左西孟旦与多巴酚丁胺对老年急性失代偿性心力衰竭患者心功能和血流动力学的影响

陈金龙 黄淑琼 宁耀贵 余剑华 汪 芸

(厦门大学附属第一医院重症医学科，福建 厦门 361000)

1 福建省立医院干部特诊科

左西孟旦与多巴酚丁胺对老年急性失代偿性心力衰竭患者心功能和血流动力学的影响

陈金龙 黄淑琼 宁耀贵 余剑华 汪 芸1

(厦门大学附属第一医院重症医学科，福建 厦门 361000)

目的探讨左西孟旦与多巴酚丁胺对老年急性失代偿性心力衰竭(ADHF)患者心功能和血流动力学的影响。方法81例ADHF患者采用随机数字表法分为左西孟旦组40例和多巴酚丁胺组41例；观察并比较两组治疗前1 d及治疗后1 d的血流动力学相关指标；观察并比较两组治疗3 d后6 min步行距离、24 h尿量、呼吸频率、心率的变化情况；观察治疗7 d后左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)变化情况及两组不良反应的发生情况。结果治疗后1 d，两组血流动力学指标均较治疗前明显下降(P<0.05)，且左西孟旦组周围血管阻力(SVR)、肺动脉平均压(PAMP)、肺毛细血管楔压(PCWP)均明显低于多巴酚丁胺组(P<0.05)。治疗3 d后，两组6 min步行距离和24 h尿量都增加，而呼吸频率、心率都降低(P<0.05)；用药7 d后，两组LVEF增高(P<0.05)，而LVEDD无明显改变(P>0.05)；左西孟旦组6 min步行距离、24 h尿量、呼吸频率、心率及LVEF较多巴酚丁胺组改善更明显(P<0.05)；左西孟旦组不良反应发生率略低于多巴酚丁胺组，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论与多巴酚丁胺相比，左西孟旦治疗老年ADHF患者的临床效果更好，对患者心功能和血流动力学的改善效果更为明显，且安全性更高。

左西孟旦；多巴胺丁酚；急性失代偿性心力衰竭

心力衰竭是心脏疾病发展的终末阶段，近来有研究发现〔1〕，传统的正性肌力作用药物虽然能够暂时缓解患者的症状，但可导致细胞内环磷酸腺苷及钙离子浓度增高，甚至增高患者的病死率。左西孟旦是一种可增加钙蛋白对离子敏感性的新型药物，可以不增加钙离子浓度就可改善心脏功能〔2〕。多巴酚丁胺可以兴奋β1肾上腺受体，产生正性肌力作用，使心脏的排血量增加，同时减轻心脏后负荷，从而达到治疗心力衰竭的作用〔3〕。本研究针对左西孟旦与多巴酚丁胺治疗老年急性失代偿性心力衰竭(ADHF)患者的疗效进行比较。

1 对象与方法

1.1研究对象 厦门大学附属第一医院于2014年8月至2016年4月收治的81例老年ADHF患者。纳入标准：①符合纽约心脏病协会(NYHA)关于ADHF的诊断标准及心功能NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级〔4〕；②所有患者确诊为ADHF，临床表现为心力衰竭、射血分数降低并伴有液体超负荷迹象；③年龄≥60岁；④患者及家属均知情同意，且通过医院伦理委员会批准。排除标准：①其他心脏相关的器质性病变、严重心律失常患者；②其他可能影响诊断标准的疾病，如肝肾功能不全、甲状腺疾病等；③3个月内参与了其他临床试验者。其中男39例，女42例；年龄60～78〔平均(68.77±5.74)〕岁；采用随机数字表法分为左西孟旦组(40例)与多巴酚丁胺组(41例)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2方法

表1 两组患者一般情况比较

1.2.1用药方法 (1)对患者进行详细的实验室检查、病情回顾和体格检查，包括心电图、X线检查、心脏彩超、血常规和血生化检查等。(2)受试者均接受心力衰竭的基础治疗，包括卧床休息、摄入钠盐、β受体阻断剂、利尿剂及血管扩张剂治疗。在常规治疗基础上，左西孟旦组给予左西孟旦(齐鲁制药有限公司，国药准字H20100043，规格：5 ml∶12.5 mg)，静脉注射，初始注射10 min，在患者耐受的前提下，之后可调整速度为0.2 μg·kg-1·min-1。多巴酚丁胺组静脉注射多巴酚丁胺(上海第一生化药业有限公司生产，国药准字H31021904，规格：2 ml∶20 mg)，首先注射速度控制在2.0 μg·kg-1·min-1，可根据患者反应适当调整至4.0 μg·kg-1·min-1，两组疗程均为7 d。

1.2.2观察指标 治疗前1 d及治疗后1 d对患者进行有创血流动力学检测，包括周围血管阻力(SVR)、肺动脉平均压(PAMP)、肺毛细血管楔压(PCWP)和右房压(RAP)。分别在治疗前、治疗3 d后，观察受试者的6 min步行距离、24 h尿量、呼吸频率、心率的变化情况；超声心动仪测量治疗前和治疗7 d后的左室射血分数(LVEF)和左室舒张末期内径(LVEDD)。用药过程中注意观察呼吸困难症状、肺部啰音、消化道症状、颈静脉怒张等体征变化。观察两组治疗过程中的不良反应发生情况。

1.2.3疗效判断标准〔5〕显效：症状体征改善或NYHA诊断标准改善Ⅱ级以上(包括Ⅱ级)；有效：症状缓解或减轻，NYHA诊断标准改善Ⅰ级；无效:症状体征没有得到改善。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3统计学方法 应用SPSS19.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组血流动力学指标比较 两组血流动力学指标在治疗前1 d无明显差异(P>0.05)。治疗后1 d，两组各指标均较治疗前明显降低(P<0.05)，且左西孟旦组SVR、PAMP、PCWP均明显低于多巴酚丁胺组(P<0.05)。见表2。

2.2两组治疗前后各指标比较 两组治疗前各指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗3 d后两组6 min步行距离、24 h 尿量均增加，心率及呼吸频率均降低(均P<0.05)，且左西孟旦组各指标的改善情况优于多巴酚丁胺组(均P<0.05)。见表3。

表2 两组血流动力学指标比较

与治疗前1 d比较：1)P<0.05；与多巴酚丁胺组比较：2)P<0.05

表3 两组治疗前后各指标比较

与治疗前比较：1)P<0.05；下表同

2.3两组治疗前后LVEF和LVEDD比较 两组治疗前LVEF和LVEDD比较无明显差异(P>0.05)。两组治疗7 d后LVEF值均高于治疗前(P<0.05)，而LVEDD值变化均无统计学意义(P>0.05)；左西孟旦组LVEF值高于多巴酚丁胺组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后LVEF和LVEDD比较

2.4两组用药后不良反应比较 用药后，左西孟旦组出现3例头痛、1例心悸，不良反应发生率为10.00%(4/40)；多巴酚丁胺组出现2例低血钾，2例消化道症状，不良反应发生率为9.80%(4/41)，两组不良反应发生率比较无统计学意义(χ2=0.001，P=0.971)。

3 讨 论

目前，ADHF的发病率和致死率逐年增加〔6〕。多种心脏病都可以引起ADHF，给患者造成了严重的经济负担。正性肌力药物，包括了磷酸二酯酶抑制剂、洋地黄类、拟肾上腺素类等，常被用于临床上治疗心力衰竭。正性肌力药物如多巴酚丁胺等，发挥作用的机制都是通过增加细胞内Ca2+浓度，对于治疗ADHF起到一定的疗效，但是Ca2+浓度增大也导致了细胞出现不可逆的损伤，也出现了不良反应、治疗效果欠佳等问题〔7〕。

左西孟旦通过增强肌丝对钙的敏感性、不增加心肌耗氧量就可以增加心肌的收缩力，其作用机制主要是：(1)在不增加细胞内Ca2+浓度的前提下，提高肌钙蛋白C对Ca2+的敏感性，以增强心肌收缩能力；(2)可以促使细胞内钾离子通道开放，血管舒张、阻力下降，从而改善ADHF症状；(3)左西孟旦的代谢产物能够继续发挥作用，不引起细胞内Ca2+浓度的升高，对心肌的舒张功能也没有影响〔8〕。有研究表明，左西孟旦可以降低ADHF患者白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α水平，并且减少凋亡信号因子Fas/Fas配体，从而发挥其抗感染和抗心肌细胞凋亡的作用〔9〕。多巴酚丁胺是一种传统正性肌力药物，可直接作用于心脏，主要是β1肾上腺受体，通过促进心肌收缩，使心脏的排血量增加，同时降低心室充盈压，从而达到改善心功能的作用〔10〕。本研究结果提示左西孟旦对血流动力学的改善效果优于多巴酚丁胺且两种药物均对ADHF有疗效，但左西孟旦治疗ADHF的效果要优于多巴酚丁胺的治疗效果，这可能与左西孟旦具有降低心脏负荷、扩张血管和增强心肌收缩力的机制有关，左西孟旦作为一种新型Ca2+增敏剂，增强肌丝对钙的敏感性、不增加心肌耗氧量就可以增加心肌的收缩力，其代谢产物也可以继续发挥作用。

1孟立平,郭航远,蒋承建,等.慢性心力衰竭药物治疗研究进展〔J〕.中国全科医学,2015;18(23):2870-2.

2Mushtaq S,Andreini D,Farina S,etal.Levosimendan improves exercise performance in patients with advanced chronic heart failure〔J〕.ESC Heart Failure,2015;2(3):133-41.

3常 城,谢文晖,雷 贝,等.多巴酚丁胺负荷心肌灌注三维重塑对中年冠心病患者的诊断价值〔J〕.中华核医学与分子影像杂志,2016;36(1):54-8.

4刘伟华,罗 勤,柳志红,等.慢性左心衰竭患者与慢性右心衰竭患者运动耐量的差异〔J〕.中国循环杂志,2014;29(z1):145.

5贾 志,郭 牧,张丽媛,等.左西孟旦与米力农治疗心力衰竭的疗效比较〔J〕.中华急诊医学杂志,2014;23(7):740-5.

6杨 敬,华 琦,李 静,等.急性心力衰竭住院患者的药物治疗分析——多中心现况调查〔J〕.首都医科大学学报,2015;36(3):410-3.

7Kong LG,Wang CL,Zhao D,etal.Nesiritide therapy is associated with better clinical outcomes than dobutamine therapy in heart failure〔J〕.Am J Ther,2017;24(2):e181.

8Rybka MM,Lobacheva GV.Levosimendan-the first 10 years in clinical practic〔J〕.Anesteziol Reanimatol,2015;60(5):80-4.

9马 兰,金振一,金壹伍,等.左西孟旦对急性失代偿性心力衰竭患者心率变异性的影响〔J〕.中国循环杂志,2014;29(3):198-200.

10Schier MF,Raisis AL,Secombe CJ,etal.Effects of dobutamine hydrochloride on cardiovascular function in horses anesthetized with isoflurane with or without acepromazine maleate premedication〔J〕.Am J Vet Res,2016;77(12):1318-24.

福建省自然科学基金项目(No.2014J01287)

余剑华(1975-)，男，硕士，副主任医师，主要从事重症医学研究。

陈金龙(1976-)，男，硕士，副主任医师，主要从事重症医学研究。

R54

A

1005-9202(2017)20-5023-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.030

〔2017-02-11修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)