia,WangBole,FengYijing,QinQiaoyun,SunRuping,XuJinyi△

(DepartmentofCardiacFunction,HenanProvincialPeople′sHospital,Zhengzhou,Henan450003,China)

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of head-up tilt test (HUT) in cough syncope (CS).MethodsForty-seven outpatients or inpatients with CS and 79 patients with suspected vasovagal syncope(SVVS) due to syncope history in our hospital from January 2011 to May 2015 served as the observation group and control group respectively.HUT was performed in the two groups.The cough response during HUT,changes of systolic pressure and diastolic pressure caused by cough,HUT positive results and hemodynamic type were observed.ResultsIn the observation group,4 cases(8.51%) were cough caused syncope,26 cases(55.32%) were presyncope and 17 cases (36.17%) had no symptoms,while 79 cases in the control group had no symptoms,the differences were statistically significant(P<0.05).The total positive rate of cough response in the observation group was 63.83%,and the specificity was 100.00%.The systolic blood pressure had statistical difference between the two groups(P<0.05).The diastolic pressure had statistical difference between the cases of non-symptoms with the cases of syncope and cases of presyncope in the observation group (P<0.05),but had no statistical difference compared with the cases of non-symptoms in the control group(P>0.05).The heart rate(HR) had no statistical difference among various groups(P>0.05).The HUT positive rate in the observation group was lower than that in the control group(P<0.05).The hemodynamic type had no statistical difference between the two groups(P>0.05).ConclusionSevere coughing during HUT may cause the blood pressure decrease,induces syncope or presyncope,can increase the diagnostic sensitivity of CS patients,which is very useful in the suspected diagnosis of CS patients,especially for CS patients with a unclear history.

cough syncope;head-up tilt test;nerve reflex syncope;vasovagal syncope

河南省科学技术厅科技攻关基金资助项目(152102310419)。

王焕霞(1964-)，副主任技师，本科,主要从事心电学相关技术方面的研究。△

，E-mail:1693743897@qq.com。

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1671-8348(2017)28-3909-03

2017-05-15

2017-07-03)