无症状巨大左冠状动脉瘤1例

刘胜中 谭 今 黄克力

(四川省医学科学院 四川省人民医院心脏外科中心，四川 成都 610072)

无症状巨大左冠状动脉瘤1例

刘胜中 谭 今 黄克力

(四川省医学科学院 四川省人民医院心脏外科中心，四川 成都 610072)

巨大冠状动脉瘤；无症状

巨大冠状动脉瘤是指内径大于2.0 cm的冠状动脉瘤，其发病率为0.02%，目前仅有一些个案报道，内径从2.0～15.0 cm不等〔1，2〕。本文报道1例来源于左主干的巨大冠状动脉瘤，且无任何临床症状，极其罕见，并结合文献对其病因、临床表现及诊治方法进行分析。

1 临床资料

患者，女性，60岁，因腰骶部及右下肢疼痛2年余，加重2月于2013年12月24日入四川省人民医院神经外科。患者无胸闷、胸痛，无心累、气促等心绞痛症状。既往有多年高血压病史，血压最高达170/100 mmHg，自服降压药物治疗，未正规监测血压；否认川崎病史。查体：血压117/79 mmHg，心脏未查及明显异常；T1～S1椎棘突及椎旁压痛及叩击痛明显，右下肢直腿抬高试验(+)，加强试验(+)。院外脊椎磁共振提示：C5～C6椎间隙水平椎管内占位病变，L5～S1椎间盘突出。入院后查血常规和心肌酶谱未见异常。血生化提示白蛋白26.5 g/L，血脂正常。腹部B超提示：肝脏多发囊肿，右肾囊肿。心电图提示：窦性心律，ST～T改变(Ⅰ、aVL导联)，心率68次/min。入院后予以止疼、降压治疗，神经外科拟行椎管内占位病变切除术(见图1)，因胸片提示：全心影增大，双肺纹理略显增多，未见确切斑片影。进一步行心脏彩超检查提示：左心房室前外侧壁外可探及一囊性无回声区，大小约8.3 cm×7.7 cm，分界清楚，提示囊肿可能；主动脉瓣退变伴轻中度关闭不全，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全；左心室轻度增大，左心室舒张末期内径55 mm，射血分数0.65，短轴缩短率 0.35。冠状动脉+胸主动脉血管成像提示：左冠窦左侧见一较大团块影，大小约8.6 cm×7.1 cm×7.8 cm，边界尚清，周边可见钙化，动脉期团块轻度强化，密度不均匀；团块与左冠窦关系密切，动脉期二者似有血流相通，考虑血管瘤伴内壁血栓形成可能大；左冠状动脉明显受压，未见确切显影，疑有闭塞；邻近左心室、左侧支气管受推挤；右冠状动脉未见明显异常；主动脉弓、升主动脉、降主动脉管壁局部钙化。冠状动脉造影提示：未见左冠状动脉全程显影，左主干起始部见巨大占位，直径约7.0 cm，造影剂可进入其内，考虑为冠状动脉瘤，右冠状动脉未见明显狭窄。经心脏外科、心脏内科、麻醉科等科室会诊，最后诊断为巨大左冠状动脉瘤(来源于左主干)，建议手术切除左冠状动脉瘤；但因风险巨大，患者不愿手术，自动出院。

A：胸部X线片；B：心脏彩超；C、D：心脏和冠状动脉血管成像；E、F：冠状动脉造影图1 影像学资料

2 讨 论

冠状动脉瘤的病因包括冠状动脉粥样硬化、川崎病、冠状动脉先天性发育异常、结缔组织疾病、感染、外伤及介入治疗后冠状动脉扩张等〔3〕。在欧美，冠状动脉粥样硬化是冠状动脉瘤的主要原因，发生率约为50%；在亚洲，川崎病和冠状动脉先天性发育异常可能是冠状动脉瘤的主要病因，而先天性冠状动脉瘘则是巨大冠状动脉瘤的主要病因〔4〕。冠状动脉瘤患者可有心绞痛、心肌梗死、心律失常和不同程度的心力衰竭症状，晚期可表现为缺血性扩张型心肌病；亦可无任何临床症状〔3〕。目前确诊冠状动脉瘤主要靠冠状动脉造影。

冠状动脉瘤的5年生存率为71%〔5〕，而巨大冠状动脉瘤的自然预后尚不清楚。由于巨大冠状动脉瘤容易形成血栓，发生栓塞，压迫邻近结构或破裂等，尤其是内径>3.0 cm的巨大冠状动脉瘤更容易破裂，往往导致患者猝死；所以，巨大冠状动脉瘤一经确诊，即应手术治疗〔6〕。手术方法包括：冠状动脉瘤切除、成形、旷置，同期行冠状动脉旁路移植术；对于瘤体过于巨大无法行常规体外循环时，可采用经股动脉插管建立体外循环。另外，根据瘤体的形状和大小，也可以选择经皮支架封堵或螺旋器栓塞治疗〔7〕。

1Jha NK，Ouda HZ，Khan JA，etal.Giant right coronary artery aneurysm-case report and literature review〔J〕.J Cardiothorac Surg，2009；4(1)：18-22.

2Mawatari T，Koshino T，Morishita K，etal.Successful surgical treatment of giant coronary artery aneurysm with fistula〔J〕.Ann Thorac Surg，2000；70(4)：1394-7.

3Ebina T，Ishikawa Y，Uchida K，etal.A case of giant coronary artery aneurysm and literature review〔J〕.J Cardiol，2009；53(2)：293-300.

4李巅远，胡盛寿，孙立忠，等.巨大冠状动脉瘤的外科治疗〔J〕.中华外科杂志，2006；44(22)：1535-7.

5Baman TS，Cole JH，Devireddy CM，etal.Risk factors and outcomes in patients with coronary artery aneurysms〔J〕.Am J Cardiol，2004；93(12)：1549-51.

6Keyser A，Hilker MK，Husser O，etal.Giant coronary aneurysms exceeding 5 cm in size〔J〕.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012；15(1)：33-6.

7Eshtehardi P，Cook S，Moarof I，etal.Giant coronary artery aneurysm：imaging findings before and after treatment with a polytetrafluoroethylene-covered stent〔J〕.Circ Cardiovasc Interv，2008；1(1)：85-6.

黄克力(1968-)，男，硕士，主任医师，主要从事心脏外科疾病研究。

刘胜中(1981-)，男，硕士，副主任医师，主要从事心脏外科疾病研究。

R654.2

A

1005-9202(2017)20-5175-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.101

〔2016-05-18修回〕

(编辑 苑云杰/王一涵)