不同淋巴结清扫方式治疗胸中上段食管癌的疗效及对预后的影响

邓 亮 王雪海

不同淋巴结清扫方式治疗胸中上段食管癌的疗效及对预后的影响

邓 亮 王雪海

目的探讨不同淋巴结清扫方式治疗胸中上段食管癌的临床效果及对患者预后的影响。方法将134例胸中上段食管癌患者按淋巴结清扫方式不同分为观察组(56例)和对照组(78例)，观察组行三野淋巴结清扫术，对照组行二野淋巴结清扫术。比较两组患者术后淋巴结病理检查结果、术后并发症情况及术后随访情况，检测两组患者术前及术后4个月乳酸脱氢酶(LDH)、一氧化氮(NO)、一氧化氮合成酶(NOS)、癌胚抗原(CEA)水平。结果观察组平均清扫淋巴结数(44.3±6.9)枚/例，淋巴结转移度为10.9%，对照组平均清扫淋巴结数(38.3±5.4)枚/例，淋巴结转移度为12.0%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组淋巴结转移率为60.7%，显著高于对照组的42.3%(P<0.05)；且观察组有较高的颈部淋巴结转移率(21.4%)和上纵隔淋巴结转移率(33.9%)，但与对照组上纵隔淋巴结转移率(30.8%)比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后喉返神经损伤、吻合口瘘、呼吸系统并发症、心血管并发症及围术期死亡率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后4个月，观察组LDH、NOS、CEA水平较对照组均显著降低(P<0.05)，NO水平较对照组显著升高(P<0.05)；观察组术后1年生存率为96.3%，显著高于对照组的85.5%(P<0.05)；观察组术后1年颈部淋巴结复发率为1.9%，显著低于对照组的11.8%(P<0.05)。结论三野淋巴结清扫术较二野淋巴结清扫术能更彻底清除颈部及上纵隔淋巴结，有利于提高胸中上段食管癌手术根治性和术后分期，减少术后局部复发，改善患者预后。

胸中上段食管癌；三野淋巴结清扫术；二野淋巴结清扫术；预后

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1478～1481)

近年来，随着生活环境及饮食习惯等因素的改变，食管癌已经成为胸外科临床常见、多发的恶性肿瘤之一[1]。目前的治疗方式仍以手术根治性切除为主，然而我国食管癌外科治疗总疗效在近30余年基本处于平台期，其5年生存率为15%～39%[2]。多种因素影响食管癌的发生发展，其中淋巴结复发转移是影响食管癌患者预后的重要因素[3]。因此，对食管癌患者进行规范淋巴结清扫可一定程度上降低复发风险，但目前对于食管癌淋巴结清扫范围仍然存在较大争议[4]。因此，本研究选择我院2012年1月至2014年4月收治的134例胸中上段食管癌患者作为研究对象，探讨三野淋巴结清扫术与二野淋巴结清扫术治疗胸中上段食管癌的临床效果及对患者预后的影响，以期为胸段食管癌的手术治疗提供建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2012年1月至2014年4月收治的胸中上段食管癌患者134例，均经胃镜及病理组织活检确诊，cTNM为Ⅰ～Ⅲ期。将患者按淋巴结清扫方式不同分为观察组(行三野淋巴结清扫术)56例和对照组(行二野淋巴结清扫术)78例，其中，观察组男性50例，女性6例；年龄36～70岁，平均(55.4±9.6)岁；肿瘤部位：胸上段29例，胸中段37例；TNM分期：T18例，T223例，T325例；分化程度：高分化10例，中分化25例，低分化21例。对照组，男性69例，女性9例；年龄38～70岁，平均(56.3±7.3)岁；病变部位：胸上段36例，胸中段42例；TNM分期：T111例，T230例，T337例；分化程度：高分化9例，中分化37例，低分化32例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①病理活检确诊；②排除远处转移；③术前未接受过化疗、放疗等辅助治疗；④凝血功能正常，均能耐受手术；⑤患者及家属知情同意。排除标准：①病理诊断结果为非鳞状细胞癌者；②术前检查颈部有可疑转移淋巴结者；③影像学检查显示气管、支气管、主动脉及心包等邻近器官受侵者；④声嘶或存在其它脏器原发性或转移性恶性肿瘤及精神疾病者；⑤术前或术后接受化疗、放疗等辅助治疗者；⑥存在胸外科手术及麻醉禁忌证者。

1.3 手术方法

两组手术均由同一团队的胸外科医师在全身麻醉双腔气管内插管下完成。三野淋巴结清扫手术方法：患者取健侧卧位，经右胸后外侧切口经第5肋间进胸，切除肿瘤及胸段食管，清扫全纵隔淋巴结。上腹正中切口进腹，游离胃并制成管状，清扫腹腔淋巴结。据肿瘤位置上提管状胃于右胸顶或左颈部行食管、管状胃端侧吻合。淋巴结清扫参照美国抗癌联合会(AJCC)食管淋巴结分布图。三野淋巴结清扫范围：胸腔淋巴结包括上纵隔的左右喉返神经旁、气管旁、上段食管旁、主动脉窗、前纵隔淋巴结；中纵隔的中段食管旁、隆突下、左右主支气管旁淋巴结；下纵隔的下段食管旁、右下肺韧带及膈肌旁淋巴结；腹腔淋巴结包括左右贲门旁、胃左动脉、脾动脉、肝总动脉及腹腔动脉旁淋巴结；颈部淋巴结包括左、右颈段喉返神经旁及锁骨上淋巴结。观察组另取下颈部衣领状切口清扫双侧下颈部淋巴结。对照组淋巴结清扫范围同三野淋巴结清扫范围，行胸腔及腹腔淋巴结清扫。

1.4 观察指标

①术后淋巴结病理检查结果：比较两组患者术后淋巴结切除及转移情况；②术后并发症：比较两组患者术后手术相关并发症、呼吸系统并发症、心血管并发症及围术期死亡率发生情况；③血清学指标：手术前及术后4个月，采用全自动生化仪检测两组患者乳酸脱氢酶(LDH)水平，采用化学法测定两组患者一氧化氮(NO)、一氧化氮合成酶(NOS)水平，采用放射免疫分析法测定两组患者癌胚抗原(CEA)水平[5]；④术后随访：釆用每4～6个月至少门诊复查1次的方法进行术后随访，观察两组患者肿瘤复发转移率和生存率。术后生存时间，以手术日至患者死亡或末次随访所经历的时间计算。随访时间截至2016年4月30日。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术后淋巴结病理检查结果比较

观察组共清扫淋巴结2480枚，平均清扫(44.3±6.9)枚/例，术后病理证实淋巴结转移270枚，转移度为10.9%(270/2480)。对照组共清扫淋巴结2987枚，平均清扫(38.3±5.4)枚/例，术后病理证实淋巴结转移358枚，转移度为12.0%(358/2987)。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组淋巴结转移34例，转移率为60.7%(34/56)，对照组淋巴结转移33例，转移率为42.3%(33/78)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；且观察组有较高的颈部淋巴结转移率[21.4%(12/56)]和上纵隔淋巴结转移率[33.9%(19/56)]，但与对照组上纵隔淋巴结转移率[30.8%(24/78)]比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者术后并发症情况比较

两组患者术后喉返神经损伤、吻合口瘘、呼吸系统并发症、心血管并发症及围术期死亡率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3 两组患者手术前后LDH、NO、NOS、CEA水平比较

术后4个月，两组患者LDH、NOS、CEA水平较术前均降低(P<0.05)，NO水平较术前升高(P<0.05)，且观察组改善更明显(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者术后近期并发症情况比较(例，%)

表2 两组患者手术前后LDH、NO、NOS、CEA水平比较

注：与术前比较，*为P<0.05；与对照组比较，#为P<0.05。

2.4 两组患者术后随访情况比较

两组患者术后随访时间均≥1年，观察组失访2例，对照组失访2例。观察组术后1年生存率为96.3%(52/54)，对照组为85.5%(65/76) ， 两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后1年颈部淋巴结复发率为1.9%(1/54)，对照组为11.8%(9/76)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后1年上纵隔淋巴结复发率5.6%(3/54)，对照组为6.6%(5/76)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，发病率达6.45%，死亡率达7.81%[6]。经过70余年的发展，我国在食管癌的诊断和治疗方面均取得了很大的进步，但远期疗效仍欠佳，除了与肿瘤的生物学性状密切相关外，其重要原因就是颈部、上纵隔淋巴结转移与复发[7]。区域淋巴结转移是食管癌最常见的扩散方式，食管淋巴管网主要位于黏膜下层的疏松结缔组织中，向外穿越食管壁引流至食管旁淋巴结，并借纵向交通支分别向上引流至上纵隔及颈淋巴结，向下引流至腹腔淋巴结。因此，侵及黏膜下层的食管癌就有可能发生淋巴结转移[8]。通常情况下，食管癌细胞首先转移至距肿瘤最近的食管旁淋巴结，并逐次向上下扩散。但由于癌细胞团对淋巴管的阻塞以及不同区域淋巴结管网之间的交通，“跳跃”式的淋巴结转移在食管癌患者中并不少见[9]。手术中，术者凭肉眼无法确定区域淋巴结转移与否，因此彻底清扫食管引流区域淋巴结有助于减少肿瘤细胞残留及降低食管癌术后局部复发率，对于提高肿瘤分期的准确性及指导术后的多学科综合治疗方案也有极其重要的意义，这也是部分学者主张颈、胸、腹三野淋巴结清扫的理论基础[10]。

三野淋巴结清扫术与二野淋巴结清扫术的主要区别在于颈部淋巴结的清扫与否[11]。研究表明，与二野淋巴结清扫术相比，三野淋巴结清扫术能够更彻底地清除颈部及上纵隔淋巴结，从而有效控制术后局部复发率，显著提高患者术后生存率。本研究结果显示，观察组术后1年生存率为96.3%，明显高于对照组的85.5%(P<0.05)，观察组术后1年颈部淋巴结复发率为1.9%，明显低于对照组的11.8%(P<0.05)。但由于三野淋巴结清扫手术范围大，并发症发生率和病死率高，国内对该术式尚存在争议，限制了该术式在国内的普及。三野淋巴清扫术最常见的并发症是喉返神经损伤、吻合口瘘及呼吸系统并发症。目前，随着手术技巧及围手术期护理水平的提高，三野淋巴结清扫术术后并发症已明显下降。本研究结果显示，两组患者术后各并发症及围术期死亡率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但喉返神经损伤发生率均较高。可见喉返神经损伤主要发生在上纵隔左右喉返神经链淋巴结清扫时，在二野淋巴结清扫的基础上增加颈部淋巴结清扫并不显著增加手术并发症。

LDH作为糖代谢的重要酶类，主要分布在人体的心脏、肝脏及肾脏中，是人体细胞代谢过程中的敏感指标[5]。NO具有多种生物学活性，在NOS作用下由L-精氨酶转化而来，具有松弛血管平滑肌、抑制血小板聚集等作用。NOS是生成NO的关键酶，NOS能激活和诱生酶介损伤血管内皮细胞并产生大量的NO共同产生病理反应[5]。CEA来源于人内胚层上皮组织，广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌组织中，是一种广谱的消化道肿瘤标志物。研究[12]表明，消化系统肿瘤患者血清中CEA异常增高，CEA在肿瘤细胞的生长和转移过程中具有重要作用。本研究结果显示，观察组LDH、NOS、CEA水平显著低于对照组(P<0.05)，NO水平显著高于对照组(P<0.05)，提示三野淋巴结清扫术对肿瘤细胞的清除效果更好，可有效降低患者术后肿瘤恶性程度及复发可能性，改善患者术后缺血缺氧状态。

综上所述，三野淋巴结清扫术较二野淋巴结清扫术能更彻底清除颈部及上纵隔淋巴结，有助于提高胸中上段食管癌手术根治性和术后病理分期，减少术后局部复发，改善患者预后，值得临床推广应用。

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(编辑：吴小红)

TheEffectandPrognosisofPatientswithDifferentLymphNodeDissectionintheTreatmentofUpperThoracicEsophagealCarcinoma

DENGLiang,WANGXuehai.

AnzhouDistrictPeople'sHospital,Mianyang622651

ObjectiveTo investigate the effect of different methods of lymph node dissection on prognosis of patients with thoracic esophageal carcinoma.Methods134 cases of patients with thoracic esophageal carcinoma with lymph node dissection were divided into the observation group(56 cases) and the control group(78 cases).The observation group underwent 3-field lymph node dissection,the control group underwent 2-field lymph node dissection.The postoperative lymph node pathological examination results,postoperative complications and postoperative follow-up were compared between the 2 groups.The levels of CEA,NO,NOS and LDH were detected before and after operation in the 2 groups.ResultsThe average number of lymph nodes in the observation group(44.3±6.9),the degree of lymph node metastasis was 10.9%;The average number of lymph nodes in the control group(38.3±5.4),the degree of lymph node metastasis was 12%.There was no significant difference between the 2 groups(P>0.05);The lymph node metastasis rate(60.7%) in the observation group was significantly higher than that of the control group(42.3%)(P<0.05);The observation group cervical lymph node metastatic rate was 21.4 %;There was no significant difference between the upper mediastinal lymph node metastasis rate(33.9%) in the observation group and the control group(30.8%)(P>0.05);There was no significant difference in postoperative recurrent laryngeal nerve injury,anastomotic leakage,respiratory system complications,cardiovascular complications and perioperative mortality in the 2 groups(P>0.05);After 4 months,the levels of LDH,NOS and CEA in the observation group were significantly lower than those of the control group(P<0.05),and the level of NO was significantly higher than that of the control group(P<0.05);The postoperative 1-year survival rate(96.3%) in the observation group was significantly higher than that of the control group(85.5%)(P<0.05);The recurrence rate of cervical lymph nodes(1.9%) in the observation group was lower than that of the control group(11.8%)(P<0.05).Conclusion3-field lymph node can thoroughly remove neck and upper mediastinum lymph nodes than 2-field lymph node dissection,improve the resection of upper thoracic esophageal carcinoma operation and operation stage,reduce postoperative local recurrence and improve the prognosis of the patients.

Thoracic esophageal carcinoma;3-field lymph node dissection;2-field lymph node dissection;Prognosis

622651 四川省绵阳市安州区人民医院(邓 亮)；610072 四川省人民医院(王雪海)

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.09.025

R735.1

A

1001-5930(2017)09-1478-04

2016-09-08

2017-05-02)